Метротромбофлебит

Метротромбофлебит (metrothrombophlebitis: греч. mētra матка + тромбофлебит) — воспаление вен матки, сопровождающееся их тромбозом.

    Этиология и патогенез. Как правило, развитию М. предшествует послеродовой или послеоперационный эндомиометрит. Возбудители инфекции, проникая в вены матки, поражают венозные стенки и окружающие вену ткани, способствуют образованию в венах тромбов. Чаще М. вызывают грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиеллы), энтерококки и неспоро-образующие анаэробы (бактероиды, пептококки и пептострептококки), преимущественно ассоциации двух и более видов микроорганизмов. Удельный вес золотистого стафилококка среди возбудителей М. значительно снизился. Существенную роль в патогенезе М. играют активация тромбоцитарного и прокоагулянтных звеньев гемостаза (повышение концентрации фибриногена, снижение содержания антитромбина, структурная и хронометрическая гиперкоагуляция), угнетение клеточного и гуморального иммунитета (снижение абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов и нарушение их функции, снижение концентрации иммуноглобулина G).

    Развитию М. способствуют поздние токсикозы беременных, аномалии родовой деятельности, длительный безводный промежуток, массивная кровопотеря во время родов. Возникновение М. возможно после акушерских операций (кесарева сечения, ручного отделения плаценты, массажа матки на кулаке), при глубоких разрывах шейки матки в родах. Значительно реже М. развивается после гинекологических операций: миомэктомии, иссечения очагов эндометриоза матки, пластических операций при аномалиях развития матки. В анамнезе больных нередко имеются указания на перенесенный тромбофлебит, операцию удаления варикозно-расширенных вен нижних конечностей.

    Патологическая анатомия. При морфологическом исследовании обнаруживают признаки эндомиометрита, тромбоз вен матки и воспалительную инфильтрацию их стенок. На разрезе утолщенная и инфильтрированная стенка матки имеет ячеистое строение и напоминает изъеденное червями дерево. В результате тромбоза кровеносных и лимфатических сосудов может возникать некроз отдельных участков стенки матки с отделением их от здоровых тканей — так называемый отслаивающий метрит.

    Клиническая картина. Послеродовой М. начинается в конце первой или в начале второй недели после родов, нередко после выписки родильницы их стационара.

    Характерны повышение температуры тела (чаще небольшое), длительные, иногда обильные кровянистые выделения из родовых путей. Ухудшаются общее состояние и сон, появляются тупые ноющие боли в низу живота, слабость, вялость. Выражена тахикардия: пульс 100—120 уд/мин, мягкий, лабильный, не соответствует температуре тела (нередко тахикардия предшествует повышению температуры тела).

    Пальпация нижних отделов живота болезненна. При двуручном исследовании матка увеличена, мягковатой консистенции, умеренно болезненна, наибольшая болезненность определяется в области правого и левого краев матки,

где иногда удается прощупать уплотненные извитые венозные стволы. Канал шейки матки и на 2-й неделе после родов остается открытым. В ряде случаев за счет расширенных и тромбированных вен матка имеет неровную фасетчатую поверхность.

    Нередко на фоне антибактериальной терапии по поводу эндомиометрита М. может протекать стерто, однако и в этом случае наблюдаются такие признаки заболевания, как тахикардия, субинволюция (задержка обратного развития) матки и длительные кровянистые выделения из родовых путей.

    Метротромбофлебит после операций на матке обычно развивается на фоне нарушения питания оставшейся части органа и проявляется болями в низу живота и в глубине таза, лихорадкой, возможны симптомы раздражения брюшины и нарушения функций кишечника и мочевого пузыря. При двуручном исследовании выявляется выраженная болезненность матки.

    Тромбы при М. могут нагноиться (на 5—7-е сутки заболевания или в более поздние сроки при затяжном течении). Состояние больных в этих случаях значительно ухудшается, температура тела на фоне озноба повышается до 40° и выше, нарушаются функции кишечника и мочевого пузыря. При нагноении тромбов и отслаивающем метрите иногда развивается септикопиемия (см Сепсис). Отслаивающий метрит может сопровождаться обильным маточным кровотечением. Осложнениями М. могут быть также инфаркт-пневмония (см. Пневмония), тромбоэмболия легочных артерий; возможна генерализация процесса с развитием тромбофлебита таза и нижних конечностей.

    Диагноз основывается на данных анамнеза (наличие факторов, способствующих развитию воспаления и тромбоза вен) и. особенностях клинической картины (в начале заболевания характерно несоответствие пульса температуре тела). Важное значение имеет исследование системы гемостаза, при котором выявляют укорочение времени свертывания крови, снижение фибринолитической активности, повышение концентрации фибриногена и протромбинового индекса, укорочение времени рекальцификации плазмы, изменение показателей тромботеста. свидетельствующее о гиперкоагуляции.

    Дифференциальный диагноз проводят с плацентарным полипом, эндомиометритом. Плацентарный полип, сопровождающийся длительными, иногда обильными, кровянистыми выделениями из половых путей в послеродовом периоде, может быть обнаружен при гистероскопии. Для эндомиометрита характерны гнойные выделения из половых путей, менее выраженная тахикардия.

    Лечение проводится в стационаре. Применяют противомикробные препараты (антибиотики. сульфаниламиды), антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (например, фенилин, пелентан, синкумар) действия, антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту, препараты никотиновой кислоты) и средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, гемодез). При назначении средних доз гепарина (20 000 ЕД в сутки) контроль свертывающей системы крови (протромбиновый индекс) можно проводить через 3—4 дня.

При назначении непрямых антикоагулянтов, обладающих кумулятивными свойствами, необходимо определять протромбиновый индекс и исследовать мочу через каждые 1—2 дня; снижение протромбинового индекса и гематурия являются признаками кумуляции препаратов.

    При нагноении тромбов и обильном маточном кровотечении на почве отслаивающего метрита может потребоваться оперативное вмешательство — удаление матки.

    Прогноз при своевременной антибактериальной терапии с использованием антикоагулянтов благоприятный; он значительно ухудшается при позднем начале лечения, нагноении тромбов и тромбоэмболических осложнениях.

    Профилактика заключается в рациональном ведении родов, послеродового периода и послеоперационного периода (у больных, перенесших операции на матке); своевременном лечении послеродовых и послеоперационных осложнений. При тяжелых формах эндомиометрита в комплексную терапию необходимо включать антикоагулянты и антиагреганты.

 

    Библиогр.: Бодяжина В И. Хронические неспецифические заболевания половых органов, М., 1978; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство, М., 1989.