Туберкулёз внелёгочный

    Необходимо учитывать некоторые клинико-рентгенологические особенности туберкулеза позвоночника и суставов у лиц пожилого и старческого возраста, а также у детей до 3 лет. В пожилом и старческом возрасте наблюдается быстрое распространение костного туберкулезного процесса в первые 3—6 мес. болезни. СОЭ может достигать 60—65 мм/ч. При туберкулезном спондилите определяются обширная глубокая костная деструкция с образованием множественных крупных секвестров, натечные абсцессы, свищи, возникают параличи. При отсутствии остеопороза тела пораженных позвонков на рентгенограмме представляются несколько уплотненными. В случае развития туберкулезного спондилита на фоне сенильного остеопороза высота межпозвоночного диска длительное время может не снижаться. Примерно у 20—25% детей раннего возраста туберкулезный артрит по клинико-рентгенологическим симптомам сходен или идентичен артриту, развивающемуся при гематогенном остеомиелите. Патологический процесс в этих случаях быстро прогрессирует, иногда образуется несколько костных очагов. Рано выявляются натечные абсцессы и выраженные деформации пораженных отделов скелета.

    Несколько отличаются от описанных выше клинико-рентгенологические признаки туберкулезного спондилита и артрита, вызванных микобактериями туберкулеза бычьего типа. Они сходны с наблюдаемыми при остеомиелите: деструкция костной ткани на фоне склеротических ее изменений, раннее (через 4—6 мес. от начала болезни) образование в краевых отделах тел позвонков и суставных концах костей скобкообразных костно-хрящевых разрастаний.

    Для распознавания туберкулеза костей и суставов, особенно атипично протекающего, важное значение имеют туберкулинодиагностика (проба Манту, провокационные пробы с исследованием иммунологических и биохимических показателей до и после подкожного введения туберкулина); бактериологическое, цитологическое и гистологическое исследование материала, полученного из полости сустава, абсцессов (пункционная биопсия), костного очага (трепанационная биопсия), свищевых ходов, а также патологически измененных тканей. удаленных во время операции. Применяют также термографию, реографию, радионуклидные исследования, артрографию. В ряде случаев назначают пробное лечение изониазидом и этамбутолом в течение 1—1¹/₂ мес.

    Дифференциальный диагноз туберкулезного спондилита и артрита проводят чаще с нетуберкулезными воспалительными болезнями опорно-двигательного аппарата (остеомиелитом, инфекционными артритами, Бехтерева болезнью, актиномикозом), пороками развития и опухолями костей (см. Кость), позвоночника и суставов; костной кистой, остеохондропатиями, Кальве болезнью, болезнями Шлаттера, Легга — Кальве — Пертеса, Кенига болезнью, частичным асептическим некрозом головки бедренной кости и др.: дистрофическими (в частности, остеоартрозами, хондроматозом костей и суставов) и посттравматическими и изменениями позвоночника и суставов.

    Больные с неустановленного происхождения артритами, остеоартрозами, остеохондрозами, спондилоартрозами, деформациями скелета, нарушениями движений и осанки, длительно не заживающими язвами и свищами на коже, а также лица с упорными болями в грудной клетке, животе, пояснице, нижних конечностях, причину которых не удается выяснить, должны быть проконсультированы фтизиатром. Особая настороженность в отношении туберкулеза костей и суставов необходима в тех случаях, когда перечисленная выше патология выявляется у лиц, инфицированных туберкулезом.

    Spina ventosa (туберкулез диафизов трубчатых костей) встречается редко, преимущественно у детей. Патологический процесс локализуется чаще в коротких трубчатых костях кисти (фаланги пальцев, пястные кости) и стопы (плюсневые кости). Среди длинных трубчатых костей поражаются главным образом кости предплечья и большеберцовая кость.

    Различают три фазы болезни: перифокальную, секвестрации и свищевую. В перифокальной фазе (периостальная реакция диафиза кости в зоне расположения туберкулезного очага) в области поражения наблюдается веретенообразная припухлость, слегка болезненная при пальпации, кожа над ней не изменена. Общее состояние больного может не нарушаться. На рентгенограмме выявляют равномерное остеопериостальное утолщение и небольшие очаги просветления (деструкции) в костной ткани. В фазе секвестрации припухлость в зоне поражения нарастает, появляются отечность мягких тканей, боли, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, температура тела повышается до субфебрильной. На рентгенограмме обнаруживают большую зону просветления, нанимающую иногда весь диафиз, с участками затенения (секвестры), резко выраженную периостальную реакцию, в мягких тканях, окружающих кость, выявляют уплотнение (рис. 6). Свищевая фаза характеризуется формированием наружных свищей, патологических переломов, вывихов фаланг. Рентгенологически определяются фрагментация секвестра, разрушение компактного костного вещества. При вторичном инфицировании свищей состояние больного ухудшается, температура тела повышается.

    Для подтверждения туберкулезной природы болезни используют общефтизиатрические методы, туберкулинодиагностика, бактериологическое исследование отделяемого свища и др. Дифференциальный диагноз проводят чаще с острым гематогенным остеомиелитом и склерозирующим остеомиелитом Гарре (см. Остеомиелит), костной кистой, сифилитическим периоститом, саркомами трубчатых костей и костным абсцессом Броди (см. Кость), эозинофильной гранулемой кости (см. Гистиоцитозы X).

    Туберкулезно-аллергическое поражение суставов (болезнь Понсе). Поражаются чаще несколько суставов, преимущественно голеностопный, лучезапястный, коленный и мелкие суставы кисти. В последние гиды участились случаи, когда болезнь длительное время проявляется моноартритом, а затем в процесс вовлекаются другие суставы.

    При туберкулезно-аллергических артритах отмечаются жалобы на боли в суставах, ограничение движений, припухлость околосуставных мягких тканей, повышение местной температуры. Общее состояние пациента может не нарушаться. Болезнь имеет длительное волнообразное течение. Иногда активизация туберкулезного процесса в других органах сопровождается усилением суставных изменений. Рентгенологически выявляют уплотнение околосуставных мягких тканей, остеопороз, в ряде случаев — сужение суставной щели и краевые узуры в месте прикрепления синовиальной оболочки сустава. При большой длительности болезни определяются признаки деформирующего артроза. При лабораторных исследованиях обнаруживают характерные для воспаления изменения: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз, изменения белковых фракций крови. При гистологическом и бактериологическом исследовании тканей сустава специфические изменения не выявляются.

    Туберкулезно-аллергический артрит чаще дифференцируют с реактивным синовитом преартритической фазы туберкулезного артрита, хроническим артритом нетуберкулезной этиологии (в т.ч. с ревматоидным артритом), асептическим некрозом эпифизов и апофизов костей (см. Некроз кости асептический), фиброзной остеодисплазией, доброкачественными и злокачественными опухолями суставов.

    Лечение. При туберкулезе позвоночника и суставов применяют химиотерапию, оперативное и ортопедическое лечение. При этом основным методом лечения этих болезней является оперативный, т.к. химиотерапия, ускоряя отграничение и затихание туберкулезного процесса в позвоночнике и суставе, не всегда устраняет анатомические и функциональные нарушения, вызванные деструкцией костной ткани и приводящие к утрате больными трудоспособности.

    Основная задача современного оперативного лечения заключается в радикальном иссечении костных туберкулезных очагов с последующим восстановлением целости кости (например, путем пересадки костных или костно-хрящевых трансплантатов). В преартритической фазе туберкулеза сустава производят внесуставную некрэктомию. В более поздних фазах с умеренными деструктивными изменениями выполняют чаще радикально-восстановительные операции, позволяющие восстанавливать не только опороспособность конечности, но и подвижность в пораженных суставах; при обширной деструкции суставных концов костей — различные виды резекции суставов. При туберкулезном спондилите наиболее распространенными операциями являются абсцессотомия, некрэктомия и резекция тел позвонков с переднебоковым спондилодезом. При туберкулезном спондилите, осложненном параличами, операция дополняется переднебоковой декомпрессией — вскрытием позвоночного канала путем резекции части задних отделов тел позвонков и передних отделов их дуг. Операции на позвоночнике завершают его передней или задней фиксацией, которая осуществляется различными методами, например, выполняются спондилодез (см. Позвоночник) или наружная задняя чрескостная фиксация позвоночника аппаратом Бызова, позволяющая ускорить восстановление опороспособности конечности.

    В предоперационном периоде больные туберкулезом суставов находятся на постельном режиме, для фиксации пораженной конечности накладывают заднюю гипсовую лонгету, используют манжеточное вытяжение. С первого дня после радикально-восстановительных операций начинают восстанавливать подвижность в оперированном суставе, применяют местные физиотерапевтические процедуры. После резекции сустава для фиксации конечности в функционально выгодном положении накладывают дистракционно-компрессионные аппараты. Дети, страдающие туберкулезным спондилитом, до и после операции находятся на строгом постельном режиме в гипсовых или пластмассовых кроватках. Взрослым до и после операции назначают постельный режим в положении лежа на щите, гипсовые кроватки обычно не используются. Больным, перенесшим операцию на позвоночнике, ходить с помощью костылей обычно разрешают через 2 мес. после операции. Более ранняя активизация больных (через 2 нед. после операции) допускается в тех случаях, когда во время радикальных операций выполняется не только передняя, но и задняя фиксация позвоночника. При фиксации позвоночника аппаратом Бызова ходить с помощью костылей больным разрешают через 5—10 дней после операции.

    Лечение противотуберкулезными средствами проводится в соответствии с общими принципами химиотерапии при туберкулезе. Кратковременный (1—2 мес.) курс химиотерапии в предоперационном периоде позволяет снизить туберкулезную интоксикацию. Продолжительность применения противотуберкулезных средств после операций зависит от характера вмешательства, степени активности туберкулезного процесса. В зависимости от распространенности патологического процесса и наличия поражений других органов длительность основного курса химиотерапии составляет от 6 до 12 мес. Срок лечения в хирургическом стационаре в среднем 4—6 мес. В последующем при наличии показаний пациентов переводят в специализированные санатории для больных туберкулезом костей и суставов, где при необходимости продолжают химиотерапию, проводят общеукрепляющее и восстановительное лечение. Широко используют климатотерапию, ЛФК, массаж, гидрокинезотерапию. После окончания основного курса лечения на протяжении последующих 2—4 лет проводят противорецидивную химиотерапию в условиях санатория.

    При туберкулезе диафизов трубчатых костей чаще проводят ортопедическое лечение и противотуберкулезную химиотерапию в условиях санатория. Оперативные вмешательства выполняют главным образом при наличии секвестра. Они заключаются в удалении секвестра, санации костной полости и заполнении ее антибиотиками и костными трансплантатами.

    При туберкулезно-аллергических поражениях суставов лечение направлено на ликвидацию отдаленного туберкулезного очага, вызвавшего иммунное воспаление в суставе. С этой целью проводится химиотерапия, длительность которой не должна превышать 4 мес. во избежание дополнительной антигенной стимуляции организма больного. Применяют комбинацию двух противотуберкулезных препаратов (изониазида и этионамила, этамбутола либо рифампицина). Местно назначают электрофорез натрия парааминосалицилата с хлоридом кальция. Широко используют туберкулинотерапию, неспецифические гипосенсибилизирующие и противовоспалительные средства: супрастин, дипразин, индометацин, реопирин, ибупрофен, ортофен и др. В активном периоде болезни рекомендуется постельный режим без иммобилизации сустава. Операции (синовэктомии) проводят только в запущенных случаях при выраженном деформирующем артрозе.

    Прогноз. В настоящее время летальность при туберкулезе костей и суставов близка к нулю. В случае несвоевременного выявления болезни и запоздалого оперативного вмешательства (при запущенных формах болезни). Более 50% больных становятся инвалидами и утрачивают трудоспособность на длительное время. При своевременном оперативном лечении туберкулезного спондилита (не позднее чем через 6—12 мес. после появления параличей) выздоравливают почти все больные. Если операция осуществляется через 2 года после появления параличей, излечивается примерно 50% больных. При операции, произведенной в более поздние сроки выздоровление невозможно. Функциональные исходы при туберкулезно-аллергических поражениях суставов также в значительной степени зависят от своевременности и правильности проведенного лечения.

    Диспансерное наблюдение больных туберкулезом костей и суставов проводится фтизиоортопедом специализированных центров внелегочного туберкулеза и фтизиатром противотуберкулезного диспансера. Этих больных включают в группу V диспансерного учета (подгруппы 0, А, Б, В и Г). Пациенты, у которых туберкулезный процесс осложнился свищами, находятся на специальном учете как бактериовыделители. Лица с клинически излеченным туберкулезом без деформаций скелета подлежат систематическому контролю в течение 3 лет (с посещением диспансера не реже двух раз в год), после чего могут быть сняты с учета. Пациенты с затихшим процессом, но с выраженной деформацией позвоночника или суставов и с нарушением функции (контрактуры, анкилозы) нуждаются в оперативном лечении и последующем диспансерном наблюдении в течение не менее 3 лет, после чего могут быть сняты с учета или переведены в подгруппу Г.

    Сроки наблюдения в каждой подгруппе определяются с учетом динамики туберкулезного процесса и показанных лечебно-профилактических мероприятий. Общая продолжительность диспансерного наблюдения больных, которым произведены радикальные операции по поводу туберкулеза костей и суставов, составляет 2—4 года и более в зависимости от состояния специфического процесса и функции пораженного отдела скелета. В этот период проводятся курсы противорецидивной химиотерапии. Лица с поражениями спинного мозга, не ликвидированными в результате операции, постоянно находятся под наблюдением диспансера в подгруппе А группы V диспансерного учета. Вопрос о трудоспособности или инвалидности пациентов, перенесших операцию по поводу спинальных осложнений туберкулезного спондилита, решается ВКК индивидуально.

Туберкулез мочевых и половых органов

    Туберкулез мочевых и половых органов развивается в результате гематогенной (реже лимфогенной) диссеминации микобактерий туберкулеза из очагов в легких, внутригрудных лимфатических узлах и других органах в период, когда первичный туберкулез теряет активность, т.е. через 5—12 лет после первых клинических проявлений туберкулеза. У мужчин одновременное поражение мочевых и половых органов наблюдается примерно в половине случаен, у женщин — в 5—12% случаев.

    Туберкулез мочевых органов. Патогенез и патологическая анатомия. В первую очередь туберкулез поражает почки. Возбудители инфекции попадают в почки главным образом гематогенно в период первичного туберкулеза. Однако нельзя исключить и лимфогенный путь проникновения микобактерий туберкулеза в ночки при экссудативном туберкулезном плеврите и туберкулезе забрюшинных лимфатических узлов. Обе почки, как правило, поражаются одновременно. В одной из них туберкулезная инфекция длительное время может локализоваться в корковом веществе и клинически не проявляться, в другой — вызывать деструкцию и прогрессировать.

    Согласно клинико-рентгенологической классификации туберкулеза почек, предложенной В.Д. Грундом (1969), различают следующие его формы: туберкулез почечной паренхимы, туберкулезный папиллит, кавернозный туберкулез почек, фиброзно-кавернозный туберкулез почек, туберкулезный пионефроз. При попадании микобактерий туберкулеза в корковое вещество почки в нем образуются туберкулезные гранулемы, которые в дальнейшем сливаются в очаги различной величины, преимущественно располагающиеся под фиброзной капсулой (туберкулез почечной паренхимы). При прогрессировании туберкулеза почечной паренхимы в воспалительный процесс лимфогенно вовлекаются мочевые канальцы и почечные чашки (туберкулезный папиллит). Чаще изъязвляются своды почечных чашек, реже прямой каналец (соответственно форникальный и тубулярный папиллит). Иногда они поражаются одновременно (смешанный папиллит). Дальнейшее развитие туберкулезного процесса приводит к распаду ткани и образованию каверн в мозговом веществе почки, которые могут соединяться свищевым ходом с чашечно-лоханочной системой (кавернозный туберкулез почек). Часто микобактерии туберкулеза по лимфатическим сосудам заносятся в другие отделы чашечно-лоханочной системы, в соответствующий мочеточник и мочевой пузырь. Специфическое поражение эпителия чашечно-лоханочной системы и мочеточника способствует обтурации или облитерации просвета шеек почечных чашек и мочеточника (чаще тазовой его части, юкставезикального отдела), что приводит к нарушению уродинамики, ретенции (задержке) мочи в вышележащих отделах мочевых путей вплоть до развития гидронефроза и к резкому снижению функции почки. В результате фибропластических процессов в зоне туберкулезного воспаления при сохраняющихся полостях распада развивается фиброзно-кавернозный туберкулез почки. Казеозно-гнойное расплавление ткани органа ведет к формированию туберкулезного пионефроза.