Жёлчные свищи

Жёлчные свищи — длительно существующие ходы различной протяженности, по которым желчь из желчного пузыря, желчных протоков поступает наружу (наружные свищи) или в соседние полые органы — желудок, кишечник и другие (внутренние свищи). Ж. с. образуются в результате патологического процесса — калькулезного холецистита (см. Желчнокаменная болезнь), язвенной болезни и др., травмы, в т.ч. случайного повреждения желчных путей во время операции на органах брюшной полости. Ж. с. могут быть созданы искусственно с лечебной целью, например для ликвидации механической желтухи, купирования приступа острого деструктивного холецистита или холангита. Такими свищами являются холецистостома, холедохостома, гепатохолангиостома, билиодигестивные анастомозы.

    Наружные желчные свищи могут быть полными и неполными, постоянными и рецидивирующими (периодически открывающимися). На коже отверстие свища обычно находится в правом подреберье. Если из Ж. с. поступает желчь с примесью содержимого соседнего полого органа, его называют смешанным.

    Наиболее опасен полный наружный Ж. с., когда вся желчь, вырабатываемая печенью (1500—2000 мл), изливается наружу, не поступая в кишечник. Кал при этом белого или серого цвета (отсутствие стеркобилина), жирный на вид (жиры без желчи в кишечнике не перевариваются). Происходит значительная потеря с желчью жидкости и электролитов, сопровождающаяся нарушением водно-солевого баланса. При длительном (6—8 нед.) непоступлении желчи в кишечник наблюдаются расстройство пищеварения, нарушение водно-солевого и белкового обменов, изменения функции печени, возникают авитаминоз (A, D, Е, К). Клинически ахолическое состояние характеризуется потерей аппетита, снижением массы тела, кровоточивостью, гипохромной анемией, остеопорозом, выпадением волос, трофическими изменениями кожи и ногтей. Частичная потеря желчи при неполных Ж. с. сопровождается значительно меньшими общими нарушениями. Вместе с желчью нередко выделяются гной и мелкие конкременты. Примесь кишечного содержимого или панкреатического сока вызывает раздражение кожи вокруг свищевого отверстия, иногда ее мацерацию и изъязвление.

    Диагноз наружного Ж. с. не представляет трудности при наличии в отделяемом желчи. Для установления причины образования свища, его конфигурации необходима фистулография (рис. 1).

    Консервативное лечение, нередко являющееся предоперационной подготовкой, должно быть направлено на восстановление утраченных функций организма. Водно-электролитный баланс корригируют введением растворов, содержащих смесь теряемых электролитов. Дефицит белков устраняют введением сухой и нативной плазмы, альбумина, аминокислот, полиглобулина и др. При нарушении свертываемости крови, обусловленной изменениями функции печени и дефицитом витамина К, назначают викасол, витамины С и группы В. Для уменьшения тяжести состояния, связанного с ахолией, необходимо возвращать изливающуюся желчь в желудочно-кишечный тракт. Желчь собирают в желчеприемник (пластмассовый пакет,

стеклянную банку), фильтруют и дают пить (с пивом) или вводят через назогастральный зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.

    При самопроизвольном закрытии наружного отверстия свища, сопровождающемся ознобом, повышением температуры тела, желтухой, следует расширить его металлическим зондом, бужом или катетером, продвигать который по свищевому ходу необходимо осторожно, без насилия. После отделения гнойной желчи, иногда мелких конкрементов воспалительные явления ликвидируются.

    Большое значение имеет уход за кожей в окружности свищевого отверстия. С этой целью после гигиенической ванны проводят тщательный туалет кожи, затем на нее наносят защитную пасту (Лассара, силикатную и др.), клеевые композиции (БФ-2, БФ-6) либо покрывают полимерной рассасывающейся пленкой. Все это, препятствуя соприкосновению кожи с отделяемым свища, способствует ликвидации дерматита.

    Большинству больных с наружными Ж. с. показано хирургическое лечение. В первую очередь оно необходимо при полном наружном свище, поддерживающемся органическим препятствием (камнем, рубцовой стриктурой, опухолью), а также при сочетании Ж. с. с желудочным, кишечным, панкреатическим и другими свищами. Целью оперативного вмешательства являются ликвидация Ж. с. и восстановление нормального оттока желчи или создание обходных путей для поступления желчи в кишечник. Для этого после иссечения свища накладывают билио-билиарные или билиодигестивные анастомозы (см. Желчный пузырь, Желчные протоки).

    Внутренние желчные свищи встречаются сравнительно редко и клинически могут не проявляться,

обнаруживаются случайно, например при рентгенологическом исследовании. Наиболее частым (60—90%) этиологическим фактором является желчнокаменная болезнь. Реже внутренние Ж. с. наблюдаются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, раке желчного пузыря, раке желудка, эхинококкозе, актиномикозе, альвеококкозе, повреждениях печени и желчных путей. Внутренние Ж. с. обычно формируются между желчным пузырем или общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

    Клинически внутренние Ж. с. обычно маскируются основным заболеванием — хроническим калькулезным холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и др., за исключением желчно-бронхиального свища (рис. 2), при котором в мокроте появляется примесь желчи. Билиодигестивные свищи нередко осложняются холангитом вследствие заброса желудочно-кишечного содержимого в желчные протоки, абсцессом печени; пузырно-ободочные свищи протекают с выраженным колитом, частым поносом, что приводит к нарушению водно-солевого, белкового обмена и резкому истощению больного. Смещение крупного конкремента через желчно-кишечный свищ может привести к острой кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника), которая иногда оказывается первым симптомом внутреннего Ж. с.

    Диагноз внутренних Ж. с. затруднен, кроме случаев отхождения желчи при кашле (желчно-бронхиальный свищ) и обнаружения газа в желчных протоках на обзорной рентгенограмме живота при билиодигестивных свищах.

Распознаванию внутреннего Ж. с. могут способствовать дуоденография в состоянии искусственной гипотонии (см. Дуоденография релаксационная), бронхография.

    Показаниями к хирургическому лечению внутренних Ж. с. являются осложнения, которые они вызывают (холангит, абсцесс печени, непроходимость кишечника, легочные кровотечения и др.) и основное заболевание (холецистит, язвенная болезнь желудка, эхинококкоз и др.). Оперативное вмешательство обычно сводится к разобщению органов, образующих свищ, и ушиванию отверстий.

 

    Библиогр.: Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике, под ред. Э.Н. Ванцяна, М., 1982.

Иллюстрации по статье:
Рис. 1. Фистулограмма неп	Рис. 2. Схематическое изо