Грудь

Грудь (thorax, pectus) — верхняя часть туловища, ограниченная верхней и нижней апертурами грудкой клетки. Костный каркас Г. состоит из грудного отдела позвоночника, прикрепленных к нему ребер и грудины. Этот каркас называют грудной клеткой, а вместе с мягкими тканями — грудной стенкой. Вверху грудная стенка переходит в шею с ее анатомическими образованиями, снизу грудь отделяет от брюшной полости диафрагма.

    Пространство, ограниченное грудной стенкой, шеей и диафрагмой, называют грудной полостью. В ней расположены средостение с проходящими в нем кровеносными сосудами и нервами, пищеводом и трахеей, перикард с находящимся в нем сердцем и два плевральных мешка с легкими. На грудной клетке прикрепляются мышцы пояса верхних конечностей и спины, дыхательные и грудные мышцы. В зависимости от особенностей конституции Г. может быть широкой и короткой (у гиперстеников) или длинной и узкой (у астеников), при широкой груди подгрудинный угол, образуемый реберными дугами — тупой, а при узкой — острый.

    В диагностике заболеваний и повреждений груди в амбулаторно-поликлинических условиях ведущая роль принадлежит физикальным методам (осмотру больного, пальпации, перкуссии, аускультации), а также полипозиционному рентенологическому исследованию. Одним из наиболее информативных методов является компьютерная томография. Для массовых обследований с целью диспансеризации применяют крупнокадровую флюорографию.

    Патология органов грудной полости описана в статьях, посвященных этим органам (например, Легкие, Пищевод, Средостение) или их заболеваниям (например, Медиастинит, Пневмосклероз, Эмфизема легких).

    Пороки развития груди многообразны, сопровождаются косметическими дефектами, нарушением функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы. Так, воронкообразная грудная клетка, которая появляется в первые годы жизни и с ростом может прогрессировать, ограничивает функциональные возможности органов дыхания и кровообращения. По глубине так называемые воронки в области грудины различают три степени деформации: I степень — до 2 см; II степень —до 4 см (если смещение сердца не более 2—3 см); III степень — более 4 см. Лечение воронкообразной грудной клетки I степени консервативное, направлено на улучшение функции дыхания и кровообращения (ЛФК, массаж, занятия спортом — лыжи, плавание и др.). При деформации II и III степени, ее прогрессировании и появлении признаков дыхательной недостаточности показана торакопластика или постепенная коррекция деформации с помощью специального мощного магнита и введенной за грудину металлической пластины. У взрослых выполняют косметические операции, которые противопоказаны при дыхательной недостаточности. Килевидная деформация грудной клетки, как правило, не сопровождается существенными нарушениями функции дыхания, лечение консервативное.

    Другие пороки развития Г.: врожденное высокое стояние лопатки — деформация Шпренгеля (см. Лопаточная область), пороки развития ребер — врожденный реберный синостоз, раздвоение ребер, добавочные ребра; недоразвитие верхней грудной апертуры — окостенение первого реберно-грудинного сочленения, что затрудняет дыхательную функцию. Деформация грудной клетки может быть одним из симптомов системного заболевания скелета (см. Остеохондродисплазия) или другого заболевания (например, врожденного сколиоза). Лечение консервативное, при значительном функциональном или косметическом дефекте возможна операция.

    Для уточнения формы порока развития Г. проводят рентгенологическое исследование. С целью своевременного выявления дыхательной и сердечной недостаточности выполняют функциональные пробы с физической нагрузкой, а также электрокардиографию, эхокардиографию, спирографию. Дифференциальный диагноз проводят с приобретенными деформациями грудной клетки.

    Приобретенные деформации грудной клетки возникают как следствие различных повреждений и заболеваний. Так, после ожогов и ранений Г., торакальных операций, гнойно-воспалительных процессов в грудной полости (например, эмпиемы плевры, туберкулеза легких и др.) развиваются асимметричные деформации грудной клетки. Лечение консервативное, направлено на улучшение функции дыхания (ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение). Приобретенными деформациями грудной клетки сопровождаются кифоз, сколиоз, рахит, эмфизема легких и др. В этих случаях кроме лечения основного патологического процесса большое значение имеет тренировка дыхательной мускулатуры.

    Особую группу составляют нефиксированные (функциональные) деформации грудной клетки, обусловленные слабым физическим развитием и дефектами осанки, которые можно полностью корригировать в ходе систематических занятий лечебной гимнастикой, массажем, плаванием.

    Повреждения Г. бывают закрытыми и открытыми (ранения). При ушибе грудной стенки отмечаются локальная боль, усиливающаяся при глубоких дыхательных движениях, ограниченная припухлость, кровоподтек, одышка. Лечение в первые 2—3 дня — холод местно и анальгетики. Через 3—4 дня можно назначать физиотерапевтические методы лечения. При значительной величине травмирующей силы, приложенной на ограниченный участок Г., возможен ушиб легкого, который часто сочетается с переломами ребер. Клинические признаки при этом напоминают ушиб грудной стенки.

Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование. Лечение в случаях без переломов ребер включает покой, назначение анальгетиков, общеукрепляющих средств и проведение антибактериальной терапии для предупреждения пневмонии. В дальнейшем используют ЛФК, массаж, физиотерапию. При закрытой травме Г. наблюдается ушиб сердца (в том числе с травматическим инфарктом миокарда); в клинической картине преобладает боль в области сердца, которая обычно не купируется валидолом и нитроглицерином. Иногда боль появляется лишь через некоторое время после травмы. Больные испытывают страх, удушье, слабость. Пульс аритмичный, слабого наполнения. Аускультативно определяются слабость сердечных тонов, аритмия, АД снижено. На ЭКГ обнаруживаются те же изменения, что и при инфаркте миокарда, не связанном с травмой. Пострадавшему с ушибом сердца следует придать положение лежа на спине, принять меры к купированию боли и срочной госпитализации. Если ушиб сердца сопровождается травматическим инфарктом миокарда, то в амбулаторно-поликлинических условиях, кроме того, проводят комплекс противошоковых мероприятий. Одним из наиболее тяжелых закрытых повреждений Г. является сдавление груди, приводящее к травматичской асфиксии. Нередко травматическая асфиксия сочетается с переломами грудины и ребер.

    Изолированные переломы грудины встречаются редко, обычно они сочетаются с переломами ребер. Переломы ребер и грудины, если они не множественные, не приводят к значительным функциональным нарушениям. Угрозу для жизни пострадавшего представляют повреждения внутренних органов и их осложнения — травматические пневмоторакс и гемоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, обусловленные тесной анатомической связью надкостницы ребер и плевры, целость которых нарушаются одновременно в момент травмы. Иногда при этом повреждается легкое. Различают трещину и поднадкостничный (полный) перелом ребра. Приложение травмирующей силы на ограниченном участке ведет к изолированному перелому ребра, а на обширном участке — к выламыванию фрагмента кости и вдавливанию его внутрь грудной клетки. Если травмирующая сила действует на значительную площадь, возможно образование реберного клапана — подвижного участка грудной стенки.

    Клинические проявления переломов ребер или грудины весьма характерны — боль в месте перелома, усиливающаяся при вдохе, кашле, резких движениях, вынужденное неподвижное положение сидя, поверхностное дыхание. Пальпаторно выявляется локальная болезненность, иногда крепитация отломков. При множественных переломах развивается острая дыхательная, часто и сердечно-сосудистая недостаточность. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии грудной клетки

    Лечение неосложненных переломов ребер и грудины включает новокаиновую блокаду места перелома и назначение отхаркивающих средств. Пострадавшему придают полусидячее положение в постели. В дальнейшем применяют противовоспалительные и рассасывающие средства, лечебную гимнастику, физиотерапию. При изолированных переломах ребер (до 3 ребер) постельный режим назначают на 3—5 дней,

сращение наступает через 3—4 нед., трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед. При множественных переломах ребер с расстройствами дыхания показана госпитализация. К пострадавшему с резко выраженной дыхательной недостаточностью вызывают бригаду скорой помощи.

    Ранения Г. делят на проникающие и непроникающие. Проникающие ранения, при которых повреждается париетальная плевра, как правило, сопровождаются пневмотораксом, а также гемотораксом. Непроникающие ранения, как и закрытые повреждения (ушиб, сдавление), могут быть с повреждением или без повреждения костей (ребер, грудины), с повреждением или без повреждения плевры, легкого, органов средостения. Проникающее ранение Г. является тяжелой травмой. В связи с изменением внутриплеврального давления, болью, нарушением целости грудной клетки, обтурацией бронхиального дерева сгустками крови, слизи при одновременном подавлении из-за боли кашлевого рефлекса возникают нарушения внешнего дыхания. Они приводят к острой дыхательной недостаточности. Могут также отмечаться и другие тяжелые осложнения — кровотечение, гемоперикард (скопление крови в полости перикарда) с последующей тампонадой сердца.

    Непроникающие ранения Г. в большинстве случаев являются легкими — клинически отмечается лишь боль в области раны. При наличии ушиба или разрыва ткани легкого состояние пострадавшего может стать тяжелым. Клиническая картина при этом определяется характером пневмоторакса и величиной гемоторакса. При закрытом пневмотораксе вокруг раны (как правило, небольших размеров) наблюдается подкожная эмфизема. Перкуторно отмечается тимпанит, а при наличии гемоторакса — притупление в нижних отделах на стороне повреждения; аускультативно — ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическое исследование позволяет установить характер костных повреждений, степень ателектаза легкого и смещения средостения, величину гемоторакса.

    Повреждения Г. нередко сопровождаются нагноением гематом грудной стенки, хондритом реберных хрящей, пневмонией и др.

    Первая помощь при ранениях Г. заключается в наложении асептической повязки, введении анальгетиков (см. Аналгезирующие средства) и сердечно-сосудистых аналептиков (см. Аналептические средства). При открытом пневмотораксе рану грудной стенки закрывают герметичной (окклюзионной) повязкой, используя стерильную клеенку, целлофан, прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета. При поступлении больного в медпункт или поликлинику объем медпомощи может быть расширен. При продолжающемся наружном кровотечении применяют временную его остановку путем тампонады раны. В случае клапанного пневмоторакса с нарастающим внутриплевральным давлением, смещением средостения, при прогрессирующих расстройствах сердечной и дыхательной деятельности осуществляют плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой Дюфо. При неэффективности дренажа иглой показан торакоцентез.

    В хирургическом отделении проводят первичную хирургическую обработку раны грудной стенки. При этом осуществляется обязательное удаление отломков ребер, грудины, остановка кровотечения из межреберных и внутренних грудных артерий, обработка раны легкого, удаление инородных тел из плевры. В случаях с открытым или клапанным пневмотораксом хирургическую обработку заканчивают ушиванием раны грудной стенки, после чего поступление воздуха в плевральную полость обычно прекращается. При внутреннем клапанном пневмотораксе осуществляют постоянное дренирование, аспирацию воздуха и жидкости из плевральной полости в течение 3—5 сут. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость на фоне этого лечения является показанием к оперативному вмешательству. При небольшом гемотораксе кровь аспирируют с помощью пункций или дренирования плевральной полости. При большом нарастающем гемотораксе с целью остановки внутреннего кровотечения показано оперативное вмешательство.

  Прогноз для жизни при легких закрытых повреждениях Г. и непроникающих ранениях, как правило, благоприятный. При тяжелых повреждениях Г. прогноз всегда серьезный. Чем раньше оказана первая помощь и осуществлена госпитализация пострадавшего, остановлено кровотечение, устранен пневмо- и гемоторакс, тем больше вероятность благоприятного исхода.

    Гнойно-воспалительные процессы возможны во всех слоях грудной клетки. Наиболее тяжелыми являются остеомиелит, туберкулез и актиномикоз ребер и грудины. Гнойное воспаление клетчатки под большой грудной мышцей (субпекторальная флегмона) характеризуется интенсивной болью в области передней поверхности груди, усиливающейся при движении руки. Лечение хирургическое — вскрытие флегмоны и ее дренирование.

    Операции. Наиболее частым оперативным вмешательством является торакотомия — вскрытие плевральной полости через грудную стенку. Ее проводят как при повреждениях Г., особенно проникающих, так и в качестве первого этапа при операциях на органах грудной полости. Одним из видов торакотомии является стериотомия (рассечение грудины), обеспечивающая широкий доступ в переднее средостение. При необходимости выполнения оперативного вмешательства трансплевральным доступом или ревизии легкого проводят рассечение плевры — плевротомию. При хроническом гнойном плеврите, деструктивных формах туберкулеза легких, выраженных деформациях грудной клетки выполняют торакопластику — резекцию ребер с целью уменьшения объема грудной полости.

 

    Библиогр.: Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди, М., 1981; Диагностика и лечение ранений, под ред. Ю.Г. Шапошникова, с. 224, М.,1984; Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии, М., 1987; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии, с. 346, М., 1984; Ортопедия и травматология детского возраста, под ред. М.В. Волкова и Г.М. Тер-Егиазарова, с. 407, М., 1983.