Жёлчные протоки

Жёлчные протоки (ductus biliferi) — система протоков, отводящих желчь из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Различают внутрипеченочные Ж. п. и внепеченочные, к которым относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки (рис. 1). Общий печеночный проток образуется в результате слияния правого и левого печеночных протоков, отводящих желчь из обеих долей печени. Пузырный проток начинается от шейки желчного пузыря и сливается с общим печеночным протоком, формируя общий желчный проток. Последний подразделяют на 4 части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, ретропанкреатическую и интрамуральную, которая открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (фатеровом соске), образуя общее устье общего желчного и панкреатического протоков — печеночно-поджелудочную ампулу (рис. 2). Эти особенности анатомии общего Ж. п. обусловливают возможность сдавления его с развитием обтурационной желтухи при опухолях головки поджелудочной железы и фатерова соска.

    Желчные протоки иннервируются ветвями печеночного нервного сплетения. Кровоснабжение осуществляется от собственной печеночной артерии, отток крови происходит в воротную вену. Лимфатический отток направлен к лимфатическим узлам, расположенным вдоль воротной вены, которые тесно связаны с лимфатическими путями желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Желчь в Ж. п. перемещается в результате секреторного давления печени, моторной функции желчного пузыря, сфинктеров и тонуса стенок Ж. п.

    Методы исследования. Дуоденальное зондирование (см. Зондирование дуоденальное) позволяет обнаружить признаки воспаления желчных путей (наличие в желчи лейкоцитов, эпителия протоков), опухолевые клетки, лямблии, личинки эхинококка и др.; присутствие крови может указывать на гемобилию (см. Печень). Для оценки состояния Ж. п. основное диагностическое значение имеют рентгеноконтрастные методы исследования — внутривенная (в т.ч. инфузионная) холангиография, фистулография, панкреатохолангиография ретроградная, чрескожная чреспеченочная холангиография. Ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика) и компьютерная рентгеновская томография позволяют также оценить состояние печени и поджелудочной железы. Несмотря на большую информативность, точный диагноз с помощью этих методов устанавливают примерно в 70% наблюдений. Поэтому решающее диагностическое значение имеет комплексное интраоперационное исследование Ж. п. (измерение их диаметра, трансиллюминация, зондирование, телехолангиоскопия и холангиография, а также холедохоскопия — осмотр просвета Ж. п. с помощью специального прибора — холедохоскопа).

    Патология. Пороки развития Ж. п. включают атрезию (отсутствие просвета протоков), гипоплазию (сужение просвета протоков), кисты, дивертикулы и удвоение Ж. п., смещение их устья. Для пороков развития Ж. п. характерна обтурационная желтуха, появляющаяся при атрезии и гипоплазии в первые дни жизни ребенка. Желтуха нарастает, возникают кожный зуд, увеличивается содержание в крови билирубина (как правило, прямого), в кале отсутствует стеркобилин, темнеет моча. Быстро развиваются гепатомегалия, а затем и симптомы портальной гипертензии — спленомегалия, желудочно-кишечные кровотечения. При кистах и дивертикулах Ж. п. механическая желтуха появляется в возрасте 10—15 лет и бывает непостоянной.

    Диагноз атрезии и гипоплазии Ж. п. базируется на данных лапароскопической или интраоперационной холецистохолангиографии. При кисте, дивертикуле и смещении устья Ж. п. ведущая роль в диагностике принадлежит внутривенной или ретроградной холангиографии. Лечение только оперативное: как правило, формирование анастомоза между расширенными участками протока и двенадцатиперстной кишкой.

    Повреждения внепеченочных Ж. п. бывают закрытыми и открытыми. Закрытые изолированные повреждения Ж. п. встречаются редко. Открытые повреждения Ж. п. обычно сочетаются с повреждениями печени, желудка, кишечника. Возможны повреждения внепеченочных Ж. п. во время оперативных вмешательств (холецистэктомии, резекции желудка), а также при их интраоперационном инструментальном исследовании.

    Повреждение Ж. п. диагностируют по возникшему истечению желчи в брюшную полость или через рану наружу. В случае перевязки Ж. п. после операции, как правило, появляется механическая желтуха. Повреждение Ж. п. приводит к развитию перитонита, наружных желчных свищей, стриктур Ж. п. Последние возникают обычно спустя 4—6 мес. после повреждения. Распознают стриктуры Ж. п. на основании симптомов рецидивирующего холангита, перемежающейся обтурационной желтухи или незакрывающегося наружного желчного свища, а также данных внутривенной или ретроградной холангиографии, фистулографии. Лечение всегда оперативное.

    Заболевания. Наиболее частым заболеванием Ж. п. является холедохолитиаз (см. Желчнокаменная болезнь). Дискинезия Ж. п. возникает в результате нейрогуморальных нарушений механизмов регуляции функции желчевыводящих путей. Клинически дискинезия Ж. п. проявляется тупыми или острыми болями, обычно кратковременными в верхней части живота, иррадиирующими в спину, правую лопатку. Температура тела не повышается, озноб, лихорадка, гепатомегалия не наблюдаются, Диагноз устанавливают на основании характерных клинических симптомов и исключении органической природы заболевания (см. Дискинезия желчных путей).

    Холангит чаще развивается в результате воспалительного процесса в желчном пузыре или восходящего инфицирования Ж. п. из кишечника. Клиническая картина особенно выражена при гнойном холангате — наблюдаются лихорадка, ознобы, желтухи, гепато- и спленомегалия, прогрессирующая печеночная недостаточность. Наиболее эффективным методом лечения гнойного холангита является адекватное дренирование общего Ж. п., что ввиду тяжелого состояния больных предпочтительнее делать с помощью эндоскопической напиллосфинктеротомии. При невозможности ее выполнения показано оперативное вмешательство — холедохотомия и дренирование просвета общего Ж. п. В последующем в просвет желчных протоков вводят антибиотик.

    Паразитарные инвазии Ж. п. встречаются часто. В протоках могут обнаруживаться простейшие (лямблии и др.) гельминты (аскариды, власоглав, кошачья и печеночная двуустки, бычий и свиной цепень, широкий лентец, личинки и кисты эхинококка и др.). Паразитарная инвазия Ж. п. может протекать бессимптомно, иногда сопровождаться гнойным холангитом с тяжелой интоксикацией, что может потребовать оперативного вмешательства.

    Опухоли Ж. п. встречаются редко. Они могут быть доброкачественными (фиброма, нейрофиброма, холангиома, липома, миксома, папиллома, миома и др.) и злокачественными (рак). Доброкачественные опухоли по мере своего роста вызывают сужение просвета Ж. п. и нарушение оттока желчи. Это сопровождается болями в правом подреберье, иногда типа печеночной колики, и обтурационной желтухой. Клиническая картина напоминает желчнокаменную болезнь. Диагноз затруднен, даже во время операции. Дифференциальный диагноз следует проводить с конкрементами и злокачественной опухолью. Доброкачественные опухоли Ж. пI. подлежат удалению в связи с опасностью развития обтурационной желтухи и возможностью малигнизации. С этой целью иногда прибегают к резекции сегмента протока вместе с опухолью и наложению билиодигестивного анастомоза.

    Злокачественные опухоли локализуются чаще в ампулярном отделе общего Ж. п., а также в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков. Ранним симптомом является нарастающая обтурационная желтуха, возникшая без предшествующего болевого приступа. Содержание билирубина в сыворотке крови быстро достигает высоких цифр (300 мкмоль/л и более), повышается уровень холестерина и щелочной фосфатазы в крови. Появляется мучительный кожный зуд. При развитии холемии отмечаются подкожные кровоизлияния и желудочно-кишечные кровотечения. Прогрессируют исхудание и общая слабость, печень увеличена, плотная. При локализации злокачественной опухоли дистальнее впадения пузырного протока и окклюзии ею общего Ж. п. наблюдается желтуха, развиваются желчная гипертензия и растяжение желчного пузыря, который достигает значительных размеров и легко пальпируется через переднюю стенку (симптом Курвуазье).

    Диагноз злокачественной опухоли Ж. п. затруднен даже во время операции. Выраженная клиническая картина позволяет заподозрить ее, особенно при наличии симптома Курвуазье. Диагноз уточняют с помощью лапароскопической и чрескожной (чреспеченочной) холангиографии.

    Лечение злокачественных опухолей Ж. п. только хирургическое, однако радикальная операция (резекция Ж. п. с опухолью) возможна в редких случаях. Паллиативными вмешательствами являются желчеотводящие операции (холецистодуодено- или холецистоэнтероанастомоз).

    Операция на Ж. п. Для доступа к внепеченочным Ж. п. применяют различные разрезы: косые в правом подреберье, продольные (в т.ч. верхнесрединный), поперечные, угловые. Наиболее распространены косые подреберные разрезы справа. Операции на Ж. п. производят для удаления из их просвета конкрементов (холедохолитотомия), по поводу опухолей (резекция протоков), в случае повреждения Ж. п. (шов протока) и для восстановления оттока желчи — билиодигестивные анастомозы: например анастомоз общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденостомия) или тощей кишкой (холедохоеюностомия). После удаления конкрементов холедохотомическое отверстие ушивают и дренируют общий Ж. п. через культю пузырного протока или оставляют в его просвете Т-образный дренаж, который удаляют спустя 14—16 дней. Выписывают больных после операции на 15—20-й день. Срок нетрудоспособности после выписки, как правило, составляет 1—1,5 мес.

    Библиогр.: Виноградов В.В., Зима П.И. и Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей, М., 1977; Вишневский А.А., Ульманис Я.Л. и Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анастомозы, М., 1972; Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. и Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков, М., 1982, библиогр.; Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 298, М., 1988; линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Милонов О.Б. и Тимошин А.Д. Комплексное исследование во время операций на желчных путях, М., 1981, библиогр.; Нечай А.И., Стукалов В.В. и Жук А.М. Неоперативное удаление камней из желчных протоков при их наружном дренировании, Л., 1987, библиогр.; Нидерле Б. и др. Хирургия желчных путей, пер. с чешск., Прага, 1982; Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 1984; Цхакая З.А., Виноградов В.В. и Мамамтавришвили Д.г. Хирургия холедохолитиаза, Тбилиси, 1976; Шалимов А.А. и др. Хирургия печени и желчных протоков, Киев, 1975.

Иллюстрации по статье:
Рис. 2. Схема соединения	Рис. 1. Схема типичного р