Черепно-мозговая травма
При развитии вегетативного состояния часто отмечается характерная динамика компьютерно-томографических данных: спустя 2— 3 нед. после травмы явления отека и набухания мозга регрессируют, мелкие очаги повышенной плотности (геморрагии) либо не визуализируются, либо плотность их становится пониженной, начинают отчетливо вырисовываться цистерны основания мозга, конвекситальные субарахноидальные щели, отмечается тенденция к расширению (ранее суженной) желудочковой системы. Обычно по времени это совпадает с переходом больных из комы в вегетативное состояние.
Сдавление (компрессия) головного мозга отмечается у 3—5% пострадавших. Характеризуется нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых симптомов (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых симптомов (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.).
В зависимости от формы повреждения (сотрясение, ушиб мозга различной степени), на фоне которой развивается травматическое сдавление головного мозга, светлый промежуток перед нарастанием жизненно опасных проявлений может быть развернутым, стертым либо отсутствует. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Причиной сдавления мозга могут быть и вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.
Эпидуральная гематома на компьютерной томограмме имеет вид двояковыпуклой (рис. 2, а), реже плосковыпуклой зоны повышенной плотности, примыкающей к своду черепа. Гематома имеет ограниченный характер и, как правило, локализуется в пределах одной-двух долей. При венозных источниках кровотечения она может распространяться на значительном протяжении и иметь серповидную форму.
Для субдуральной гематомы на компьютерной томограмме чаще характерно наличие серповидной зоны измененной плотности (рис. 2, б) плосковыпуклой, двояковыпуклой или неправильной формы. Часто субдуральные гематомы распространяются на все полушарие или большую его часть. Внутримозговые гематомы имеют вид круглых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с четкими границами (рис. 2, в). Гематомы формируются как вследствие прямого повреждения сосуда, так и при ангионекрозе в очаге размозжения мозга. Внутрижелудочковые гематомы выявляются зоной интенсивного гомогенного повышения плотности, по своей топике и форме соответствующей тому или иному желудочку мозга (рис. 2, г).
Внутричерепные кровоизлияния у пострадавших с выраженной анемией могут иметь плотность, одинаковую с плотностью мозга. Для сгустков крови характерна более высокая, чем для жидкой крови, плотность. Они четче дифференцируются от окружающих тканей. Внутричерепные гематомы, содержащие свежую несвернувшуюся кровь, на компьютерной томограмме могут иметь одинаковую с мозгом или даже пониженную плотность, на фоне которой при эпидуральной гематоме может выявляться оттеснение твердой мозговой оболочки.
По мере последующего разжижения содержимого гематом, деградации фибрина в сгустках крови, распада ее пигментов происходит постепенное снижение плотности гематомы, затрудняющее диагностику кровоизлияний, особенно в тех случаях, когда коэффициент абсорбции измененной крови и окружающего мозгового вещества становятся одинаковыми. Затем следует фаза пониженной плотности, в период которой коэффициент абсорбции излившейся крови приближается к плотности цереброспинальной жидкости.
Расстройства сознания. Адекватная клиническая оценка формы и тяжести Ч.-м. т. обязательно предполагает правильную квалификацию расстройств сознания. Выделяют следующие состояния сознания при Ч.-м. т.: ясное сознание, умеренное оглушение, глубокое оглушение, сопор, кома (умеренная, глубокая и терминальная). Ясное сознание характеризуется бодрствованием, полной ориентировкой, адекватными реакциями. Оглушение проявляется угнетением сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности, замедлением психических и двигательных реакций.
Умеренное оглушение характеризуется умеренной сонливостью, негрубыми ошибками в ориентировке во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций). При глубоком оглушении наблюдается дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.Сопор характеризуется патологической сонливостью, сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на болевые и другие раздражители, локализацией боли. Кома — это выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и всех других признаков психической деятельности. В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кому по тяжести подразделяют на умеренную (кома 1), глубокую (кома 2), терминальную (кома 3).
Для умеренной комы (1) характерны неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений, отсутствие реакций на внешние раздражения, кроме болевых. Больной не открывает глаза в ответ на болевое раздражение. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Могут появляться рефлексы орального автоматизма и патологические стопные знаки. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей чаще сохранены. Контроль за сфинктерами тазовых органов нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность без угрожающих отклонений.
Ведущими признаками глубокой комы (2) являются неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль и любые внешние раздражения, лишь на очень сильные болевые раздражения могут возникать экстензорные движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса — от генерализованной горметонии и децебрационной ригидности до диффузной гипотонии. Наблюдается диссоциация менингеальных симптомов по оси тела (исчезновение ригидности затылочных мышц при положительном симптоме Кернига), мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутствии фиксированного двустороннего мидриаза) с преобладанием их угнетения. Сохранены спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность при выраженных их нарушениях.
При терминальной коме (3) наблюдается мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, тотальная арефлексия, критические нарушения жизненно важных функций (выраженные расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия, АД ниже 60 мм. рт. ст.).
Выход из длительной комы проходит через ряд характерных и часто протяженных по времени посткоматозных состояний. Среди них наиболее четко очерчены и прогностически значимы вегетативное состояние (см. Апаллический синдром, Расстройства сознания) и мутизм акинетический.
Психические расстройства. При черепно-мозговой травме в различные периоды могут возникать психотические состояния, интеллектуально-мнестические, аффективные и волевые нарушения, пароксизмальный синдром.
Ясность сознания и основные психические функции восстанавливаются у пострадавших тем быстрее, чем менее длительным и глубоким был период потери сознания. После длительного коматозного состояния, продолжавшегося несколько дней и тем более недель, как правило, выявляется картина тотального органическою слабоумия.
Нервно-психические расстройства обычно подвергаются обратному развитию. Первым признаком восстановления сознания является восприятие самого себя как субъекта. По мере восстановления ясности сознания, различных видов ориентировки и контактов с окружающими у больных обнаруживаются то более, то менее выраженные симптомы церебральной астении (см. Астенический синдром). В тяжелых случаях она представлена астено-адинамическим синдромом. На первый план могут выступать нарушения памяти в форме амнезии.
При тяжелых повреждениях мозга по выходе больного из коматозного состояния может развиться преходящая психотическая картина с дезориентировкой в окружающем, месте и времени, интеллектуальной несостоятельностью, расстройствами внимания и критики (амнестическая спутанность). В прогностическом плане такая динамика нервно-психических расстройств является неблагоприятной: в дальнейшем часто появляются стойкие психоорганические нарушения или типичное лакунарное слабоумие.
Наиболее характерными травматическими психозами в периоде ближайших последствий травмы являются сумеречное и делириозное помрачение сознания. Сумеречное состояние чаще всего представлено эпилептиформным вариантом, а делирий преимущественно развивается у лиц с хроническим алкоголизмом. Психопатологические переживания отличаются фрагментарностью, галлюцинаторная симптоматика носит неразвернутый характер, преобладает аффект тревоги или страха, типичны светлые промежутки, что создает впечатление о рецидивирующем течении психоза.
Нередко в этом периоде, особенно при ушибе мозга в сочетании с внутричерепными кровоизлияниями, возникают судорожные припадки (эпилептические реакции). Раннее их появление свидетельствует о более вероятном формировании в дальнейшем травматической эпилепсии.
Апатико-адинамическое состояние обусловлено поражением конвекситальной части лобной коры (лобный синдром). Оно выражается в резком снижении активности, ослаблении волевых импульсов и побуждений. Больные становятся аспонтанными, лишенными инициативы и желаний. При поражении базально-лобной коры, особенно двустороннем, структура психических расстройств представлена синдромом мории: больные расторможены, эйфоричны, беспечны, склонны к острым вспышкам возбуждения; у них грубо нарушена критика к своему состоянию, они подчас категорически отказываются от приема лекарств или иных лечебно-диагностических процедур. В редких случаях психоз принимает черты экспансивно-конфабуляторного (псевдопаралитического) синдрома. В таких случаях последующая динамика психоза характеризуется формированием стойкого Корсаковского (амнестического) синдрома. Он отличается бледностью конфабуляций, наличием распространяющейся на несколько месяцев ретроградной амнезии.
Наряду с этими тяжелыми, в большинстве случаев обратимыми формами психических расстройств, составляющих группу острых экзогенно-органических психозов, могут развиваться эндоформные синдромы. В одних случаях они представлены шизофреноподобными вариантами (галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные, параноидные), в других — аффективными (астенодепрессивные, депрессивно-ипохондрические, тревожно-депрессивные, маниакально-дисфорические, гипоманиакальные), являющихся вариантами травматических психозов отдаленного периода. В отдельных случаях их течение приобретает непрерывный или рецидивирующий характер, растягивается на многие годы и всегда является прогностически неблагоприятным признаком.
В основном же в отдаленном периоде наблюдаются такие формы психической патологии, как психическая слабость (травматическая церебрастения), психопатоподобный синдром, психоорганический синдром, травматическая деменция, травматическая эпилепсия.
Основными признаками психической слабости является раздражительность, слабость, истощаемость, неустойчивость фона настроения. В той или иной мере проявляется мнестико-интеллектуальная недостаточность. При благоприятной динамике все эти расстройства подвергаются обратному развитию, хотя нередко на многие месяцы и даже годы сохраняются признаки повышенной истощаемости.
Сочетание свойственных церебрально-органическому поражению инертности нервных процессов и чрезмерной возбудимости с повторяющимися психотравмирующими воздействиями обусловливает формирование психопатоподобного синдрома. Чаще всего он представлен возбудимым (эксплозивным) и истерическим вариантом. Характерны эпизоды тоскливо-злобного настроения и патология влечений (половые и алкогольные эксцессы, дромомания). Психопатоподобные расстройства нередко характеризуются регредиентной динамикой. В итоге наступает компенсация эмоционально-волевых нарушений. При неблагоприятной же динамике все более отчетливыми становятся признаки органического дефекта: нарушения памяти, персеверативность мышления, снижение интеллекта, творческих способностей, несостоятельность в работе и в отношениях с людьми, обеднение личности, частые расстройства настроения. В дальнейшем наступает органическое слабоумие. Характерологические нарушения могут быть одним из этапов патологического развития личности, формирующегося в условиях психотравмирующей ситуации. На первый план выступают идеи преследования, ревности, ипохондрического содержания, но особенно часто — сутяжно-кверулянтного характера. Паранойяльное развитие свидетельствует о психическом заболевании.
Появление в отдаленном периоде пароксизмов с потерей сознания, судорожными или сенсорными проявлениями нередко свидетельствует о начале эпилептического процесса.
Особенности черепно-мозговой травмы у детей. В связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями (ранимость незрелого мозга и высокие его компенсаторные возможности, наличие родничков, подвижность костей черепа, отсутствие в них губчатого слоя и т.д.) Ч.-м. т. у детей имеет существенные отличия в своем проявлении, течении и исходах. Часты переломы костей черепа. Только у детей наблюдаются поднадкостнично-эпидуральные гематомы. Диффузное аксональное повреждение головного мозга у детей встречается гораздо чаще, чем у взрослых. При легкой Ч.-м. т. может не отмечаться потери сознания. При ушибах мозга средней и тяжелой степени локальные симптомы нередко отсутствуют или мало выражены; преобладают общемозговые и вегетативные нарушения. В детском возрасте характерна более быстрая динамика клинической картины Ч.-м. т. как в сторону улучшения (при нехирургических формах), так и ухудшения (при сдавлении мозга). У маленьких детей даже при сравнительно небольшой кровопотере может возникнуть травматический шок.
Диагноз. В основе распознавания форм Ч.-м. т. лежит правильная оценка анамнеза и клинических признаков повреждений головного мозга и всех его покровов.
Диагноз уточняют с помощью инструментальных методов исследования. Всем пострадавшим с Ч.-м. т. проводят краниографию, которая позволяет выявить (или исключить) переломы костей свода черепа. Распознавание переломов костей основания черепа нередко требует специальных укладок, однако наличие кровотечения или тем более ликвореи из носа либо уха позволяет определять их и клинически. Следует иметь в виду, что нет полного соответствия между степенью повреждения костей свода и основания черепа и тяжестью клинических проявлений Ч.-м. т., так как грубые повреждения головного мозга с формированием подоболочечных и внутримозговых гематом, очагами размозжения мозга, разрывами сосудов, венозных синусов и оболочек мозга нередко происходят без травматических изменений костей черепа. Рентгенографию в остром периоде проводят не изменяя положения головы больного и часто ограничиваются обзорными краниограммами в стандартных проекциях.
Различают повреждения мягких тканей головы, переломы костей свода, основания черепа и их сочетания. Повреждение мягких тканей головы сопровождается образованием гематомы и отеком тканей над и под апоневрозом и частым нарушением целостности кожного покрова и прилежащих тканей.
На краниограммах при этом полутенью видна припухлость мягких тканей, где могут различаться инородные тела (костные отломки, металлические и другие рентгеноконтрастные тела); при рвано-ушибленных ранах определяется расхождение краев раны.Переломы костей свода черепа бывают неполными (трещины) и полными. При неполном переломе изолированно повреждается наружная или внутренняя костная пластинка. Через 2—3 мес. после травмы небольшое кровоизлияние около отрыва внутренней костной пластинки обычно организуется и частично обызвествляется, что позволяет локализовать на краниограммах место бывшего неполного перелома.
Полные переломы подразделяют на линейные, оскольчатые, дырчатые и их сочетания. При линейном переломе (сквозная трещина) повреждаются все три слоя кости. Признаками линейного перелома на рентгенограммах являются: прямолинейность, увеличенная прозрачность (зияние просвета), зигзагообразность узость просвета и симптом раздвоения. Оценивают отношение линейного перелома к сосудистым бороздам, преимущественно средней оболочечной артерии, крупным диплоическим венам и синусам твердой мозговой оболочки, т.к. их повреждение обусловливает формирование эпи- и субдуральных гематом. Обычно на протяжении 3—6 мес. благодаря постепенному рассасыванию мелких и мельчайших краевых отломков края линейного перелома становятся ровными, четкими, прозрачность линейной трещины повышается. Нередко перелом переходит по своду черепа на другую сторону головы. Выделяют группу дугообразных или кольцевых линейных переломов: в месте приложения травмирующей силы образуются дугообразные линии перелома наружной костной пластинки в сочетании с радиально идущими линиями перелома по внутренней костной пластинке, что придает перелому звездчатую форму. При падении с большой высоты на ноги, голову, ягодицы образуются кольцевидные переломы вокруг большого затылочного отверстия, вследствие внедрения шейных позвонков в полость черепа. Линейный перелом по шву черепа характеризуется деструкцией его зубчатости и расхождением краев шва.
Ваш комментарий