Средостение

Средостение (mediastinum) — часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам — медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу — диафрагма. В средостении располагаются сердце и перикард, крупные сосуды и нервы, трахея и главные бронхи, пищевод, грудной проток (рис. 1, 2).

    Средостение условно разделяют (по плоскости, проходящей через трахею и главные бронхи) на переднее и заднее. В переднем находятся вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, восходящая часть и дуга аорты, ее ветви, сердце и перикард, в заднем — грудная часть аорты, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, их ветви, непарная и полунепарная вены, грудной проток. В переднем С. различают верхний и нижний отделы (в нижнем находится сердце). Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы, сообщается вверху через переднее С. с превисцеральным клетчаточным пространством шеи, через заднее — с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, внизу через отверстия в диафрагме (по парааортальной и околопищеводной клетчатке) — с забрюшинной клетчаткой. Между фасциальными влагалищами органов и сосудов С. образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, формирующей клетчаточные пространства: претрахеальное — между трахеей и дугой аорты, в котором находится задний отдел грудного аортального сплетения; ретротрахеальное — между трахеей и пищеводом, где залегают околопищеводное нервное сплетение и задние средостенные лимфатические узлы; левое трахеобронхиальное, где располагаются дуга аорты, левый блуждающий нерв и левые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; правое трахеобронхиальное, в котором находятся непарная вена, правый блуждающий нерв, правые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Между правым и левым главными бронхами определяется межбронхиальное, или бифуркационное, пространство с находящимися в нем нижними трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

    Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные); отток крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы. Иннервация С. осуществляется грудным аортальным нервным сплетением.

    Методы исследования. Выявить патологию С. в большинстве случаев можно на основании результатов клинического исследования и стандартной флюорографии, а также с помощью рентгенографии грудной клетки. При нарушениях глотания целесообразно приводить рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследования пищевода. Для визуализации верхней и нижней полых вен, аорты, легочного ствола иногда используют ангиографию. Большими возможностями обладают компьютерная рентгеновская томография и ядерно-магнитно-резонансная томография, которые являются наиболее информативными методами диагностики заболеваний средостения. При подозрении на патологию щитовидной железы (загрудинный зоб) показано радионуклидное сканирование. Для морфологической верификации диагноза, главным образом при опухолях С. применяют эндоскопические методы (бронхоскопию с транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, торакоскопию, медиастиноскопию), трансторакальную пункцию, медиастинотомию. При медиастиноскопии осматривают переднее С. с помощью медиастиноскопа, вводимого после медиастинотомии. Медиастинотомия является хирургической операцией, которая может применяться в диагностических целях.

    Патология включает пороки развития, повреждения, заболевания и опухоли.

    Пороки развития. Среди пороков развития С. наиболее часто встречаются кисты перикарда (целомические), дермоидные кисты бронхогенные и энтерогенные кисты. Кисты перикарда обычно бывают тонкостенными заполнены прозрачной жидкостью. Как правило, они протекают бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Бронхогенные кисты локализуются вблизи трахеи и крупных бронхов, могут вызывать сдавление дыхательных путей, при этом появляются сухой кашель, одышка, стридорозное дыхание. Энтерогенные кисты локализуются вблизи пищевода, могут изъязвляться с после дующей перфорацией и формированием свищей с пищеводом, трахеей, бронхами. Лечение пороков развития С. оперативное. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

    Повреждения. Различают закрытые и открытые повреждения С. Закрытые повреждения С. возникают при ушибах и сдавлениях грудной клетки, переломах грудины или общих контузиях и характеризуются образованием гематомы в клетчатке С. Клинически они проявляются умеренной болью в груди, одышкой легким цианозом и незначительным набуханием шейных вен. Кровотечение из мелких сосудов останавливается самопроизвольно. Кровотечение из более крупных сосудов сопровождается образованием обширной гематомы и распространением крови по клетчатке С. При имбибиции кровью блуждающих нервов иногда возникает вагальный синдром, характеризующийся выраженным нарушением дыхания расстройством кровообращения, развитием двусторонней пневмонии. Нагноение гематомы С. приводит к медиастиниту или медиастинальному абсцессу. Закрытые повреждения С. при травме полых органов часто осложняются пневмотораксом и гемотораксом. При повреждении трахеи или крупных бронхов, реже легких и пищевода в клетчаточные пространства С., проникает воздух и развивается медиастинальная эмфизема или пневмомедиастикум. Небольшое количество воздуха локализуется в пределах С., а при поступлении его в значительных количествах воздух может распространяться по клетчаточным пространствам за пределы С. При этом развивается обширная подкожная эмфизема и возможен односторонний или двусторонний пневмоторакс. Распространенная медиастинальная эмфизема сопровождается давящими болями в груди, одышкой и цианозом. Резко ухудшается общее состояние пациента, часто отмечаются крепитация в подкожной клетчатке лица, шеи и верхней половины грудной клетки, исчезновение сердечной тупости, ослабление сердечных тонов. Рентгенологическое исследование подтверждает скопление газа в клетчатке С. и шеи.

    Открытые повреждения С. нередко связаны с ранением других органов грудной клетки. Ранения грудного отдела трахеи и главных бронхов одновременно с магистральными сосудами (дуга аорты, плечеголовной ствол, верхняя полая вена и др.) обычно приводят к летальному исходу на месте происшествия. Если раненый остается жив, то возникают расстройства дыхания, приступы кашля с выделением пенистой крови, медиастинальная эмфизема, пневмоторакс. Признаком ранения трахеи и крупных бронхов может быть выхождение воздуха через рану на выдохе. Проникающее ранение грудной клетки спереди и слева должно вызывать подозрение на возможное повреждение сердца. Ранение грудного отдела пищевода редко бывает изолированным, сопровождается медиастинальной эмфиземой, быстро развиваются гнойный медиастинит и плеврит. Повреждения грудного протока чаще выявляются спустя несколько дней или даже недель после травмы и характеризуются нарастающим выпотным плевритом. Плевральная жидкость (хилус) при отсутствии примеси крови напоминает по цвету молоко и при биохимическом исследовании содержит повышенное количество триглицеридов.

    Объем первой помощи при ранении органов С. обычно невелик, наложение асептической повязки, туалет верхних дыхательных путей, по показаниям — введение обезболивающих средств и ингаляция кислорода.

    При выполнении неотложных врачебных мероприятий по поводу открытых ранений органов С. необходимо придерживаться следующей последовательности: туалет дыхательных путей, герметизация грудной полости и интубация трахеи, пункция плевральной полости, катетеризация подключичной или яремной вены.

    Герметизация грудной полости обязательна в случаях открытого пневмоторакса. Временная герметизация достигается наложением повязки со стерильной ватно-марлевой подушечкой, полностью закрывающей раневое отверстие. Сверху накладывают клеенку, целлофан, полиэтилен или другую непроницаемую ткань. Повязку фиксируют далеко за краями раны черепицеобразным наложением полосок лейкопластыря.

Целесообразно прибинтовать руку к пораженной стороне грудной клетки. При небольших резаных ранах можно сопоставить их края и фиксировать лейкопластырем.

    При нарушениях дыхания для искусственной вентиляции легких применяют мешок типа «Амбу» или любые портативные дыхательные аппараты. Можно начинать искусственную вентиляцию легких с дыхания изо рта в рот или изо рта в нос, а затем провести интубацию трахеи (см. Интубация).

    Плевральная пункция необходима при наличии признаков внутреннего напряженного пневмоторакса. Ее производят во втором межреберье спереди толстой иглой с широким просветом или троакаром, чтобы обеспечить свободный выход воздуха из плевральной полости. Иглу или троакар временно соединяют с пластиковой или резиновой трубкой с клапаном на конце.

    При редко наблюдающемся стремительном развитии напряженной медиастинальной эмфиземы показана экстренная шейная медиастинотомия — разрез кожи над яремной вырезкой с созданием позади грудинною хода в клетчатку С.

    Всех пострадавших и раненных в грудь госпитализируют в специализированные хирургические отделения. Транспортировка должна осуществляться специализированной реанимационной машиной. Транспортировать пострадавшего предпочтительно в полусидячем положении. В сопроводительном документе указывают обстоятельства ранения, его клинические симптомы и перечень проведенных лечебных мероприятий.

    В стационаре после осмотра и необходимого обследования решается вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Если состояние больного с закрытым повреждением С. улучшается, ограничиваются покоем, симптоматической терапией и назначением антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений.

    Объем хирургических вмешательств при открытых повреждениях С. достаточно широк — от обработки раны грудной клетки до сложных операций на органах грудной полости. Показаниями для срочной торакотомии являются ранения сердца и крупных сосудов, трахеи, крупных бронхов и легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, ранения пищевода, диафрагмы, прогрессивное ухудшение состояния больного в случае неясного диагноза. При решении вопроса об операции необходимо учитывать характер повреждений, степень функциональных нарушений и эффект консервативных мероприятий.

    Заболевания. Воспалительные заболевания С. — см. Медиастинит. Сравнительно часто выявляется загрудинный зоб. Выделяют «ныряющий» загрудинный зоб, большая часть которого располагается в С., а меньшая — на шее (выступает при глотании); собственно загрудинный зоб, локализующийся целиком за грудиной (верхний его полюс прощупывается за вырезкой рукоятки грудины); внутригрудной, расположенный глубоко в С. и недоступный для пальпации. «Ныряющий» зоб характеризуется периодически наступающей асфиксией, а также симптомами сдавления пищевода (дисфагия). При загрудинном и внутригрудном зобе отмечаются симптомы сдавления крупных сосудов, особенно вен. В этих случаях выявляются отечность лица и шеи, набухание вен, кровоизлияния в склеры, расширение вен шеи и грудной клетки. Венозное давление у этих больных повышено, наблюдаются головные боли, слабость, одышка. Для подтверждения диагноза используют радионуклидное сканирование с ¹³¹I, но отрицательные результаты этого исследования не исключают наличия так называемого холодного коллоидного узла. Загрудинный и внутригрудной зоб может малигнизироваться, поэтому обязательно его раннее радикальное удаление.

    Опухоли С. наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин; встречаются преимущественно в молодом и зрелом возрасте. Большинство из них относится к врожденным новообразованиям. Доброкачественные опухоли С. значительно преобладают над злокачественными.

    Клинические симптомы доброкачественных новообразований С. зависят от многих факторов — темпов роста и величины опухоли, ее локализации, степени сдавления соседних анатомических образований и др. В течении новообразований С. различают два периода — бессимптомный период с клиническими проявлениями. Доброкачественные опухоли развиваются бессимптомно длительное время, иногда годы и даже десятилетия.

    Выделяют два основных синдрома при патологии С.

 — компрессионный и нейроэндокринный. Компрессионный синдром обусловь значительным ростом патологического образования. Характеризуется ощущением полноты и давления, тупыми болями за грудиной, одышкой, цианозом лица, отеком шеи, лица, расширением подкожных вен. Затем появляются признаки нарушения функции тех или иных органов в результате их компрессии.

    Выделяют три вида компрессионных симптомов: органные (смещение и сдавление сердца, трахеи, главных бронхов, пищевода), сосудистые (сдавление плечеголовных и верхней полой вен, грудного протока, смещение аорты) и неврогенные (сдавление с нарушением проводимости блуждающего, диафрагмального и межреберных нервов, симпатического ствола).

    Нейроэндокринный синдром проявляется поражением суставов, напоминающим ревматоидный артрит, а также больших и трубчатых костей. Наблюдаются различные изменения сердечного ритма, стенокардии.

    Неврогенные опухоли С. (невриномы, нейрофибромы, ганглионевромы) чаще развиваются из симпатического ствола и межреберных нервов и располагаются в заднем С. При неврогенных опухолях симптомы более выражены, чем при всех других доброкачественных образованиях С. Отмечаются боли за грудиной, в спине, головные боли, в ряде случаев — чувствительные, секреторные, вазомоторные, пиломоторные и трофические расстройства на коже грудной клетки со стороны расположения опухоли. Реже наблюдаются Бернара — Горнера синдром, признаки сдавления возвратного гортанного нерва и др. Рентгенологически неврогенные опухоли характеризуются гомогенной интенсивной овальной или округлой тенью, тесно примыкающей к позвоночнику.

    Ганглионевромы могут иметь форму песочных часов, если часть опухоли располагается в спинномозговом канале и соединяется узкой ножкой с опухолью в средостении. В подобных случаях с медиастинальными симптомами сочетаются признаки сдавления спинного мозга, вплоть до параличей.

    Из опухолей мезенхимального происхождения наиболее часто встречаются липомы, реже фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, еще реже отмечаются хондромы, остеомы и гиберномы.

    Типичная локализация липом — правый кардиодиафрагмальный угол. Растут липомы медленно и только при очень больших размерах или при двустороннем распространении приводят к сдавлению жизненно важных органов и сосудов грудной полости. Малигнизация отмечается крайне редко. Рентгенологически липома кардиодиафрагмального угла выявляется как полукруглая тень, примыкающая к тени сердца, диафрагме и передней грудной стенке.

    Фибромы встречаются довольно редко, локализуются обычно в переднем С. Размеры обычно небольшие (4—5 см в диаметре), консистенция плотная, форма округлая. Клиническое течение в общем благоприятное. При небольших размерах опухоли симптомы мало выражены. Увеличение опухоли приводит к сдавлению симпатического ствола и развитию синдрома Бернара — Горнера. Удаление опухоли, как правило, ведет к выздоровлению.

    Сосудистые опухоли С. — лимфангиомы, гемангиомы — встречаются редко. Их дооперационная диагностика крайне затруднительна. Прогноз, как правило, благоприятный.

    Тимома — см. Вилочковая железа, опухоли.

    Лечение опухолей С. оперативное. Допустимо динамическое наблюдение под рентгенологическим контролем за липомами С. при отсутствии клинических проявлений.

    Тератомы С. имеют вид солидных или кистозных образований (рис. 3). При нагноении дермоидной кисты (см. Дермоид) ее содержимое становится жидким, гноевидным. Течение дермоидных кист С. длительное. Патогномоничным признаком является выкашливание кашицеобразных масс и волос (при прорыве кисты в бронх), встречается редко. Малигнизация тератом, отмечаемая в 8—27% случаев, сопровождается быстрым нарастанием клинических симптомов. Показано удаление тератом С. и связи с их склонностью к малигнизации. При тератомах без признаков малигнизации оперативное вмешательство дает хорошие отдаленные результаты.

    Злокачественные опухоли С. могут быть первичными и метастатическими. Из первичных опухолей преобладает лимфогранулематоз,

лимфосаркома и ретикулосаркома; встречаются саркомы клетчатки С., сосудистые опухоли (ангиосаркомы, ангиоэндотелиомы и гемангиоперицитомы), злокачественные невриномы (нейробластомы), опухоли вилочковой железы и тератобластомы.

    Лимфогранулематоз в С. возникает наиболее часто. К первичным проявлениям заболевания относится поражение внутригрудных лимфатических узлов, обычно в сочетании с увеличением одной из групп периферических лимфатических узлов шеи.

    Лимфосаркома С. отличается более быстрым клиническим течением, прогрессированием медиастинального компрессионного синдрома и нередко сопровождается экссудативным плевритом. Поскольку процесс локализуется в переднем С., в первую очередь выявляются симптомы сдавления верхней полой вены, боли за грудиной, затем присоединяются одышка, кашель. При генерализованной форме заболевания увеличиваются отдельные группы периферических лимфатических узлов.

    Первичная саркома клетчатки С. — крайне злокачественная быстрорастущая редкая опухоль. Распространяясь инфильтративно по клетчатке С., опухоль охватывает расположенные в нем органы, сдавливая и даже прорастая их. При переходе опухоли на плевру в плевральных полостях рано появляется экссудат, вначале серозный, затем геморрагический.

    Метастатическое поражение лимфатических узлов С. характерно для рака легкого и пищевода, рака щитовидной и молочной желез, семиномы и аденокарциномы почки.

    С целью уточнения диагноза применяют весь необходимый комплекс диагностических мероприятий, однако окончательное установление вида злокачественной опухоли возможно лишь после биопсии периферического лимфатического узла, исследования плеврального экссудата, пунктата опухоли, полученного при пункции через грудную стенку или стенку трахеи, бронха или бронхоскопии, медиастиноскопии или парастернальной медиастинотомии, торакотомии как завершающего этапа диагностики. Радионуклидное исследование проводят для определения формы размеров, распространенности опухолевого процесса, а также дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей, кист и воспалительных процессов.

    При злокачественных опухолях С. показания к операции определяются многими факторами, и в первую очередь — распространенностью и морфологическими особенностями процесса. Даже частичное удаление злокачественной опухоли С. улучшает состояние многих больных. Кроме того, уменьшение массы опухоли создает благоприятные условия для последующей лучевой и химиотерапии.

    Противопоказаниями к операции являются тяжелое состояние больного (крайнее истощение, выраженная печеночная, почечная, легочно-сердечная недостаточность, не поддающиеся терапевтическому воздействию) или признаки явной неоперабельности (наличие отдаленных метастазов, диссеминация злокачественной опухоли по париетальной плевре и т.п.).

    Прогноз зависит от формы опухоли и своевременности проведенного лечения.

 

    Библиогр.: Блокин Н.Н. и Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний, М., 1984; Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди, М, 1981; Вагнер Е. А и др. Разрывы бронхов, Пермь, 1985; Вишневский А.А. и Адамяк А.А. Хирургия средостения, М, 1977, библиогр.; Елизаровский С.И. и Кондратьев Г.И. Хирургическая анатомия средостения, М., 1961, библиогр.; Исаков Ю.Ф. и Степанов Э.А. Опухоли и кисты грудной полости у детей, М., 1975; Петровский Б.В., Перельман М.И. и Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия, М., 1978.

Иллюстрации по статье:
Рис. 3а. Прямая томограмм	Рис. 2. Средостение (вид	Рис. 1. Средостение (вид	Рис. 3б. Боковая томограм