Охлаждение организма

Охлаждение организма — расстройство функций организма в результате действия низкой температуры. Различают общее и местное охлаждение (см. Отморожение). В клинической практике часто встречается сочетание общего охлаждения организма и отморожения. Общее О. о. иногда называют также переохлаждением.

    Случаи О. о. человека возможны и при низкой, но плюсовой температуре окружающей среды. Повреждающее действие холода значительно усиливается при повышенной влажности воздуха и ветре. В воде О. о. происходит значительно быстрее, чем на воздухе. Так, при температуре воды 15° человек остается живым в течение 6 ч, при 1° — только 30 мин. Скорость и степень О. о. зависят не только от силы и продолжительности холодового воздействия, но и от состояния организма. Устойчивость к холодовой травме понижается при физическом утомлении, голодании, алкогольном опьянении, механической травме, заболеваниях, а также в детском и старческом возрасте.

    При О. о. нарушается тепловой баланс, теплоотдача превышает теплопродукцию, снижается скорость обменных процессов, однако адекватного замедления всех биохимических реакций не происходит, следствием чего является дискоординация метаболизма.

    В процессе О. о. различают фазы компенсации и декомпенсации. В фазе компенсации в ответ на холодовое воздействие и умеренное снижение температуры тела наблюдается возбуждение ц.н.с., активизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, мобилизация депонированных липидов и гликогена. При длительном, интенсивном воздействии холода наступает фаза декомпенсации. Для нее характерно снижение интенсивности обмена веществ, истощение клеток ц.н.с. и эндокринных желез. Энергетические ресурсы истощаются, подавляется микросомальное окисление различных субстратов, теплообразование резко снижается. Отмечается повышенное образование продуктов перекисного окисления липидов, не компенсируемое системой антиоксидантов, нарушение проницаемости мембранных структур всех типов. Тонус артериальных сосудов падает, отмечаются дилатация вен, снижение среднего капиллярного давления, шунтирование кровотока через артериовенозные анастомозы. Эффективность работы сердца снижается из-за уменьшения притока крови к нему и ультраструктурных изменений в кардиомиоцитах. Из-за повышенного выведения почками ионов калия, натрия, кальция нарушается водно-электролитное равновесие. В результате углубления гипоксии, накопления молочной кислоты возникает метаболический ацидоз, нейрогуморальные связи между органами нарушаются и может наступить гибель организма.

    Клиническая картина. Различают 4 стадии охлаждения организма. В I стадии пострадавшие жалуются на ощущение холода. Кожа бледная, холодная на ощупь, выражен симптом «гусиной кожи». Отмечаются повышение мышечного тонуса, учащение дыхания и пульса, периодическая дрожь, озноб, учащенное мочеиспускание. Ректальная температура выше 35°.

    Во II стадии пострадавшие заторможены, жалуются на головокружение, слабость, у них нарушена реальная оценка обстановки, воля к спасению утрачена. Наблюдаются снижение мышечного тонуса, постоянная дрожь, адинамия, угнетение сухожильных рефлексов, урежение пульса и дыхания. На ЭКГ регистрируются синусовая брадикардия, удлинение и деформация комплекса QRS, смещение интервала ST, инверсия зубца Т, удлинение интервала QT, появление волны I. Ректальная температура 35—30°.

    В III стадии сознание затемнено или утрачено, могут быть галлюцинации, бред, амнезия: лицо маскообразное, зрачки расширены, реакция на боль отсутствует, произвольные движения невозможны. Отмечаются снижение АД, брадикардия (до 35—40 ударов в 1 мин), ослабленное, редкое дыхание (до 8—10 в 1 мин), икота, окоченение мышц, арефлексия, недержание мочи. На ЭКГ регистрируются разные нарушения сердечной проводимости и ритма вплоть до фибрилляции желудочков. Ректальная температура 29—25°.

    В IV стадии сознание утрачено, наблюдаются непроизвольные движения конечностей, головы, тризм, напряжение мышц живота, плавающие движения глазных яблок, роговичный рефлекс слабый или утрачен, АД снижено, выявляется брадикардия (20—30 ударов в 1 мин), тоны сердца глухие, дыхание поверхностное, иногда аритмичное, редкое (3—4 в 1 мин), отмечается недержание мочи и кала. Ректальная температура ниже 25°.

    После выведения из состояния охлаждения могут развиться воспалительные заболевания — бронхит,

пневмония, плеврит и др. Нередко возникают психозы, астенизация, трофические нарушения.

    Лечение. При охлаждении I—II стадии пострадавшие нуждаются в прекращении действия холода, теплом питье, применении грелок, теплой ванны. Температура тела, как правило, нормализуется самостоятельно. При признаках отморожения дистальных отделов конечностей их тщательно укрывают или забинтовывают, избегая наружного согревания и какой-либо травмы (сгибание пальцев, растирание их снегом и т.п.).

    При охлаждении III—IV стадии требуются меры неотложной медицинской помощи. На догоспитальном этапе основные усилия сосредоточены на поддержании дыхания, кровообращения. Устраняют западение языка, отсасывают слизь из дыхательных путей, вводят воздуховод, осуществляют ингаляцию кислорода; в условиях поликлиники или специализированного медицинского транспорта применяют искусственную вентиляцию легких, кровезаменители, поверхностную анестезию. Пострадавших укутывают в одеяла, обкладывают грелками, теплоизолируют оледеневшие участки.

    В стационаре пострадавших согревают. Процесс согревания должен быть постоянным и постепенным (ориентировочно на 1° за 30—40 мин). Этого достигают умеренным тепловым воздействием (грелки, УВЧ, диатермия, электроодеяло, световая ванна, обдувание теплым воздухом и др.), подогревом дыхательной смеси при искусственной вентиляции легких, а также путем внутривенных инфузий подогретых до 40—42° растворов глюкозы с инсулином, аскорбиновой кислотой. Согревание необходимо проводить до достижения ректальной температуры 34° в условиях поверхностной анестезии, миорелаксации и продленной до 6—12 ч искусственной вентиляции легких. В процессе согревания поддерживают адекватную гемодинамику (восполнение объема циркулирующей крови, применение симпатомиметических средств и др.), осуществляют коррекцию водно-электролитного баланса (растворы с ионами калия, кальция), кислотно-щелочного равновесия (5% гидрокарбонат или лактат натрия, трисамин и др.), реологических свойств крови (реополиглюкин, ксантинола никотинат,

гепарин и др.). При быстром подъеме температуры тела до 34—35° для профилактики гипертермии внутримышечно вводят амидопирин (0,1—0,5 мг/кг массы тела).

    При охлаждении организма III—IV стадии возможна остановка кровообращения и дыхания. В этом случае проводят реанимацию.

    Прогноз при охлаждении I—II стадии благоприятный. При III—IV стадиях из-за частого развития грубых нарушений жизненно важных функций и сопутствующего оледенения тканей прогноз сомнительный.

    Охлаждение организма в судебно-медицинском отношении рассматривается в основном в двух аспектах: диагностика смерти от О. о. и охлаждение трупа как посмертный процесс.

    Диагностика смерти от О. о. основывается на комплексе данных, полученных при осмотре трупа на месте обнаружения, и признаков, выявленных при наружном и внутреннем исследовании. Так, при обнаружении трупа на морозе признаками прижизненного воздействия холода являются поза трупа, напоминающая позу зябнущего человека, наличие инея на ресницах, льдинок вокруг рта и ноздрей, «гусиной кожи». Следы протаивания снега под трупом с образовавшейся ледяной коркой, формирующей ложе трупа, также могут быть истолкованы как результат прижизненного пребывания на морозе.

    При вскрытии трупа находят полнокровие внутренних органов, картину отека головного мозга, его оболочек, легких и, как правило, пустой желудок. Признаком смерти от О. о. считаются пятна Вишневского — кровоизлияния в слизистой оболочке желудка, наблюдаемые в 75—90% случаев этого вида смерти. Эти пятна являются следствием нарушения микроциркуляции с образованием сливающихся некротических фокусов, пропитанных кровью. Темно-коричневый цвет пятен объясняется воздействием на кровь соляной кислоты желудочного сока и образованием солянокислого гемина.

    Нарушения микроциркуляции и как следствие их диссеминированные микронекрозы наблюдаются во всех органах и тканях, а в почках наряду с некротическими изменениями отмечаются пролиферативные процессы в эпителии канальцев. Следует отметить существенное снижение содержания гликогена и РНК в ткани печени,

головного мозга, надпочечников, миокарда, скелетных мышц, что свидетельствует об энергетическом истощении организма.

    При установлении диагноза смерти от О. о. следует иметь в виду прижизненное снижение температуры тела вплоть до 25°. Это необходимо учитывать при выборе значения начальной температуры трупа в диагностике давности смерти методом моделирования процесса изменения температуры.

    Продолжительное пребывание трупа на морозе приводит к оледенению его тканей. Переход жидких субстанций в твердое агрегатное состояние сопровождается возникновением механических повреждений, которые в мягких тканях проявляются в виде щелей и полостей, а при полном оледенении головного мозга может произойти растрескивание костей черепа или расхождение черепных швов. Подтвержденное гистологически отсутствие реактивных изменений в мягких тканях головы соответственно костным повреждениям позволяет исключить прижизненную черепно-мозговую травму.

    Оттаивание оледеневшего трупа следует проводить постепенно, при комнатной температуре. В процессе оттаивания наблюдаются явления гемолиза и имбибиции тканей гемолизированной кровью.

    Судебно-медицинскую экспертизу холодовой травмы при освидетельствовании живых лиц проводят редко. Методика ее не имеет каких-либо особенностей. Тяжесть телесных повреждений при охлаждении организма устанавливают в соответствии с критериями, предусмотренными «Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» (1978).

 

    Библиогр.: Авдеев М.И. Курс судебной медицины, с. 325, М., 1959; Брукман М.С. Доврачебная помощь при острых хирургических заболеваниях и несчастных случаях, с. 132, Л., 1980; Десятов В.П. Смерть от переохлаждения организма, Томск, 1977; Кошеев B.C. Физиология и гигиена индивидуальной защиты человека от холода. М., 1981, библиогр.; Новиков П.И., Нацентов Е.О. и Власов А.Ю. Определение давности наступления смерти при судебно-медицинской экспертизе оледеневших трупов. Суд.-мед. экспертиза, т. 31, № 4, с. 5, 1988; Экстренная помощь в медицинской практике, под ред. К. Ожильви, пер. с англ., с. 102, М., 1487.