Кардиомиопатии

Кардиомиопатии (греч. kardia сердце + mys, myos мышца + pathos страдание, болезнь) — группа болезней сердца, общим для которых является избирательное первичное поражение миокарда неизвестной этиологии, патогенетически не связанное с воспалением, опухолью, коронарной недостаточностью, артериальной гипертензией; проявляется кардиомегалией, сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца.

    Поражение миокарда при К. характеризуется в основном такими патологическими процессами, как дистрофия и склероз, которые из-за неясности происхождения являются как бы первичными (идиопатическими). Согласно определению К. противопоставляются миокардитам, опухолям сердца и всем вторичным поражениям миокарда (в частности, при ишемической болезни сердца, васкулитах, гипертонической болезни и симптоматических формах артериальной гипертензии, пороках сердца, легочном сердце, системных заболеваниях, включая диффузные болезни соединительной ткани), а также миокардиодистрофиям известной этиологии. Установление этиологии и уточнение патогенеза какого-либо заболевания, относящегося к кардиомиопатиям, способствовали бы выделению его из этой группы в ряд известных болезней или их исходов либо в самостоятельную нозологическую форму.

    В медицинской литературе, особенно зарубежной, иногда вместо термина «миокардиодистрофия» употребляют термин «кардиомиопатия», используя его для обозначения вторичных неизолированных поражений миокарда известной этиологии (например, алкогольная кардиомиопатия), что не рекомендуется.

    Классификация. Кардиомиопатии включают несколько форм поражений сердца. Существует два подхода к классификации К. Первый из них предполагает характеристику анатомических изменений сердца, лежащих в основе кардиомегалии, — расширение полостей (дилатация) сердца или утолщение его стенок, в т.ч. за счет гипертрофии; второй — характеристику нарушений внутрисердечной гемодинамики в виде либо затруднения оттоку крови по выносящему тракту желудочка (обструкция), либо резкого ограничения растяжимости сердца в диастолу (рестрикция). Наиболее распространено подразделение К. на следующие основные формы (рис. 1):

    I. Дилатационная кардиомиопатия (застойная, или конгестивная, К.); характеризуется резким увеличением объема полостей сердца за счет дилатации при относительно тонких стенках (отношение толщины стенки желудочка к объему его полости значительно ниже нормы).

    II. Гипертрофическая кардиомиопатия: 1) диффузная, или симметричная, гипертрофическая К. — гипертрофия межжелудочковой перегородки и стенок левого (очень редко правого) желудочка, обозначаемая как идиопатическая гипертрофия миокарда, или как необструктивная гипертрофическая К.; характеризуется значительным увеличением толщины стенок желудочка и ее отношения к объему его полости; 2) асимметричная гипертрофия миокарда; проявления болезни зависят от локализации процесса; а) гипертрофия преимущественно верхней (базальной) части межжелудочковой перегородки (изолированная или в сочетании с гипертрофией передней боковой стенки левого желудочка), приводит к обструкции выносящего тракта желудочка; эта форма носит название обструктивной гипертрофической К., или идиопатического гипертрофического субаортального стеноза; б) гипертрофия преимущественно апикальной части левого желудочка; обозначается как верхушечная гипертрофическая К. (феномен обструкции при этой форме К. отсутствует).

    III. Рестриктивная кардиомиопатия — форма, которой, по существу, объединяют эндомиокардиальный фиброз и эозинофильный фибропластический эндокардит Леффлера; характеризуется значительным уменьшением диастолического объема желудочков из-за ригидности их стенок с резким ограничением растяжимости в диастолу, что проявляется нарушениями сердечной деятельности, напоминающими таковые при амилоидозе сердца, констриктивном перикардите.

    Кроме приведенной основной классификации ряд авторов использует более подробное подразделение гипертрофической К. по локализации гипертрофии, классифицирует К. по особенностям и тяжести клинических проявлений и течения. Некоторые успехи в изучении этиологии и патогенеза дилатационной К. обнадеживают перспективой выделения этой формы из группы К. в ближайшем будущем; дискутируется обоснованность выделения рестриктивной формы (в СССР эта форма К. практически не встречается).

    Этиология и патогенез. Дилатационная кардиомиопатия до 60-х годов 20 в. рассматривалась в рамках идиопатического миокардита Абрамова — Фидлера. Многими исследователями показана связь заболевания с вирусными инфекциями, вызванными, например, вирусами Коксаки группы В, гриппа, простого герпеса, ЕСНО-вирусами. В пользу этиологической роли вирусов Коксаки свидетельствует более высокая, чем в контрольной группе, частота обнаружения у больных дилатационной К. в повышенных титрах антител к этим вирусам, особенно к вирусам типа В, (по данным Ю.И. Новикова с соавторами, у 81,1% больных), что соответствует частоте выявления таких антител у больных, перенесших серологически верифицированный миокардит Коксаки. Предположение о вирусной природе этой формы К. косвенно подтверждается некоторыми данными о ее патогенезе, свидетельствующими об изменениях реакций противовирусного иммунитета. Так, у ряда больных с дилатационной К. были выявлены парадоксальные иммунные реакции на банальную вирусную инфекцию, повышенные титры компонентов комплемента, активируемых обычно инфекционными агентами. Известна роль определенных гаплотипов антигенов гистосовместимости системы HLA в развитии ряда патоиммунных болезней, поэтому данные о преобладании среди больных с этой формой К. гаплотипа HLA-A3/HLA-A9 (нарушение баланса HLA-A3 ассоциируется с дефектом естественных киллеров, играющих важную роль в противовирусной защите) подтверждают участие иммунных нарушений в патогенезе дилатационной кардиомиопатии. Указанные и другие особенности иммунного статуса больных с дилатационной К. вместе с данными о возможной вирусной этиологии болезни стали основой иммунной гипотезы ее патогенеза, которая поддерживается многими исследователями. Согласно ей, вирусы, повреждающие кардиомиоциты, индуцируют также нарушения гуморального и клеточного иммунитета (при этом большое значение придается появлению цитотоксических Т-лимфоцитов), что определяет затяжное течение миокардита и особенности его морфологического выражения. Патогенетическое участие иммунных нарушений в развитии болезни не исключается и при отсутствии ее связи с миокардитом. Показано, например, что приблизительно в половине случаев дилатационной К. в плазме больных повышен титр комплемента СЗа, способного вызвать невоспалительное повреждение сосудов с повышением проницаемости их стенок, микротромбозом и нарушениями микроциркуляции, которые могут быть причиной дистрофических изменений в миокарде и принимать участие в тромбообразовании (тромбоэмболические осложнения у больных с высоким титром СЗа определялись чаще). Другие гипотезы предполагают развитие дилатационной К. без определяющего участия патоиммунных механизмов. Одна из них, подкрепленная экспериментальными данными, соответствует представлению о дилатационной К. как о редком исходе тяжелого диффузного миокардита, по завершении острой фазы которого сохранившиеся кардиомиоциты в условиях хронической интенсивной компенсаторной гиперфункции подвергаются гипертрофии и дегенерации с развитием фиброзной ткани; утолщение мембран кардиомиоцитов, их разобщение плотными коллагеновыми волокнами нарушают обмен веществ клеток с межклеточным пространством, что способствует прогрессированию процессов дистрофии и нарушений сократительной функции миокарда, а также проводимости и ритма сердца. Наряду с рассмотренными предпосылками возможного отождествления дилатационной К. с иммунопатологическим миокардитом или с исходом вирусного миокардита не исключено также ее развитие и как первично-дистрофического процесса (с вторичными воспалительными реакциями на некробиотические процессы в миокарде), например нейрогенной миокардиодистрофии вследствие вирусного поражения клеток нейронов сердца, описанного при этом заболевании.

    Гипертрофическая К. примерно у ¹/₃ больных характеризуется признаками наследственного заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования. Преобладает мнение, что эта форма К. обусловлена генетическим дефектом формирования и функционирования миофибрилл. В патогенезе гипертрофической К. немаловажную роль играют, по-видимому, нарушения энергетического обмена в сердечной мышце, которые нельзя объяснить снижением перфузии гипертрофированного миокарда, обнаруживаемым у части больных при сохранении проходимости венечных артерий и неизменном диастолическом давлении в желудочках. Показано, что и при нормальной перфузии скорость экстракции миокардом свободных жирных кислот снижена при гипертрофической К. более чем в 2 раза, в то время как при дилатационной К. это не наблюдается, несмотря на уменьшение перфузии и накопления жирных кислот в миокарде.

Не исключено, что первичный дефицит образования энергии в миокарде лежит в основе увеличения числа митохондрий в кардиомиоцитах (как и при компенсаторной гипертрофии миокарда). Дополнительных исследований требуют предположения о связи гипертрофической К. с нарушениями гормональной регуляции метаболизма в миокарде, в частности с избыточной реализацией влияния на кардиомиоциты катехоламинов и соматотропного гормона.

    Рестриктивную К. изначально рассматривали как полиэтилогическое заболевание, связанное в ряде случаев с исходом эозинофильного фибропластического эндокардита Леффлера (см. Леффлера синдромы). При этом в патогенезе болезни решающее значение придавалось токсическому влиянию на эндокард и миокард особых белков, освобождающихся из эозинофилов при их дегрануляции. Соответственно в качестве этиологических факторов предполагались прежде всего протозойные инфекции, сопровождающиеся эозинофилией, что подтверждается преимущественным распространением рестриктивной К. в тропических странах, где заболеваемость протозойными инфекциями выше. Однако исследование поражений миокарда при гиперэозинофилии показывает, что их исходы обычно соответствуют дилатационному, а не рестриктивному типу нарушений кардиогемодинамики, причем во многих случаях заболевание правильнее относить к эозинофильному васкулиту, а не группе кардиомиопатии. В случаях так называемой идиопатической рестриктивной кардиомиопатии, не связанной с эозинофилией, нельзя не учитывать, что эндомиокардиальный фиброз сам по себе не является первичным патологическим процессом; он рассматривается как реактивный процесс в ответ на нагрузку эндотелия, при которой гладкомышечные клетки продуцируют эластин и коллаген в больших количествах.

    Патогенез гемодинамических нарушений при кардиомиопатиях отражает особенности нарушений кардиогемодинамики, свойственные каждой из основных форм К. При дилатационной К. ведущей является систолическая недостаточность сердца, характеризующаяся значительным снижением ударного объема за счет резкого уменьшения фракции выброса, увеличением конечных систолического и диастолического объемов левого желудочка и повышением в нем конечного диастолического давления. Последнее определяет раннее появление застоя крови в легких, развитие вторичной гипертензии малого круга кровообращения, которая при значительной дилатации левого желудочка усугубляется регургитацией крови в левое предсердие (из-за относительной недостаточности митрального клапана). В связи с легочной гипертензией повышается конечное диастолическое давление в правом желудочке, происходит его дилатация (нередко с формированием относительной трикуспидальной недостаточности), развивается застой в венах большого круга кровообращения. По мере прогрессирования фиброза миокарда стенки сердца становятся менее эластичными; это обусловливает присоединение диастолической недостаточности, усиливающей рефрактерность к терапии расстройств кровообращения.

    При диффузной (необструктивной) гипертрофической К. изначально нарушается расслабление левого желудочка в фазу диастолы, что усугубляет дефицит энергообеспечения сердечной мышцы, который обусловливает развитие сердечной недостаточности и формирование различных аритмий сердца, нередко определяющих основные клинические проявления болезни, а в ряде случаев и летальный исход.

    Специфическими для обструктивной гипертрофической К. являются патологические условия внутрисердечной гемодинамики, проявляющиеся картиной субаортального стеноза. Последний формируется за счет выпячивания в полость левого желудочка гипертрофированных участков межжелудочковой перегородки и переднебоковой стенки (так называемый двухкамерный желудочек по типу песочных часов). Однако еще до стадии значительной деформации полости желудочка возникает систолическая обструкция оттоку крови в аорту за счет патологического прогибания передней створки митрального клапана, чему способствуют аномальное прикрепление и утолщение ее сосочковой мышцы. В поздней фазе систолического изгнания передняя створка митрального клапана почти соприкасается с гипертрофированной межжелудочковой перегородкой, значительно суживая выносящий тракт. Субаортальный стеноз выражается появлением градиента давления между полостью левого желудочка и начальной частью аорты, а при двухкамерном левом желудочке — между дистальной и проксимальной камерами.

Градиент давления пропорционален степени субаортального стеноза, определяющей тяжесть проявлений и течение болезни.

    В основе гемодинамических нарушений при рестриктивной К. лежит ограниченность диастолического растяжения и наполнения кровью желудочков сердца, в связи с чем формируется венозный застой и снижается сердечный выброс.

    Патологическая анатомия. При всех формах К. обнаруживаются значительные изменения сердца. Однако при диффузном поражении миокарда они недостаточно специфичны, в таких случаях интерпретация выявляемых изменений и отнесение их к проявлениям К. основываются на совокупности клинических данных и результатов патоморфологического (в т.ч. ультраструктурного и гистохимического) исследования сердца.

    Дилатационная К. отличается от других форм резким расширением всех полостей сердца, сопровождающимся признаками выраженной дистрофии и интерстициального фиброза миокарда. Считается характерной так называемая дилатационная триада: дилатация желудочков, венечных артерий и микрососудов сердца. Сердце большое, шаровидное. Миокард дряблый, тусклый, с видимыми прослойками соединительной ткани. Эндокард желудочков незначительно утолщен, нередко обнаруживаются пристеночные тромбы. Микроскопически определяются миоцитолиз, эозинофилия кардиомиоцитов, лимфогистиоцитарные инфильтраты подострого и хронического типа, причем по своему характеру инфильтрация не имеет достоверных отличий от таковой при миокардите. Мышечные волокна в большинстве случаев ориентированы правильно, их ядра гиперхромны, что характерно для гипертрофии, но диаметр миофибрилл не увеличен в связи со значительным растяжением мышечных волокон. Дезорганизация последних может быть представлена их переплетением либо чередованием узких продольных и широких поперечных пучков. По некоторым данным доля двуядерных миофибрилл (отражающая процессы гипертрофии за счет амитоза) при дилатационной К. почти в 2 раза ниже, чем в норме, и почти в 3 раза ниже, чем при адекватной компенсаторной гипертрофии левого желудочка. В кардиомиоцитах имеются очаги деструкции и лизиса миофибрилл, дистрофические изменения митохондрий и гиперплазия наиболее мелких из них, что характерно для дефицита энергии в миокарде; выявляются признаки нарушения обмена кальция и магния. Процессы дистрофии с цитолизом кардиомиоцитов иногда захватывают обширные участки миокарда, распространяются на клетки проводящей системы сердца и эндотелий сосудов, сопровождаются разрастанием соединительной ткани, замещающей погибшие клетки и формирующей распространенные поля кардиосклероза. В целом эти процессы в сочетании с лимфогистиоцитарной инфильтрацией миокарда соответствуют картине так называемого идиопатического миокардита.

    Диффузная (симметричная) гипертрофия миокарда левого желудочка характеризуется равномерным утолщением его стенок, значительным увеличением отношения массы левого желудочка к общей массе сердца. Полость левого желудочка обычно уменьшена. Полости предсердий растянуты. При асимметричной гипертрофической К. определяется локальное утолщение межжелудочковой перегородки (тотальное или частичное), одной из стенок или верхушки сердца. Обструктивная гипертрофическая К. характеризуется деформацией полости левого желудочка (вплоть до конфигурации типа песочных часов) вследствие локального утолщения в пределах верхних ²/₃ межжелудочковой перегородки и в области переднебоковой стенки левого желудочка. Обычно при этой форме К. обнаруживаются более высокое прикрепление, утолщение и укорочение сосочковой мышцы передней створки митрального клапана. Гистологическая картина неоднородна и лишь в отдельных случаях имеет признаки характерной дезорганизации мышечных волокон (хаотичная их ориентация с завихрениями вокруг соединительнотканных прослоек), считавшейся специфичной для асимметричных форм гипертрофической К. При этой форме имеются два типа патоморфологических изменений. Первый характеризуется дистрофией ядер и выраженными очагами склероза коллагена при умеренной гипертрофии мышечных волокон. Второй тип отличается значительной гипертрофией мышечных волокон при отсутствии склероза. В мышечных волокнах и в структурах соединительной ткани гистохимически определяются признаки дистрофии и реактивных компенсаторных изменений. Как и при других видах гипертрофии мышечных волокон, содержание гликогена в них увеличено. В миокарде повышено содержание соединительной ткани, избыток митохондрий, их набухание,

частичная атрофия или полное исчезновение крист, уменьшение числа миофибрилл, что отражает сложный характер повреждения кардиомиоцитов, но не специфику болезни.

    Рестриктивная К. морфологически проявляется преимущественным утолщением эндокарда за счет избыточного развития соединительной ткани в нем и в субэндокардиальном слое миокарда. В случае пристеночного фибробластического эндокардита выявляется также грануляционная ткань, при этом воспалительный инфильтрат содержит в основном эозинофилы. Изменения преобладают в области верхушки сердца и в задней стенке левого желудочка, иногда с вовлечением задней створки митрального клапана. Волокна миокарда ориентированы правильно, гипертрофированы. В субэндокардиальных слоях нередко обнаруживаются очаги или поля пылевидной кальцификации. При исследовании ультраструктуры миокарда отмечают дегенерацию миофибрилл, выраженную вакуолизацию мембран.

    Клиническая картина и течение. Практически при всех формах К. появляются жалобы и больные обращаются к врачу, когда изменения в сердце уже значительно выражены и в большинстве случаев имеется кардиомегалия. Жалобы как причина первого обращения к врачу чаще отмечаются при дилатационной К. и идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе.

    Дилатационная К. чаще впервые обнаруживается в возрасте 30—40 лет, хотя возможно ее развитие у детей и лиц пожилого возраста. Выделяют медленно и быстро прогрессирующее течение дилатационной К. При медленном течении заболевание длительно проявляется только кардиомегалией и изменениями ЭКГ, через несколько лет развиваются симптомы сердечной недостаточности. При быстро прогрессирующем течении тяжелые нарушения кровообращения отмечаются через несколько месяцев после появления первых жалоб и приводит к смерти в ближайшие 2—5 лет. Основу клинических проявлений болезни составляют признаки нарастающей сердечной недостаточности, аритмии сердца, среди которых наиболее часто (примерно у ²/₃ больных) выявляется постоянная форма мерцательной аритмии, а также периодически возникающие тромбоэмболии (чаще легочных артерий, реже артерий мозга, почек, конечностей), при жизни распознающиеся приблизительно у 70% больных. Больные жалуются на выраженную общую слабость, утомляемость, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, толерантность к которой при быстро прогрессирующем течении болезни снижается очень быстро (с каждой неделей), что заставляет врача предполагать тяжелую патологию сердца, прежде всего миокардит, выпотной перикардит или дилатационную К. Применение сердечных гликозидов, как правило, малоэффективно или неэффективно. Относительно рано появляются приступы сердечной астмы, никтурия. По мере прогрессирования нарушений кровообращения возникают периферические отеки, асцит, увеличивается печень, набухают шейные вены. Пульс на периферических артериях малый, как правило аритмичный, частый; пульсовое давление снижено. Верхушечный толчок сердца разлитой, ослаблен; перкуторно определяется значительное расширение границ сердца во все стороны. Аускультативно нередко выявляется ритм галопа, I тон ослаблен, выслушивается систолический шум, характерный для митральной или (и) трикуспидальной недостаточности. При аускультации легких определяются жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, локализованные в низко расположенных участках (зависит от положения тела больного). Рентгенологически обнаруживается большое шаровидное сердце, тень которого закрывает значительную площадь легочных полей (кардиоторакальный индекс более 0,6), амплитуда пульсации по всему контуру тени сердца ослаблена; в легких выявляют признаки венозного застоя. На ЭКГ отмечаются различные нарушения ритма — чаще мерцательная аритмия и (или) желудочковая экстрасистолия (примерно у ¹/₃ больных), атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса, признаки гипертрофии левого предсердия, снижение вольтажа основных зубцов желудочкового комплекса, иногда патологические зубцы Q или QS, создающие картину постинфарктных изменений, редко — смещение сегмента RST, инверсия зубца Т. В крови может быть снижен альбумин-глобулиновый коэффициент, наблюдаются полицитемия, гапокалиемия, иногда повышенная билирубинемия.

Страницы: 1 2 3