Пищевод

    Варикозное расширение вен П. встречается при портальной гипертензии; наиболее тяжелое его осложнение — профузное пищеводное кровотечение. Основными методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический (рис. 11). Для остановки кровотечения консервативными методами применяют сдавление варикозно-расширенных вен с помощью специального баллонного зонда Блейкмора, гемостатическую терапию, введение питуитрина, снижающего давление в системе воротной вены. При неэффективности консервативной терапии показано прошивание кровоточащих вен, радикальное вмешательство — наложение портокавального анастомоза (см. Портальная гипертензия).

    Опухоли. Доброкачественные опухоли встречаются редко. Они могут быть эпителиальными (папилломы, аденомы) и неэпителиальными (лейомиомы, гемангиомы). Наблюдаются преимущественно в молодом возрасте, чаще в средне- и нижнегрудном отделах П. Папилломы и аденомы — четко ограниченные или дольчатые образования, покрытые слизистой оболочкой, могут иметь широкое основание или длинную ножку. Лейомиомы, составляющие до 95% неэпителиальных опухолей П., исходят из мышечной оболочки органа. Они локализуются внутристеночно и имеют вид единичного узла, реже нескольких, соединенных между собой и штопорообразно охватывающих пищевод. Течение доброкачественных опухолей длительное, без выраженных клинических проявлений. Образования значительных размеров вызывают дисфагию, которая, однако, менее выражена, чем при раке. Одиночные больших размеров лейомиомы могут изъязвляться и быть источником кровотечения.

    В диагностике большое значение имеет рентгенологическое исследование с контрастированием П. На рентгенограммах доброкачественная опухоль имеет вид резко очерченного дефекта наполнения, отмечается сужение, иногда расширение просвета П. Решающая роль принадлежит эзофагоскопии (рис. 12, 13) и (при опухолях, расположенных в просвете П.), осуществляемой в процессе эзофагоскопии, биопсии.

    Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое. Эпителиальные опухоли на тонкой ножке могут быть удалены при эзофагоскопии. Для удаления внутристеночных, а также опухолей на широком основании применяют торакотомию с последующим рассечением мышечной оболочки П. в продольном направлении и вылущением опухоли. При этом необходимо не повредить слизистую оболочку, в целости которой можно удостовериться, введя в П. через зонд раствор метиленового синего. Прогноз благоприятный, рецидивы не возникают.

    Среди злокачественных опухолей П. основное место принадлежит раку, который в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями занимает шестое место, составляя 5—6%. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Китае, Иране, Швейцарии, на севере Франции, Исландии, на Аляске, на севере России, в Забайкалье, Средней Азии и Казахстане. Рак П. развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, несколько чаще болеют мужчины. Примерно в 60% случаев опухоль локализуется в среднегрудном отделе П., в 30% случаев — в нижнегрудном и брюшном, в 10% — в верхнегрудном и шейном отделах. По гистологическому строению рак пищевода обычно плоскоклеточный.

    Морфологически различают четыре основные формы рака П.: скиррозный, инфильтрирующий стенку П. и, без видимых границ, переходящий в нормальную ткань; мозговидный язвенный рак, характеризующийся ростом опухоли в просвет П., ранним изъязвлением и значительной глубиной язвы, смешанный (встречается наиболее часто), при котором наблюдаются элементы эндофитного и экзофитного роста, ранний распад и образование язвы; редко встречающийся папиллярный, или сосочковый, рак.

    В зависимости от распространенности опухоли и наличия метастазов различают 4 стадии процесса. I стадия характеризуется четкой отграниченностью опухоли, распространяющейся только на слизистую оболочку и подслизистую основу. При II стадии опухоль прорастает мышечную оболочку, имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Для III стадии характерны прорастание опухолью всей стенки П. и окружающей клетчатки, спаянность ее с другими органами, наличие множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах. При IV стадии опухоль прорастает в соседние органы, имеются множественные регионарные и отдаленные метастазы. По Международной системе TNM, к Т0 относят первичную опухоль без клинических проявлений, к Tis — преинвазивную опухоль, к Т1 — опухоль протяженностью до 3 см, к Т2 — от 3 до 5 см, к Т3 — от 5 до 8 см, к Т4 — более 8 см. N0 предполагает отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, N1 — единичные метастатические регионарные лимфатические узлы, N2 — множественные удалимые метастатические регионарные лимфатические узлы, N3 — множественные неудалимые метастатические регионарные лимфатические узлы; М0 — отсутствие отдаленных метастазов, М1_а — единичный метастаз в отдаленном лимфатическом узле, доступном удалению, M1_б — неудалимые отдаленные метастатические лимфатические узлы, М2 — наличие метастазов в других органах.

    Клинические проявления рака связаны с затруднением прохождения пищи по П. Отмечаются дисфагия, боли, ощущение жжения за грудиной, однако благодаря значительным компенсаторным возможностям вначале эти симптомы носят преходящий характер. При значительных размерах опухоли просвет П. выше нее расширяется (супрастенотическое расширение). Скопление съеденной пищи приводит к ощущению распирания за грудиной, срыгиванию («пищеводная рвота»), появлению неприятного запаха изо рта, избыточной саливации. Позже появляются симптомы, обусловленные распространением опухоли за пределы П. и инфильтрацией соседних органов. Возникают боли в спине, при прорастании трахеи и бронхов — кровохарканье, при поражении аорты — массивное со смертельным исходом кровотечение. Заболевание сопровождается нарастающим истощением и анемией. Метастазирование происходит прежде всего в параэзофагальные, бифуркационные, паракардиальные и забрюшинные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы отмечаются главным образом в печени, а также надключичных и шейных лимфатических узлах.

    Диагноз устанавливают на основании клинической картины, результатов инструментальных исследований. Рентгенологическое исследование с контрастированием П., а также томография на фоне пневмомедиастинума, компьютерная рентгеновская томография позволяют определить протяженность опухоли, ее характер, связь с соседними органами, увеличение лимфатических узлов средостения. С помощью эзофагоскопии (рис. 14) устанавливают ее верхний уровень, выявляют внутристеночные метастазы и уточняют протяженность, величину изъязвления, берут материал для цитологического и гистологического исследований.

    Для выявления метастазов в печени применяют ультразвуковое исследование, в ряде случаев — радионуклидное исследование и лапароскопию.

    Дифференциальный диагноз проводят с ахалазией кардии, рубцовой стриктурой, терминальным, особенно язвенным, эзофагитом, доброкачественными опухолями П., варикозным расширением его вен.

    Применяют оперативное лечение или лучевую терапию либо их сочетание. Химиотерапию используют редко, в основном при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству и лучевому лечению. Вид операции зависит от локализации опухоли, ее объема и распространенности. При раке верхне- и среднегрудного отделов применяют операцию Добромыслова — Терека, заключающуюся в субтотальной резекции или экстирпации П. с последующей одномоментной или многоэтапной эзофагопластикой. При комбинированном лечении сначала осуществляют эзофагопластику, после которой (по завершении облучения) удаляют пораженный пищевод.

    При раке нижне- и среднегрудного отделов, а также при локализации опухоли в брюшном и наддиафрагмальном отделах проводят операции типа Льюиса и Гарлока, заключающиеся в резекции П. и кардиального отдела желудка с удалением лимфатических узлов паракардиальной зоны и малой кривизны, мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки с формированием внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза в правой (операция типа Льюиса) или левой (операция типа Гарлока) плевральных полостях. Предоперационное облучение при I и II стадии рака не влияет на отдаленные результаты лечения П., при III стадии существенно их улучшает.

    При противопоказаниях к оперативному вмешательству (в случае неоперабельной опухоли, неудовлетворительного общего состояния больного, когда риск операции велик) проводится только лучевая терапия.

    Прогноз определяется стадией процесса. При оперативном и особенно комбинированном лечении 5-летняя выживаемость может достигать 40%.

Операции

    Основной целью операций на П. в большинстве случаев является восстановление поступления пищевых масс в желудок. Доступ зависит от характера и локализации патологического процесса. На шее П. обычно обнажают разрезом, проводимым параллельно и кпереди от левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В качестве доступа к грудной части П. чаще используют правостороннюю переднебоковую или заднебоковую торакотомию в области четвертого — шестого межреберья. Применяют также левостороннюю торакотомию, а при операциях на нижнегрудном отделе — торакофренолапаротомию в седьмом — восьмом межреберье слева. Брюшную часть П. обнажают обычно через срединный лапаротомный доступ, мобилизуя левую долю печени пересечением треугольной связки. Сагиттальная диафрагмотомия позволяет при использовании ряда приемов мобилизовать П. в заднем средостении до верхней апертуры грудной клетки без торакотомии. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

    Ушивание дефекта в стенке П. производят при проникающих ранениях, свищах, дивертикулах. При проникающих ранениях обычно используют двухрядные узловые швы (см. Швы хирургические). Для надежности рану в зависимости от локализации часто прикрывают лоскутом, выкроенным из мышцы (на ножке), париетальной плевры, ткани легкого, диафрагмы (на ножке) или фундопликационной манжеткой. После ушивания стенки П. обязательны дренирование околопищеводной клетчатки и назогастральная декомпрессия (введение зонда в желудок через носовой ход). Ушивание свищей П. проводится по тем же принципам, но в качестве первого этапа в ряде случаев формируют фундопликационную манжетку для создания антирефлюксного клапана с целью устранения заброса желудочного содержимого в П. При дивертикулэктомии рану ушивают в поперечном направлении, иногда одновременно с рассечением констриктора глотки по его задней поверхности.

    Эзофаготомию выполняют при фиксированных инородных телах, когда удаление их с помощью эндоскопа не представляется возможным. В зависимости от локализации инородного тела используют один из перечисленных доступов. В дальнейшем рану ушивают по вышеописанным принципам.

    Эзофагокардиотомию осуществляют при далеко зашедших стадиях ахалазии кардии. Разрез производят по передней стенке П. При этом он распространяется на суженный участок органа, частично на область, расположенную выше сужения, и желудок. Операцию заканчивают формированием фундопликационной манжетки с целью избежания рефлюкс-эзофагита.

    Резекция и экстирпация П. показаны при злокачественных опухолях, реже при рубцовых послеожоговых и пептических стриктурах и другой патологии. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта осуществляют одномоментно или в несколько этапов. Идеальным органом для замещения полностью удаленного П. или его части является желудок (как целиком, так и в виде изо- или антиперистальтической трубки из большой кривизны). При невозможности использовать для эзофагопластики желудок (например, при его ожоге, язвенной болезни, резекции) трансплантат формируют из толстой кишки (преимущественно ее левых отделов). Наименее пригодна для этой цели тонкая кишка, трансплантаты из которой наиболее часто подвергаются некрозу. Располагают желудочный или кишечный трансплантат на груди под кожей, в плевральной полости или в заднем средостении. В последнем случае трансплантат бывает наиболее коротким, однако при этом требуется удаление П., что при тяжелых послеожоговых стриктурах и выраженных изменениях в окружающих тканях нецелесообразно. Анастомозы трансплантата с П. накладывают по типу конец в конец, конец в бок или бок в бок, возможны соединения трансплантата с глоткой. Чем выше накладывается анастомоз, тем меньше вероятность возникновения рефлюкса и рецидива стриктуры анастомоза.

    Антирефлюксные операции осуществляют, например, при тяжелом рефлюкс-эзофагате. Они включают различные методики фундопликации и эзофагофундорафии (неполной фундопликации). При желудочной гиперсекреции эти операции дополняют селективной проксимальной ваготомией (см. Желудок).

    Библиогр.: Баиров Г.А. Хирургия пороков развития у детей, с. 135, Л., 1968; Березов Ю.Е. Рак пищевода, М., 1979, библиогр.; Ванцян Э.Н. и Скобелкин О.К. Восстановительная хирургия пищевода с использованием желудка, Ташкент, 1975; Василенко В.X., Гребенев А.Л. и Сальман М.М. Болезни пищевода, М., 1971, библиогр.; Гастроэнтерология, под ред. Дж.X. Барона и Ф.Г. Муди, пер. с англ., т. 1, с. 234, М., 1985; Григорович И.Н. Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, Л., 1985; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей, с. 264, М., 1978; Клиническая онкология, под ред. Н.Н. Блохина и Б.Е. Петерсона, т. 2, с. 96, М., 1979; Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике, под ред. Э.Н. Ванцяна, с. 44, М., 1982; Пелещук А.П., Ногаллер А.М. и Ревенок Е.Н. Функциональные заболевания пищеварительной системы, с. 31, 35, Киев, 1985; Петровский Б.В., Ванцян Э.Н. и Черноусов А.Ф. Современное состояние хирургии пищевода. Хирургия, № 5, с. 10, 1985; Сакс Ф.Ф. и др. Пищевод новорожденного, с. 79, Томск, 1988; Справочник по онкологии, под ред. Б.Е. Петерсона, с. 383, М., 1974; Тамулевичюте Д.И. и Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии, с. 41, М., 1986; Шалимов А.А. Саенко В.Ф. и Шалимов С.А. Хирургия пищевода, М., 1975.

Иллюстрации по статье:
Рис. 11. Эндоскопическая	Рис. 12. Эндоскопическаая	Рис. 14. Эндоскопическая	Рис. 10. Рентгенограмма п	Рис. 2. Часть стенки пище
Рис. 3. Рентгенограмма пи	Рис. 13. Эндоскопическая	Рис. 8. Эндоскопическая к	Рис. 6. Рентгенограмма пр	Рис. 9. Эндоскопическая к
Рис. 1. Схематическое изо	Рис. 4. Рентгенограмма то	Рис. 7. Больной с фаринго	Рис. 5. Эндоскопическая к