Герпес

Герпес (herpes; греч. herpēs ползучая, распространяющаяся кожная болезнь, от herpō ползти) — группа вирусных заболеваний, характеризующихся высыпаниями на коже и слизистых оболочках в виде сгруппированных пузырьков на отечном гиперемированном фоне.

    Наиболее распространенными формами являются простой Г. и опоясывающий.

    Простой герпес (herpes simplex; синоним простой пузырьковый лишай) вызывается дерматонейротропным вирусом. Выделяют два основных штамма этого вируса: один — возбудитель простого Г. внегенитальной локализации, другой — генитальной локализации.

    Вирус простого Г. передается преимущественно контактным путем (при поцелуях, половым путем), через предметы обихода; возможна также воздушно-капельная передача инфекции. Чаще заболевание возникает в холодное время года.

Проникая через кожу или слизистые оболочки, вирус простого Г. попадает в кровь, внутренние органы, регионарные лимфатические узлы и чувствительные ганглии, в которых может находиться в латентном состоянии. В организме вырабатываются противовирусные антитела, титр которых нарастает в течение первых 2 нед. и сохраняется на протяжении всей жизни, способствуя предупреждению или смягчению течения заболевания. Возможен пассивный перенос противовирусных антител от матери ребенку. В большинстве случаев первые клинические признаки простого Г. или его рецидивы возникают при снижении реактивности организма, ослаблении клеточного и гуморального иммунитета. Поэтому чаще проявлению простого Г. способствуют различные провоцирующие факторы: переохлаждение, травма, сопутствующие заболевания (грипп, пневмония, болезни крови и др.). Состояние макроорганизма во многом определяет особенности клинического течения простого Г. — развитие локальных и генерализованных часто рецидивирующих форм заболевания или вирусоносительство.

    Патогистологическая картина при простом Г.: развитие балонирующей дистрофии клеток шиповатого слоя эпидермиса, возникновение внутри-эпидермальных пузырьков и отека сосочкового слоя дермы. В пораженных клетках обнаруживают вирусные частицы; методом иммунофлюоресценции выявляют вирусный антиген.

    Клиническая картина простого Г. характеризуется возникновением на коже и слизистых оболочках сгруппированных мелких (диаметром 0,1—0,3 см) напряженных пузырьков на отечном гиперемированном основании. Высыпаниям обычно предшествует продромальный период (1—2 сут.); отмечаются чувство жжения, в отдельных случаях общие явления (недомогание, слабость и др.). Содержимое пузырьков чаще серозное, при присоединении вторичной инфекции оно становится гнойным. Через 3—5 дней отечность и гиперемия уменьшаются, содержимое пузырьков ссыхается с образованием серозно-гнойных рыхлых корок. Очага поражения разрешаются на 7—9-й день бесследно.

    Простой Г. обычно локализуется на коже лица вокруг рта (рис. 1), особенно на красной кайме губ, в области носа, на ушных раковинах, веках, а также на половых органах (у мужчин — чаще на внутренней поверхности крайней плоти и головке полового члена, у женщин — в области промежности, больших и малых половых губ). При этом может присоединиться вторичная инфекция, сопровождающаяся регионарным лимфаденитом. Нередко повышается температура тела, возможны недомогание, неприятные субъективные ощущения (резь, болезненность, жжение). Процесс может распространиться на слизистую оболочку влагалища, шейки матки, уретры. В ряде случаев могут поражаться слизистые оболочки полости рта, гортани, миндалин, а также конъюнктива.

    Различают первичный и рецидивирующий простой Г. Первичный простой Г. возникает после первого контакта с вирусом преимущественно у детей (реже у взрослых в случае отсутствия у них специфических антител). Он характеризуется выраженностью клинических проявлений, особенно у новорожденных, т.к. вследствие гематогенной диссеминации вируса у лих поражаются ц.н.с., внутренние органы, кожа и слизистые оболочки. Одной из форм первичного простого Г. является острый герпетический стоматит, чаще возникающий у детей раннего возраста. Рецидивирующий простой Г. встречается наиболее часто. Он возникает обычно несколько раз в год.

    Выделяют также атипичные формы простого Г.: отечную, элефантиазоподобную, зостериформную, диссеминированную, мигрирующую, геморрагическую, эрозивно-язвенную и др.

    В случае присоединения вируса простого Г. к экземе или нейродермиту у детей возникает тяжелая форма заболевания — герпетиформная экзема (синоним вариолиформный пустулез Капоши — Юлиусберга). Заболевание развивается чаще в холодное время года после контакта ребенка, больного экземой, с больным простым Г., гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями. После инкубационного периода (2—4 дня) и продромальных явлений на лбу, щеках, шее, тыле кистей, предплечий (реже на туловище) появляются множественные пузырьковые элементы с серозным, серозно-геморрагическим или гнойным содержимым, напоминающие высыпания при ветряной оспе. При этом отмечается высокая температура тела (39—40°), тяжелое общее состояние ребенка. Могут развиваться менингеальные симптомы, афтозный стоматит, острое респираторное заболевание, конъюнктивит, в ряде случаев присоединяется вторичная инфекция (например, пневмония, отит), что может привести к летальному исходу.

    Диагноз простого Г. в большинстве случаев основывается на клинической картине и анамнестических данных. При локализации высыпаний на половых органах проводят дифференциальный диагноз с первичным сифилисом, при котором отсутствует фестончатый край очага поражения, отмечаются плотный инфильтрат в основании, в отделяемом очага поражения обнаруживаются бледные трепонемы. От опоясывающего Г. зостериформный простой Г. отличается отсутствием боли по ходу нерва. Герпетиформную экзему следует дифференцировать со стрептококковым и стафилококковым импетиго и ветряной оспой.

    В сомнительных случаях прибегают к лабораторной диагностике: обнаружение вирусного антигена в крови, выращивание вируса на хорион-аллантоисной оболочке куриного эмбриона, а также серологическая идентификация титра вирусных антител и изучение морфологических изменений в клетках тканей, пораженных вирусом простого герпеса.

    Опоясывающий герпес (синоним опоясывающий лишай) вызывается вирусом Varicella Zoster, который является одновременно и возбудителем ветряной оспы. Предполагается, что возникновение опоясывающего Г. обусловлено реактивацией латентного вируса, находящегося в организме после перенесенной в детстве ветряной оспы. Реактивации вируса способствуют различные экзогенные и эндогенные факторы, снижающие иммунологическую реактивность организма (переохлаждение,

такие тяжелые заболевания, как злокачественные новообразования, болезни крови и др.). Ряд авторов рассматривают опоясывающий Г. (особенно гангренозную форму) как паранеопластический синдром. Заболеваемость опоясывающим Г. характеризуется спорадичностью (чаще в весенне-осеннее время года). У ребенка при контакте с больным опоясывающим Г. может развиться ветряная оспа.

    Полагают, что при опоясывающем Г. дерматонейротропный вирус, проникая через кожу и слизистые оболочки, поражает спинальные и церебральные ганглии, в тяжелых случаях — передние и задние рога спинного мозга и головной мозг. Этим объясняется болевой симптом, являющийся неотъемлемой частью клинической картины заболевания.

    Патогистологическая картина кожи такая же, как при простом Г. В ганглиозных клетках, нервных волокнах, задних корешках и задних рогах спинного мозга развивается воспалительная инфильтрация, отмечаются кровоизлияния с последующей дистрофией нервных волокон; в цереброспинальной жидкости выявляется повышенное содержание белка.

    Продолжительность инкубационного периода не установлена; по мнению некоторых авторов, он длится 2—3 нед. Развитию клинических симптомов предшествуют продромальные явления: повышение температуры тела, вялость, недомогание, головные боли, нередко невралгия (чаще межреберных нервов). На этом фоне по ходу чувствительных нервов на коже появляются слегка отечные гиперемированные пятна, в пределах которых формируются сгруппированные пузырьки диаметром 0,1—0,3 см  с серозным содержимым, которое затем мутнеет. В дальнейшем образуются пустулы, после их вскрытия — эрозии и корки. При абортивной форме могут быть единичные эритематозные пятна, которые в течение 5—7 дней разрешаются. Чаще по ходу нервов возникает несколько отечных эритематозных пятен с везикуляцией, которые могут оставаться изолированными или сливаться между собой, образуя лентовидные очаги поражения, располагающиеся линейно и сопровождающиеся болевым симптомом. Боли могут быть тупыми, тянущими, стреляющими, ограниченными только очагом поражения или иррадиирующие. Характерной особенностью заболевания является сохранение болевого симптома в ряде случаев очень длительно (месяцами) после разрешения патологического процесса на коже. Могут наблюдаться также различная неврологическая симптоматика и склонность к спазмам коронарных сосудов, кишечника, желчных путей и др. в результате вовлечения в патологический процесс различных структур центральной, периферической и вегетативной нервной системы.

    Локализация очагов поражения при опоясывающем Г. разнообразна: на туловище по ходу межреберных нервов, на лице, шее, волосистой части головы, по ходу ветвей тройничного нерва, в виде одностороннего поражения, а также в области пахово-бедренных складок (рис. 2).

    Различают несколько клинических разновидностей опоясывающего Г.: буллезную, при которой несколько сгруппированных пузырьков сливаются между собой, образуя пузырь с неровными очертаниями; геморрагическую, характеризующуюся появлением пузырьков с геморрагическим содержимым, нередко оставляющих после себя поверхностные рубчики; гангренозную, развивающуюся у ослабленных и пожилых лиц или у больных сахарным диабетом, лимфолейкозом, злокачественными новообразованиями внутренних органов и др., отличающуюся тяжелым общим состоянием больных, длительно незаживающими гангренозными язвами с формированием последующих рубцов; генерализованную,

возникающую у ослабленных больных, а также у лиц с угнетенным иммунитетом на фоне длительного приема глюкокортикостероидов, цитостатиков или рентгенотерапии и характеризующуюся появлением наряду с очагами типичного опоясывающего Г. на различных участках кожи отдельных пузырьков, напоминающих элементы ветряной оспы.

    Тяжело протекает герпес с поражением глаз (см. Кератиты). При поражении вирусом опоясывающего Г. коленчатого ганглия возникает синдром Ханта, проявляющийся триадой симптомов (невритом лицевого и ушного нервов, резкими болями в области уха и герпетическими высыпаниями на коже ушной раковины). При поражении ганглиев блуждающего и языкоглоточного нервов отмечается одностороннее поражение слизистой оболочки зева, мягкого и твердого неба, языка и глотки. При этом на слизистой оболочке возникают резко болезненные пузырьки, быстро вскрывающиеся и образующие множественные мелкоточечные эрозии. При перечисленных формах опоясывающего Г., особенно при глазной, при синдроме Ханта может развиться менингоэнцефалит. Нередко спустя длительное время после перенесенного опоясывающего Г. отмечаются разнообразные вегетативные расстройства: нарушения потоотделения, слюнотечение, тошнота и др., а также гиперестезии и парестезии.

    Диагноз не представляет затруднений (одностороннее расположение герпетиформных элементов по ходу иннервации на отечном, гиперемированном основании, болезненность). Однако в продромальный период или при незначительно выраженных высыпаниях на коже, когда основным признаком является болевой симптом, опоясывающий Г. может симулировать стенокардию, холецистит и другие заболевания, что создает определенные диагностические трудности. В подобных случаях важное значение имеют вирусологические исследования. С целью выделения вируса опоясывающего Г. используют смывы из носоглотки больных, а при менингоэнцефалите — цереброспинальную жидкость. Вирус выращивают на культуре эмбриональной ткани. Для его идентификации используют также иммунофлюоресцентные исследования и реакцию связывания комплемента.

    Лечение простого и опоясывающего Г., а также герпетиформной экземы проводят амбулаторно, оно имеет много общего. Показаны противовирусные препараты: бонафтон, метисазон, интерферон, дезоксирибонуклеаза и др. Бонафтон применяют по 0,1 г 3—5 раз в день per os тремя пятидневными циклами с 1—2-дневными перерывами. Метисазон используют по 0,6 г 2 раза в сутки через 1—1¹/₂ ч после еды. Интерферон назначают в виде инъекций активностью в 4—5 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 5—7 дней. Дезоксирибонуклеаза показана по 10,0—12,5 мг каждые 4 ч внутримышечно. Эффективность перечисленных препаратов во многом зависит от сроков начала лечения: чем раньше оно начато, тем эффективнее. Наряду с противовирусными препаратами при рецидивирующих формах простого Г., герпетиформной экземе и особенно при опоясывающем Г. показаны витамины B₁, В₆, В₁₂, аскорбиновая кислота, рутин, антигистаминные препараты, при болевом симптоме — салицилаты, анальгетики.

    При гангренозных и распространенных формах опоясывающего Г., а также при поражении глаз, уха, особенно у лиц пожилого возраста, лечение проводят в стационаре (терапевтическом,

неврологическом, дерматологическом). При тяжелых формах помимо описанной терапии назначают кортикостероидные гормоны, при менинтеальных явлениях — детоксицирующие средства (гемодез с глюкозой, аскорбиновой кислотой, антигистаминными препаратами), при показаниях — сердечно-сосудистые средства. Показаны также ангиопротекторы (андекалин и др.), ганглиоблокаторы (ганглерон). При тяжелых формах опоясывающего Г., осложненных вторичной инфекцией или отягощенных сопутствующими заболеваниями, вводят антибиотики широкого спектра действия.

    Из физиотерапевтических средств используют микроволновое облучение очагов поражения, ультразвук паравертебрально, УВЧ, УФ-облучение, электрофорез с новокаином, адреналином и др.

    Местное лечение: интерферон в виде примочек каждые 4—6 ч (при поражении глаз, ушного прохода интерферон закапывают по 5—6 капель каждые 2 ч); 2% оксолиновая, 3—5% теброфеновая, 0,5% бонафтоновая мази или 3% ленимент госсипола, которые наносят 4—6 раз в сутки (в течение 7 дней). Применяют также мази или пасты с йодоформом, присыпки с окисью цинка и анестезином, анилиновые красители в виде 1—2% спиртовых или водных растворов.

    Прогноз, как правило, благоприятный, за исключением гангренозных форм опоясывающего Г. с поражением глаз и генерализованных форм с явлениями менингоэнцефалита.

    При рецидивирующем простом Г. с локализацией на половых органах у женщин в ряде случаев развивается рак шейки матки, в связи с чем эти больные нуждаются в регулярном профилактическом осмотре гинеколога, дерматовенеролога. У грудных детей при тяжелых генерализованных формах герпетиформной экземы прогноз неблагоприятный.

    Профилактика рецидивов простого Г. заключается во внутрикожном введении герпетической вакцины, лечении сопутствующих заболеваний, тщательном гигиеническом уходе за кожей, предупреждении переохлаждения, повышении защитных сил организма (закаливание, гимнастика и др.). Мерой профилактики опоясывающего Г. является предотвращение контакта лиц ранее не болевших с больными ветряной оспой. При каждом случае заболевания опоясывающим Г. лиц пожилого возраста обязательно обследуют для исключения у них злокачественных новообразований внутренних органов. Профилактика герпетиформной экземы — предупреждение контакта детей, страдающих экземой или нейродермитом, с больными простым Г.; закапывание в нос интерферона по 1—2 капли 3—4 раза в день детям, находившимся в контакте с больными простым герпесом.

    Библиогр.: Барийский И.Ф. и др. Герпес, М., 1986; Каламкарян А.А. и Кочетков В.Д. Клиника и терапия неврологических поражений при опоясывающем лишае, Вестн., дерм. и вен., № 3, с. 68, 1973; Потекаев Н.С. и Самгин М.А. Особенности клиники и течении простого рецидивирующего герпеса, Сов. мед., № 6, с. 79, 1983.

Иллюстрации по статье:
Рис. 1. Сгруппированные п	Рис. 2. Линейно расположе