Туберкулёз внелёгочный

    Решающее значение для установления этиологии болезни и дифференциальной диагностики с неспецифическим простатитом, опухолью предстательной железы (см. Предстательная железа, опухоли) имеют результаты бактериологического исследования эякулята, гистологического и бактериологического исследования биоптата предстательной железы, а при сопутствующем эпидидимите — данные гистологического исследования операционного препарата.

    Туберкулез семенных пузырьков (туберкулезный везикулит) сочетается, как правило, с туберкулезом предстательной железы. По клиническим проявлениям не отличается от везикулитов другой этиологии (см. Семенные пузырьки). Поражение семенных пузырьков, как и семявыносящих протоков, может быть причиной обструктивной аспермии. Диагностируется с помощью рентгеноконтрастной везикулографии: рентгеноконтрастный препарат, как правило, не заполняет полости семенных пузырьков из-за облитерации семявыносящего или семявыбрасывающего протоков. При их проходимости определяются только деформированные («изъеденные») контуры семенных пузырьков. Туберкулезная природа везикулита подтверждается при обнаружении микобактерий туберкулеза в моче и (или) эякуляте.

    Туберкулез придатка яичка (туберкулезный эпидидимит) наблюдается у мужчин 20—40 лет и составляет, по данным Б.М. Резника (1972), около 82% всех болезней мошонки. Предрасполагающими факторами могут быть острая или хроническая травма органов мошонки, половые излишества. Возможно острое начало туберкулеза придатка яичка, при котором клинические проявления такие же, как при остром неспецифическом эпидидимите. Больные жалуются на повышение температуры тела до 37,8—39°, боли в соответствующей половине мошонки и в паховой области. Кожа мошонки становится гиперемированной, отечной, складки ее сглаживаются, пальпация яичка, его придатка и семявыносящего протока болезненна. При проведении противотуберкулезной химиотерапии и иммобилизации мошонки острые явления затихают. Пальпаторно определяется увеличенный, плотный бугристый придаток яичка, чаще отграниченный от яичка. Семявыносящий проток на стороне поражения, всегда вовлекающийся в патологический процесс при туберкулезном эпидидимите, пальпируется в виде утолщенного четкообразного, натянутого тяжа.

    Нередко туберкулез придатка яичка развивается торпидно, незаметно. В этом случае изменения придатка яичка и семявыносящего протока могут быть обнаружены случайно самим больным, при массовых профилактических медосмотрах или при обследовании больных туберкулезом другой локализации. У пациентов с нераспознанным туберкулезом придатка яичка, в т.ч. у длительно лечившихся по поводу неспецифического эпидидимита, туберкулезный процесс переходит на яичко (орхит), что существенно не меняет клинической картины болезни. Косвенным признаком поражения яичка является гидроцеле (см. Яичко). Туберкулезный процесс может распространяться и на органы противоположной стороны мошонки.

    Образование у больных эпидидимитом и орхитом одного или нескольких свищей с гнойным отделяемым на коже мошонки дает основание заподозрить туберкулез, особенно при наличии пальпаторных изменений в предстательной железе, семявыносящем протоке и семенных пузырьках. При нелеченом туберкулезе кожные свищи длительно не заживают, но могут спонтанно закрыться после секвестрации пораженных тканей с образованием втянутых рубцов на коже мошонки. Существенно облегчает диагностику туберкулеза половых органов наличие туберкулезного поражения других органов в прошлом или в момент обследования, Для подтверждения диагноза прибегают к бактериологическому исследованию мочи, секрета предстательной железы и эякулята, а также гнойного отделяемого из свища на микобактерии туберкулеза. До получения его результатов диагноз может быть верифицирован на основании гистологического исследования биоптата или операционного препарата. В сомнительных случаях проводят бактериологическое исследование биоптата или операционного препарата.

    Дифференциальный диагноз при поражении яичка и его придатка проводят с орхиэпидидимитами нетуберкулезной этиологии, опухолью и перекрутом сосудов яичка (см. Яичко), реже с сифилисом и бруцеллезом органов мошонки.

    Быстрый эффект, наблюдаемый при назначении больному орхиэпидидимитом антибиотиков широкого спектра действия (за исключением стрептомицина, канамицина и рифампицина) в сочетании с глюкокортикостероидами, позволяет исключить туберкулезную природу болезни. При подозрении на опухоль или перекрут сосудов яичка необходима операция, в ходе которой уточняют характер поражения яичка и его придатка. В пользу бруцеллеза свидетельствуют положительные результаты серологических реакций (реакции Райта, Хаддлсона и др.), обнаружение бруцелл в гнойном отделяемом свищей, биоптате пораженного участка яичка или его придатка. Сифилис характеризуется образованием гнойного свища, исходящего из яичка, положительными серологическими реакциями (реакция Вассермана, Кана и др.).

    Лечение. При туберкулезе предстательной железы и семенных пузырьков в первые 3—4 мес. назначают три противотуберкулезных препарата: стрептомицин, изониазид и этамбутол. Если имеются каверны, сообщающиеся с мочеиспускательным каналом, 2—3 раза в неделю в предстательную часть мочеиспускательного канала инстиллируют 5—10 мл 10% эмульсии изониазида или взвесь 0,6 г рифампицина в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Инстилляции проводят при опорожненном мочевом пузыре, в течение 2—3 нед. В дальнейшем до абациллирования мочи и секрета предстательной железы лечение проводят двумя противотуберкулезными препаратами (изониазидом и этамбутолом или этионамидом, либо этамбутолом и рифампицином). Одновременно назначают спиртовой раствор эргокальциферола по 50 000 ME в сутки в течение 3—4 мес. При очаговой форме туберкулеза предстательной железы продолжительность основного курса химиотерапии составляет 10— 12 мес. Затем в течение последующих двух лет проводятся двухмесячные профилактические курсы весной и осенью. Сроки лечения кавернозной формы туберкулеза предстательной железы зависят от степени ее поражения, переносимости противотуберкулезных препаратов, наличия сопутствующей патологии верхних мочевых путей.

    При туберкулезе придатка яичка, семявыносящего протока и яичка проводят химиотерапию тремя противотуберкулезными средствами (стрептомицином, изониазидом и этамбутолом). Важное значение имеет своевременное определение показаний к оперативному лечению. Для выявления возможных латентных специфических изменений верхних мочевых путей и деструкций в предстательной железе выполняют экскреторную урографию и микционную цистоуретрографию. При пальпаторно не измененном придатке противоположного яичка, выраженных признаках туберкулеза предстательной железы проводят одностороннюю эпидидимэктомию или орхиэктомию, которую у лиц, не заинтересованных в сохранении детородной функции, дополняют профилактической вазэктомией на неоперированной стороне. Длительность предоперационной противотуберкулезной химиотерапии составляет не менее 30 дней. После операции лечение противотуберкулезными средствами продолжают не менее 6 мес. В последующие 2 года назначают сезонные курсы противотуберкулезного лечения (изониазидом, протионамидом или этамбутолом) весной и осенью по 2 мес.

    Прогноз для жизни при своевременно начатом и рациональном лечении туберкулеза мужских половых органов благоприятный. Он ухудшается при сопутствующих поражениях почек и мочеточников, развитии хронической почечной недостаточности. Туберкулез мужских половых органов может быть причиной бесплодия.

    Диспансерное наблюдение больных туберкулезом мужских половых органов основывается на тех же принципах, что и больных туберкулезом мочевых органов.

    Туберкулез женских половых органов в гинекологической клинике диагностируется у 10—22% женщин Т. бесплодием. Туберкулезный эндометрит среди пациенток с бесплодием гистологически подтверждается примерно в 7% случаев.

    Патогенез и патологическая анатомия. Микобактерии туберкулеза проникают в половые органы в период первичного инфицирования гематогенным или лимфогенным путем из легочных очагов, реже из кишечника, либо по контакту с соседних органов (например, с брюшины). Возможно попадание возбудителей инфекции в половые органы в период бактериемии при отсутствии туберкулезных очагов в других органах. В связи с тем, что первичное инфицирование туберкулезом чаще происходит в первые два десятилетия жизни человека, туберкулез женских половых органов возникает именно в этом периоде. Клинические признаки генитального туберкулеза у женщин появляются обычно в периоды гормональной перестройки организма (период полового созревания, начало половой жизни, беременность, климактерический период), способствующий активизации латентных туберкулезных очагов.

    Туберкулезный процесс локализуется преимущественно (в 90—100% случаев) в маточных трубах (см. Сальпингит). Одновременно у 20—35% больных поражается и слизистая оболочка матки (см. Эндомиометрит), у 12% больных — яичники (см. Сальпингоофорит). Иногда в процесс вовлекается мышечная оболочка матки. Туберкулез вульвы и влагалища в современных условиях практически не встречается. Экспериментальными исследованиями показано, что первоначальное поражение маточных труб обусловлено особенностями микроциркуляции: обширностью микроциркуляторного бассейна, замкнутым кровотоком, интимным контактом кровеносного русла с тканями в связи с наличием истонченных участков цитоплазмы (фенестры), сквозных отверстий и межэндотелиальных щелей в стенках микрососудов. Поражение тела и шейки матки, вульвы и влагалища возникает вследствие нисходящего распространения туберкулезного процесса из ампулы маточной трубы по слизистой оболочке и межтканевым щелям. Кроме того, микобактерии туберкулеза по слизистой оболочке маточной трубы через ее ампулу могут попадать на серозную оболочку и брыжейку маточной трубы. В яичник они проникают главным образом с брыжейки маточной трубы.

    Различают три формы туберкулез придатков матки (сальпингоофорита): с незначительными воспалительными изменениями; с выраженными воспалительными изменениями; с образованием туберкулем. При незначительных воспалительных изменениях придатки матки не увеличены либо несколько утолщены вследствие воспаления; микроскопически в толще стенки маточной трубы (иногда и в яичнике) определяются туберкулезные гранулемы (рис. 11). При выраженных воспалительных изменениях формируются тубоовариальные образования, в стенке которых микроскопически определяются сливные туберкулезные гранулемы с очагами гнойного расплавления ткани. Туберкулемы, представляющие собой очаги колликвационного некроза, окруженные соединительнотканной капсулой (рис. 12), могут располагаться в тубоовариальных воспалительных образованиях или в толще маточной трубы, яичника. В последнем часто развиваются параспецифические и неспецифические изменения (кистозная атрезия фолликулов и др.), обусловленных периоофоритом и гормональными нарушениями. Вокруг туберкулемы иногда возникает перифокальное воспаление. В запущенных случаях при распаде туберкулезного очага возможно формирование свищей, соединяющих придатки матки с кишечником, влагалищем, мочевым пузырем или открывающихся на коже передней брюшной стенки.

    Туберкулезное поражение слизистой оболочки матки (эндометрит) может быть очаговым (рис. 13), милиарным (тотальное поражение эндометрия), казеозным (рис. 14). Возможно развитие подобных изменений и в мышечной оболочке матки (метрит). Туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы проявляется в виде язв.

    Клиническая картина и диагностика. Основной жалобой при генитальном туберкулезе является бесплодие. Первичным бесплодием страдают 82—95% больных, вторичным — 4,5—17%. У 58—65% женщин наблюдаются боли в животе, не связанные с менструальным циклом. Симптомы туберкулезной интоксикации и нарушения менструального цикла (нерегулярные, скудные и редкие менструации, аменорея) чаще отмечаются при туберкулезе придатков матки с выраженными воспалительными изменениями. Обильные менструации и маточные кровотечения не характерны для генитального туберкулеза, их возникновение может быть обусловлено миомой матки, эндометриозом и другими сопутствующими болезнями. Ведущим симптомом туберкулезного эндометрита в периоде постменопаузы служит появление кровянистых выделений из половых путей,

    При бимануальном гинекологическом исследовании определяются неизмененные или слегка утолщенные придатки матки (при незначительных воспалительных изменениях) или тубоовариальные образования (при выраженных воспалительных изменениях).

Туберкулезные язвы влагалища и шейки матки выявляют при исследовании с помощью влагалищных зеркал. По виду они не отличаются от эрозий нетуберкулезной этиологии. Туберкулезные язвы вульвы располагаются на внутренней поверхности малых половых губ, очень болезненны.

    В условиях поликлиники всем женщинам из группы риска в отношении генительного туберкулеза (т.е. женщинам, страдающим одновременно хроническим воспалением придатков матки и бесплодием и перенесшим туберкулез другой локализации или контактировавшим с больным туберкулезом) проводят рентгенологическое исследование легких, обзорную рентгенографию брюшной полости, пробу Манту с 2 ТЕ туберкулина, определяют степень чистоты влагалища, выполняют (при отсутствии противопоказаний) гистеросальпингографию с использованием водорастворимого рентгеноконтрастного вещества. При генитальном туберкулезе на гистеросальпингограммах (рис. 15, 16) обнаруживают ригидные маточные трубы, расширенные на конце в виде луковицы, сегментированные или с дивертикулами и негомогенными тенями в виде ватного тампона; туберкулемы в придатках матки; деформацию или облитерацию полости матки (последняя часто свидетельствует о клинически излеченном туберкулезе эндометрия). У ряда больных туберкулезом придатков матки выявляют сактосальпинксы.

    Для дообследования и определения активности туберкулезного процесса больных госпитализируют. В стационаре выполняют подкожную туберкулиновую пробу с 50 ТЕ туберкулина (проба Коха). С целью уточнения общей реакции организма на туберкулин до его введения и в течение 4 сут. после введения измеряют температуру тела, проводят общий анализ крови, реакцию непрямой гемагглютинации, тест розеткообразования лимфоцитов периферической крови больной с эритроцитами барана, обработанными туберкулином, определяют уровень церулоплазмина и гистамина в крови. Для выявления очаговой реакции на введение туберкулина проводят бимануальное гинекологическое исследование и кольпоскопию до введения туберкулина и через 24 и 48 ч после введения. Увеличение придатков матки и изменение сосудистого рисунка шейки матки после введения туберкулина служат косвенным подтверждением туберкулеза. Кроме того, осуществляют бактериологическое исследование отделяемого половых путей и мочи на микобактерии туберкулеза, термографию органов малого таза (при активном генитальном туберкулезе индивидуальные температурные показатели повышаются после введения туберкулина более чем на 0,5°) и цервикальную электротермометрию (очаговая реакция расценивается как положительная при повышении температуры на 0,7° и более).

    Диагностическое значение имеют также следующие исследования: выскабливание слизистой оболочки матки в секреторную фазу менструального цикла с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием соскоба: многократные (10—12) посевы менструальной крови на микобактерии туберкулеза; лапароскопия с хромогидротубацией (см. Гидротубация); ультразвуковое сканирование (см. Ультразвуковая диагностика). При лапароскопии выявляют такие признаки генитального туберкулеза, как выраженный спаечный процесс в малом тазу, укороченные маточные трубы, иногда просовидные высыпания на брюшине (их следует исследовать гистологически). Лапароскопия позволяет обнаружить и сопутствующую патологию: малые формы эндометриоза, пороки развития внутренних половых органов, небольшие миомы и др. Ультразвуковое сканирование дает возможность отличить межспаечные кисты, часто встречающиеся при генитальном туберкулезе, от воспалительных тубоовариальных образований, а также выявить сопутствующую патологию половых органов.

    Туберкулезный процесс в женских половых органах считают активным при морфологическом и микробиологическом подтверждении туберкулеза, положительных общей и очаговой реакциях на подкожное введение туберкулина. Характерная для генитального туберкулеза рентгенологическая картина при отсутствии вышеперечисленных признаков свидетельствует о клинически излеченном туберкулезе.

    Лечение. Противотуберкулезную химиотерапию проводят в два этапа: 1-й этап — в стационаре или специализированном санатории (ежедневный прием препаратов); 2-й этап — амбулаторное долечивание в противотуберкулезном диспансере (прерывистое лечение). Продолжительность основного курса химиотерапии — 6—18 мес.

    При туберкулезе придатков матки с незначительными воспалительными изменениями назначают внутрь два противотуберкулезных средства (изониазид в сочетании с рифампицином или этамбутолом, этионамидом, протионамидом, пиразинамидом) в течение 6—8 мес. При туберкулезе придатков матки с выраженными воспалительными изменениями рекомендуется в течение 4—6 мес. применять три противотуберкулезных средства: изониазид, стрептомицин и рифампицин (или этамбутол); изониазид, этамбутол и этионамид (или протионамид, пиразинамид). Затем один из препаратов отменяют, а два препарата продолжают принимать еще 8—12 мес. На 1-м этапе химиотерапии при этой форме туберкулеза придатков матки изониазид вводят внутривенно и внутримышечно.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8