Язвенная болезнь

    Одним из основных методов диагностики Я. б., а также ее осложнений является рентгенологическое исследование. Рентгенодиагностика Я. б. основывается в основном на выявлении прямых рентгенологических признаков — ниши и рубцово-язвенной деформации пораженной стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Ниша является рентгенологическим изображением язвенного дефекта в стенке полою органа, заполненного рентгеноконтрастным веществом, и краевого вала, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей. Ниша может иметь вид выступа на контуре тени желудка или двенадцатиперстной кишки (профильная, или контурная, ниша) либо рентгеноконтрастного пятна, представляющего собой депо бариевой взвеси на фоне рельефа слизистой оболочки (ниша рельефа, или фасная ниша). В краеобразующем положении ниша выступает за пределы контура органа и обычно отделена от его просвета узкой (около 1 мм) поперечной четко очерченной полоской просветления (рис. 1, 2).

    Размеры ниши могут изменяться в зависимости от величины воспалительного вала, связанной с выраженностью отека слизистой оболочки у основания язвенного кратера, степенью спастического сокращения мышц стенки желудка и рубцовых изменений. При уменьшении отека и устранении спастического сокращения мышц глубина ниши резко уменьшается, в то время как увеличение отека и усиление мышечного спазма приводят к углублению ниши вплоть до образования так называемого язвенного краевого дефекта наполнения, обусловленного слипанием резко отечных краев воспалительного вала. При очень больших его размерах ниша при исследовании в боковой проекции может не выходить за пределы тени желудка, однако и в этих случаях язвенный кратер располагается в центре воспалительного вала.

    Косвенные рентгенологические признаки язв гастродуоденальной зоны обусловлены нарушением тонуса, секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также наличием сопутствующего гастрита (гастродуоденита) и локальной болезненности при пальпации.

    При язве желудка ниша рельефа имеет округлую или овальную форму, гладкие, ровные края. Вокруг нее имеется дефект наполнения в виде ореола, соответствующего воспалительному валу. При каллезных хронических рецидивирующих язвах важным рентгенологическим признаком является также конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к нише. При локализации язвы на малой кривизне желудка возникает локальный спазм в виде втяжения контура большой кривизны на уровне ниши (рис. 3). При язвах антрального отдела желудка возможен циркулярный спазм. При язвах, расположенных в субкардиальном отделе, желудок вследствие спазма преимущественно косых мышц может иметь вид песочных часов. При дозированной компрессии брюшной стенки, а также под влиянием спазмолитических средств форма и размеры втяжения меняются. Усиление секреции, имеющее место при Я. б., рентгенологически проявляется наличием слоя жидкости и слизи над контрастной массой (интермедиарный слой). Опорожнение желудка при Я. б. чаще замедлено вследствие гиперсекреции соляной кислоты и спазма привратника. В ряде случаев могут, наоборот, наблюдаться быстрая эвакуация содержимого желудка и зияние привратника. Сопутствующие антральный гастрит и дуоденит наиболее выражены в фазе обострения Я. б. Диагностическое значение имеет наличие постоянной болевой точки в определенной зоне желудка, перемещающейся вместе с органом при пальпации или изменении положения пациента.

    Язвы двенадцатиперстной кишки чаще располагаются по малой кривизне луковицы. При ее фасном расположении язва имеет вид рентгеноконтрастного пятна (депо бариевой взвеси), окруженного воспалительным валом слизистой оболочки в виде просветления; при профильном расположении в большинстве случаев язва имеет форму конического выступа на контуре луковицы двенадцатиперстной кишки. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки во многом определяется рубцовыми втяжениями и выпячиваниями ее стенки, укорочением одной из стенок, удлинением или расширением ее заворотов, а также наличием локального спазма и набухания слизистой оболочки в зоне расположения язвы. Большие пенетрирующие язвы этой локализации встречаются редко. Иногда обнаруживаются двойные язвы («целующиеся» язвы), расположенные на противоположных стенках двенадцатиперстной кишки (рис. 4).

    Постбульбарные язвы, встречающиеся чаще у мужчин, обычно локализуются по внутреннему краю верхней горизонтальной или нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Размеры ниши при постбульбарной язве колеблются в широких пределах, отчетливо выражены воспалительный вал вокруг ниши и конвергенция складок слизистой оболочки, наружный контур двенадцатиперстной кишки втянут. В процессе заживления постбульбарных язв может развиться рубцовый стеноз.

    Рентгенологическим симптомом перфорации является скопление свободного газа в брюшной полости, пенетрация сопровождается ограничением смешаемости желудка или двенадцатиперстной кишки, перивисцерит характеризуется деформацией и уменьшением подвижности пораженного органа, эти же особенности наблюдаются при рубцовых изменениях.

    Ведущую роль в диагностике Я. б. и ее осложнений играет эндоскопическое исследование (см. Гастроскопия). Оно позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз Я. б., точно определить локализацию, форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса.

    Вспомогательное диагностическое значение имеют исследование пепсинообразующей функции желудка, оценка желудочного слизеобразования, изучение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки методом баллонной кимографии, определение уровня сывороточного гастрина и др.

    Дифференциальный диагноз проводят главным образом с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом. При хроническом холецистите боли обычно возникают после приема жирной или жареной пищи, локализуются в правом подреберье, не имеют четкой периодичности, не уменьшаются после приема антацидных средств. При хроническом панкреатите боли локализуются преимущественно в левом или правом подреберье в виде «полукольца» или бывают опоясывающими, усиливаются вскоре после еды, сопровождаются нарушением функции кишечника. В том и в другом случае отсутствует сезонность обострений. Я. б. дифференцируют также с гастритом, дуоденитом, гастродуоденитом, хроническим колитом и др. При этом основным дифференциально-диагностическим критерием является обнаружение язвы или рубцово-язвенной деформации в желудке или двенадцатиперстной кишке. При обнаружении язвенного дефекта необходимо провести, кроме того, дифференциальный диагноз с язвами симптоматическими, а также исключить злокачественные образования. Основные критерии дифференциальной диагностики Я. б. и симптоматических язв представлены в таблице.

Таблица

Дифференциально-диагностические критерии язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв.

    При дифференциальной диагностике между доброкачественной язвой и первично-язвенной формой рака желудка, а также малигнизировавшейся язвой в пользу злокачественного характера образования могут свидетельствовать большие размеры дефекта (особенно у больных молодого возраста), локализация изъязвления на большой кривизне желудка, увеличенная СОЭ, гистаминоустойчивая ахлоргидрия. Злокачественные язвы обычно имеют неправильную форму, неровные бугристые края; слизистая оболочка вокруг язвы инфильтрирована, отмечается ригидность стенки желудка в зоне изъязвления. Решающую роль играет гистологическое исследование материала, полученного при прицельной биопсии. С учетом возможных ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить многократно, вплоть до полного заживления язвы. При каждой процедуре необходимо исследовать не менее 3—4 кусочков ткани, полученных из разных отделов язвы.