Хирургическая обработка ран

Хирургическая обработка ран — оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида Х. о. р. первичную и вторичную.

    Первичная хирургическая обработка раны — первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная Х. о. р. должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки — отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения — поздней. Отсроченная и поздняя Х. о. р. являются вынужденной мерой при массовом поступлении раненых, когда невозможно выполнить хирургическую обработку в ранние сроки всем нуждающимся. Важна правильная организация сортировки медицинской, при которой выделяют раненых с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, признаками гнойной и анаэробной инфекции, нуждающихся в незамедлительной Х. о. р. Остальным раненым хирургическая обработка раны может быть отсрочена. При перенесении первичной Х. о. р на более поздние сроки провидят мероприятия, уменьшающие опасность возникновения инфекционных осложнений, назначают антибактериальные средства. С помощью антибиотиков возможно только временное подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры, что позволяет отсрочить, а не предотвратить развитие инфекционных осложнений. Раненым в состоянии травматического шока перед Х. о. р. проводят комплекс противошоковых мероприятий. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнить хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении противошоковой терапии.

    Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения. Колотые и резаные раны с незначительными повреждениями тканей, но с образованием гематом или кровотечением подлежат только рассечению с целью остановки кровотечений и декомпрессии тканей. Раны больших размеров, обработку которых можно произвести без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны), подлежат только иссечению, сквозные и слепые раны, особенно с многооскольчатыми переломами костей, — рассечению и иссечению. Раны со сложной архитектоникой раневого канала, обширными повреждениями мягких тканей и костей рассекают и иссекают; производят также дополнительные разрезы и контрапертуры для обеспечения лучшего доступа в раневой канал и дренирования раны.

    Хирургическую обработку осуществляют, строго соблюдая правила асептики и антисептики. Метод анестезии избирают с учетом тяжести и локализации раны, продолжительности и травматичности операции, тяжести общего состояния раненого.

    Иссечение кожных краев раны следует выполнять очень экономно; удаляют только нежизнеспособные, размозженные участки кожи. Затем широко рассекают апоневроз, делают дополнительный разрез в области углов раны в поперечном направлении, чтобы разрез апоневроза имел Z-образную форму. Это необходимо для того, чтобы апоневротический футляр не сдавливал отечные мышцы после ранения и операции. Далее края раны разводят крючками и иссекают поврежденные нежизнеспособные мышцы, которые определяют по отсутствию в них кровоточивости, сократительной способности и характерной сопротивляемости (упругости) мышечной ткани.

При проведении первичной обработки в ранние сроки после ранения часто трудно установить границы нежизнеспособных тканей; кроме того, возможен поздний некроз тканей, что впоследствии может потребовать повторной обработки раны.

    При вынужденной отсроченной или поздней Х. о. р. границы нежизнеспособных тканей определяются более точно, что позволяет иссечь ткани в пределах наметившихся демаркаций. По мере иссечения тканей из раны удаляют инородные тела и свободно лежащие мелкие костные отломки. Если при Х. о. р. обнаруживают крупные сосуды или нервные стволы, их осторожно тупыми крючками временно оттесняют в сторону. Фрагменты поврежденной кости, как правило, не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызвать вторичную травматизацию мягких тканей. На прилежащий слой неповрежденных мышц накладывают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики острого травматического остеомиелита. Мышцами прикрывают также обнаженные магистральные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов и гибели нервов. В случае ранений кисти, стопы, лица, половых органов, дистальных отделов предплечья и голени ткани иссекут особенно экономно, т.к. широкое иссечение в этих областях может привести к стойкому нарушению функций или к образованию контрактур и деформаций. В боевых условиях Х. о. р. дополняют реконструктивно-восстановительными операциями: наложение швов на сосуды и нервы, фиксация переломов костей металлическими конструкциями и т.п. В условиях мирного времени реконструктивно-восстановительные операции обычно являются составной частью первичной хирургической обработки ран. Операцию завершают инфильтрацией стенок раны растворами антибиотиков, дренированием. Целесообразна активная аспирация раневого отделяемого с помощью силиконовых перфорированных трубок,

подключенных к вакуум-аппаратам. Активную аспирацию можно дополнить орошением раны антисептическим раствором и наложением на рану первичного шва, что возможно лишь при постоянном наблюдении и лечении в стационаре.

    Наиболее существенные ошибки при Х. о. р.: излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны, недостаточное рассечение раны, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей, недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения, тугая тампонада раны с целью гемостаза, применение для дренирования ран марлевых тампонов.

    Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной Х. о. р. являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной. Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика,

лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение швов вторичных. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану.

    Система дренажей позволяет в послеоперационном периоде промывать полость раны антисептиками и активно дренировать рану при подключении вакуум-аспирации (см. Дренирование). Активное аспирационно-промывное дренирование раны позволяет значительно сократить сроки ее заживления.

    Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, антиоксидантов, ультразвука и др. Эффективно лечение раненых в условиях гнотобиологической изоляции (см. Абактериальная управляемая среда), а при анаэробной инфекции — с применением гипербарической оксигенации.

 

    Библиогр.: Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека, т. 1—2, М., 1950—1954; Дерябин И.И. и Алексеев А.В. Хирургическая обработка ран, БМЭ, т. 26, с. 522; Долинин В.А. и Бисенков Н.П. Операции при ранениях и травмах, Л., 1982; Кузин М.И. и др. Раны и раневая инфекция, М., 1989.