Нос

Нос (nasus). Различают наружный нос и полость носа. Наружный Н. образован костно-хрящевым скелетом, покрытым мышцами и кожей (рис. 1 и 2). Полость Н. спереди сообщается с внешней средой через носовые отверстия (ноздри), сзади — с носовой частью глотки (носоглоткой) посредством задних отверстий (хоан). Носовая перегородка разделяет полость носа на две половины — правую и левую. В передненижнем отделе носовой перегородки располагается кровоточивая зона (зона Киссельбаха). На латеральной стенке имеются носовые раковины, которые делят полость Н. на верхний, средний и нижний носовые ходы. В верхний носовой ход открываются клиновидная пазуха и задние ячейки решетчатой кости, в средний носовой ход — верхнечелюстная (гайморова) и лобная пазухи (см. Придаточные пазухи носа), а также передние и средние ячейки решетчатого лабиринта. В нижнем носовом ходе расположено отверстие носослезного протока (рис. 3). Полость Н. выстлана слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием, движение ресничек которого направлено кзади к хоанам. В области верхнего носового хода (обонятельная область) расположены периферические окончания обонятельного нерва. Кровоснабжение Н. осуществляется ветвями внутренней и наружной сонных артерий — клиновидно-небной, носонебной и глазной; венозная кровь собирается в лицевую, наружные носовые, глазные вены, пещеристый (кавернозный) синус. Многочисленные венозные сплетения образуют на костном скелете носовых раковин кавернозную ткань, объем которой может рефлекторно изменяться. Лимфатические сосуды слизистой оболочки Н. сообщаются с субдуральным и субарахноидальным пространством головного мозга. Иннервируют Н. преимущественно ветви лицевого и тройничного нервов.

    Нос выполняет дыхательную, обонятельную, резонаторную и защитную функции. Вдыхаемый воздух, проходя через носовые ходы, увлажняется (за счет носовой слизи, выделяемой в количестве около 500 мл в сутки) и согревается. Частицы пыли и бактерии задерживаются у входа в Н. благодаря фильтру из волос, частично оседают на слизистой оболочке полости Н., частично с помощью мерцательного эпителия попадают в носоглотку, откуда в дальнейшем удаляются при глотании, сморкании и откашливании. Бактерии, не удаленные механическим путем, обезвреживаются лизоцимом носовой слизи, обладающим бактерицидным действием.

    Обследование полости Н. включает ее осмотр (см. Риноскопия). Проходимость полости Н. определяют при глубоком вдохе и усиленном выдохе через каждую половину носа в отдельности, а также с помощью специальных приборов — ринопневмометров. Обонятельную функцию исследуют ольфактометром (см. Обоняние). Состояние костного скелета Н. определяют с помощью рентгенологических методов.

    Патология включает пороки развития, повреждения, заболевания, деформации и опухоли носа.

    Пороки развития в большинстве случаев связаны с врожденным пороком твердого неба — полной расщелиной. Редко встречаются удвоение наружного Н., расщепление его кончика («нос дога»), дефекты носовых костей, изменение величины и формы носовых раковин, свищи спинки Н. Лечение пороков развития оперативное.

    Повреждения, нанесенные тупыми предметами, а также возникающие при падении, в большинстве случаев бывают закрытыми и могут сопровождаться переломами хрящевого и костного скелета Н. без повреждения кожи. Небольшие переломы свободного края носовых костей могут не сопровождаться видимой деформацией и определяются только при пальпации или при рентгенологическом исследовании. При ударе сбоку или спереди, как правило, повреждаются носовые кости, реже лобные отростки верхней челюсти. При этом Н. приобретает приплюснутую форму вследствие западения спинки в костном и отчасти в хрящевом отделах. В результате травм перегородки Н. возможны ее искривления, вывихи, надломы или переломы, образование гематом и разрывы слизистой оболочки. Часто встречаются боковые смещения Н. На стороне удара может быть выраженное западение носового скелета, на противоположной — выбухание.

    Огнестрельные ранения могут быть изолированными и комбинированными — проникающими в полость черепа, глазницу, крылонебную или подвисочную ямку и др. Обширные разрушения Н. с отрывом мягких тканей и костных частей лица наблюдаются при осколочных ранениях. В таких случаях нередко возможны отрыв всего наружного Н. или отдельных его частей (кончика, спинки) и повреждение придаточных пазух.

    Повреждение Н. всегда сопровождается болью, возможно развитие шока. Носовые кровотечения, припухлость, кровоизлияния в области Н. и окружающих частей лица могут быть выражены в разной степени. Отек кожи и слизистой оболочки обычно быстро увеличивается, что затрудняет диагностику. При разрыве слизистой оболочки усиленное сморкание может привести к развитию подкожной эмфиземы в области век, лица и шеи.

    Лечение при закрытых переломах костей Н. заключается в остановке кровотечения (см. Носовое кровотечение), по возможности раннем вправлении отломков (пальцевое вправление или с помощью элеватора), которому должно обязательно предшествовать рентгенологическое исследование. В случае значительного отека тканей отломки вправляют через 2—3 дня после травмы. При открытых переломах костей Н. необходима госпитализация в ЛОР-отделение. В случае значительного кровотечения из полости Н. производят переднюю тампонаду, при недостаточной ее эффективности прибегают к задней тампонаде. Раны Н. благодаря хорошо развитой его кровеносной сети хорошо заживают.

    В результате повреждения наружного Н. (удар по Н., падение на Н. и др.) и кровоизлияния под надкостницу перегородки Н. образуется гематома. Под влиянием вторичной инфекции гематома почти всегда переходит в абсцесс, что обычно сопровождается повышением температуры тела, головными болями, непроходимостью полости Н. Наружная часть Н. гиперемирована, припухшая, чувствительна при надавливании на кончик Н. При риноскопии вблизи носового отверстия определяется полусферическое флюктуирующее образование, расположенное с обеих сторон перегородки носа. Гематому (в случае отсутствия нагноения) широко вскрывают или отсасывают кровь с помощью шприца, затем производят плотную переднюю тампонаду полости Н. При образовании абсцесса его вскрывают с двух сторон несимметричными разрезами, полость Н. тампонируют, назначают антибиотики.

    Часто, особенно у детей, наблюдаются инородные тела полости носа. При длительном нахождении в полости носа инородное тело может покрываться фосфорнокислыми и углекислыми солями кальция, в результате чего образуются конкременты — ринолиты. Реже ринолиты имеют профессиональный характер (например, у рабочих цементных производств). Клинически отмечаются затрудненное носовое дыхание, гнойные выделения из носа, повторные необильные кровотечения. Наблюдаются головная боль, слезотечение, возможна деформация Н. Ринолиты могут осложниться хроническим ринитом, воспалением придаточных пазух носа, отитом, перфорацией носовой перегородки. Диагноз устанавливают на основании риноскопии. Конкременты удаляют специальными крючками под местной или общей анестезией.

    Заболевания. Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания слизистой оболочки полости Н. — острый и хронический ринит. В редких случаях развивается озена — хроническое заболевание, характеризующееся выраженной атрофией слизистой оболочки полости Н. и костного скелета носовых раковин, густым клейким отделяемым, засыхающим в корки и издающим зловонный запах. У мужчин наблюдается выраженная гипертрофия кожи носа — ринофима.

    Фурункул носа часто бывает одним из проявлений общего фурункулеза (см. Фурункул). Отмечаются болезненность, отек, захватывающий иногда и соседние части лица; кожа на кончике или на крыле Н. становится резко гиперемированной, напряженной, очень чувствительна при пальпации. При осмотре внутренней поверхности входа в нос на ограниченном участке определяется конусовидный инфильтрат, характерна сильная болезненность при дотрагивании. Лечение консервативное, заключается в назначении индифферентных мазей, антибиотиков, местно УВЧ. Запрещается надавливание, массаж, вскрытие фурункула в раннем периоде, т.к. это может повести к тромбофлебиту вен лица, тромбозу пещеристого синуса и сепсису.

    Прободающая язва перегородки Н. развивается на фоне переднего сухого ринита в результате трофических изменений эпителия и травмирования слизистой оболочки, возникающего при удалении корок из Н. Наблюдается иногда у рабочих цементных и аккумуляторных заводов, производств, связанных с добыванием и переработкой хромовых солей, мышьяка, меди, сулемы и др., а также у наркоманов, употребляющих кокаин путем нанесения его на слизистую оболочку носа. В хрящевой части перегородки Н. возникает ограниченная язва круглой или овальной формы, до 1 см в диаметре; постепенно наступает прободение перегородки Н. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезным и сифилитическим поражением перегородки Н., при этом следует учитывать, что туберкулезная язва имеет неровные края и окружена грануляциями, а сифилитическая — поражает преимущественно костную часть перегородки Н. При прободающей язве ее края тщательно очищают и накладывают 2% желтую ртутную мазь. Заживление происходит медленно.

    Сикоз преддверия носа — гнойное воспаление волосяных фолликулов, расположенных у входа в полость Н. Вызывается стафилококком, часто сочетается с сикозом верхней губы и подбородка (см. Сикоз). При осмотре в области преддверия Н. определяется множество поверхностных гнойничков, пронизанных волосом. Гнойное содержимое их быстро подсыхает в корки, тесно спаянные с волосом. Кожа отечная, напряженная, болезненная. На фоне сикоза часто развивается экзема преддверия Н. Лечение сикоза состоит в размягчении индифферентной мазью корок, удалении пинцетом волос, дезинфицировании кожи 1% раствором салицилового спирта, назначении примочек из буровской жидкости, смазывании пораженной области 1—5% синтомициновой эмульсией. В тяжелых случаях проводят курс антибактериальной терапии. Заболевание часто рецидивирует

    Экзема преддверия Н. — частый спутник острого и хронического ринита, сикоза преддверия Н., воспалительного процесса в носоглотке, гнойного поражения придаточных пазух. Она развивается вследствие раздражения кожи вытекающим из Н. патологическим секретом. Поддержанию процесса способствует постоянное травмирование кожи при частом сморкании. У больных отмечаются гиперемия и припухлость кожи у входа в полость Н., поверхностное слущивание эпителия, гнойные корочки. Лечение направлено на устранение основной причины — заболеваний Н., носоглотки и придаточных пазух. Показаны также препараты железа, витамины, гипосенсибилизирующие средства. Для удаления корок в нос вводят тампоны, пропитанные индифферентной мазью. При мокнущей экземе высушивающее действие оказывают примочки с 1—2% раствором резорцина.

    Рожа полости Н. развивается обычно вследствие перехода процесса с кожи лица; первичное рожистое воспаление полости Н. встречается редко. Входными воротами для возбудителей инфекции служат трещины и ссадины в области крыльев Н. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры тела до 39—40°, гиперемии, распространяющейся с Н. на лицо и резко отграниченной от здоровых участков кожи. Пораженная ткань отечна, болезненна. Вовлечением в процесс придаточных пазух Н. часто объясняется рецидивирующее течение заболевания (так называемая привычная рожа). Лечение проводят антибиотиками, назначают общеукрепляющую терапию, УФ-облучение очага воспаления.

    Туберкулез носа проявляется в виде инфильтрата или язвы, располагающихся на перегородке Н., на нижней, реже средней раковине. Распад туберкулезных гранулем ведет к образованию изъязвлений, покрытых гнойными, иногда кровянистыми корочками. Диагноз туберкулеза Н. не вызывает затруднений при наличии других туберкулезных очагов, подтверждается результатами биопсии. Лечение специфическое (см. Туберкулез).

    Сифилис носа в первичном периоде заболевания встречается редко. Вторичный сифилис протекает в форме эритемы, сопровождается отеком слизистой оболочки полости Н., а также серозно-геморрагическими или слизистыми выделениями. Третичный сифилис Н. характеризуется появлением на костной части носовой перегородки сифилитических инфильтратов или гумм. При распаде последних носовая перегородка разрушается, в результате чего происходит западение спинки Н. Диагноз ставят на основании данных бактериологического и серологического исследований. Дифференциальный диагноз (особенно при раннем врожденном сифилисе) чаще приходится проводить с простым ринитом, от которого специфическое поражение отличается затяжным и упорным течением. Лечение специфическое (см. Сифилис).

    Риноспоридиоз — хроническое заболевание из группы глубоких микозов. Наблюдается в жарких странах, чаще у лиц, имеющих контакт с домашними животными (лошадьми, коровами, мулами). В нижних отделах полости Н. появляются опухолевидные образования красноватого цвета, напоминающие малину. Поверхность их покрыта мельчайшими белыми точками — спорангиями (толстостенными округлыми образованиями диаметром до 350 мкм, наполненными эндоспорами). Больные жалуются на заложенность Н., серозное отделяемое. Отмечается также поражение носоглотки, гортани, конъюнктивы, слизистой оболочки влагалища, прямой кишки, мочеиспускательного канала и др. Течение заболевания рецидивирующее, длительное. Диагноз устанавливают с помощью микроскопического исследования материала. Лечение оперативное: образования удаляют в пределах здоровой ткани. Назначают противогрибковые препараты.

    Полипы носа — проявление воспалительных заболеваний придаточных пазух, в частности полипозного синусита. Часто возникают на фоне аллергии. Полипы бывают различной величины, имеют серый, иногда желтовато-розовый цвет, студенистую консистенцию и гладкую поверхность. Больные жалуются на заложенность Н., слизистое отделяемое из носа, головную боль, утомляемость. Диагноз устанавливают на основании данных передней и задней риноскопии и исследования зондом.

    Лечение оперативное; полипы удаляют под местной анестезией с помощью проволочной петли, конхотома или режущих щипцов.

    Деформации (искривления перегородки Н., сращения между отдельными частями полости Н.) могут быть как врожденными, так и приобретенными. Возможны искривления всех отделов перегородки (рис. 4). Они часто сочетаются с ее утолщением в виде шипов и гребней и сопровождаются затруднением дыхания через одну или обе половины Н. Диагноз ставят на основании передней риноскопии. Лечение при выраженных искривлениях, приводящих к функциональным расстройствам, оперативное; оно заключается в частичной или полной подслизистой резекции перегородки Н.

    Сращения могут быть хрящевыми, костными или соединительнотканными. Они встречаются в виде перемычек между отдельными частями полости Н. (передние и задние синехии) и атрезий, характеризующихся полным закрытием просвета в той или иной части носовой полости. Атрезии передних отделов полости Н. и синехии обычно бывают следствием деструктивных процессов при различных инфекционных болезнях (дифтерии, сифилисе и др.). Атрезии хоан в большинстве случаев — врожденные, имеют костный характер, локализуются с одной стороны. Диагноз устанавливают на основании наружного осмотра и риноскопии, пальцевого исследования носоглотки, зондирования полости Н. и рентгеноконтрастного исследования. Синехии обычно рассекают, после чего вставляют различные прокладки. При атрезиях хоан, особенно костных, прибегают к их выдалбливанию долотом. Для получения стойкого просвета в образовавшееся отверстие на 3—4 недели вводят резиновую трубку.

    Опухоли. К доброкачественным опухолям относят папиллому, аденому, ангиому, а также крайне редко встречающиеся невриному, остеому, фиброму, хондрому и др. Клиническая картина зависит от вида, размера и локализации опухоли. Наиболее часто, например при папилломах полости Н., возникают нарушения носового дыхания, появляются слизисто-гнойные, иногда с примесью крови, выделения. Аденомы, и в частности аденоматозные полипы (рис. 5), расположенные в хрящевом отделе перегородки Н., характеризуются обильными внезапно возникающими носовыми кровотечениями. В ряде случаев (чаще при папилломах полости Н., аденомах) возможна малигнизация процесса. Диагноз в амбулаторно-поликлинических условиях устанавливают на основании данных риноскопии и биопсии.

    Лечение главным образом оперативное. Иногда применяют криохирургические методы (см. Криохирургия). Прогноз благоприятный. Профилактика включает эффективное лечение хронических воспалительных процессов без использования прижигающих средств, исключение факторов, травмирующих слизистую оболочку носа, диспансеризацию лиц, имеющих контакт с профессиональными вредностями.

    Злокачественные опухоли Н. составляют 0,5% всех злокачественных новообразований. Они обычно развиваются на фоне изменений слизистой оболочки (например, при хронических полипозных синуситах, травмах), из доброкачественных опухолей, а также у лиц, контактирующих с вредными веществами (у работников нефтяной, химической, пищевой промышленности). Наиболее часто (в 80% случаев) встречаются плоскоклеточный рак, реже железистый рак, недифференцированный рак, а также неэпителиальные злокачественные опухоли — саркома, меланома, эстезионейробластома и др. Они локализуются преимущественно на латеральной стенке полости Н. (рис. 6) в области среднего носового хода или средней носовой раковины и обычно быстро прорастают в решетчатый лабиринт, придаточные пазухи, носоглотку. Эстезионейробластома может прорастать в глазницу, основание черепа, лобную долю головного мозга. Злокачественные опухоли Н. отличаются относительно редким по сравнению с опухолями других локализаций метастазированием. Чаще поражаются лимфатические узлы подчелюстной области и верхней трети глубокой яремной цепи, кости скелета, головной мозг. Начальные клинические проявления напоминают затянувшийся ринит. Постепенно нарастают деформация Н., одностороннее нарушение носового дыхания, отделяемое из Н. становится обильным, приобретает слизисто-гнойный характер, иногда с примесью крови, могут возникать носовые кровотечения, что особенно характерно для саркомы.

    Диагноз устанавливают на основании рино- и фарингоскопии (опухоль обычно имеет вид бугристого изъязвляющегося инфильтрата или полипа серого цвета с синюшным оттенком), а также результатов цитологического исследования материала, полученного при пункции или биопсии опухоли. Для уточнения локализации и распространения опухоли используют рентгенологическое исследование лицевого черепа с применением рентгеноконтрастных веществ, компьютерную томографию.

    Лечение комбинированное: оперативное вмешательство в сочетании с лучевой терапией; иногда применяют криохирургические методы. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

    Операции включают конхотомию — частичное или полное удаление нижней и средней носовых раковин при выраженном гиперпластическом рините, полипотомию, а также пластические операции (ринопластику), к которым прибегают при врожденных или приобретенных дефектах носа.

    Библиогр.: Козлова А.В., Калина В.О. и Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР-органов, с. 42, М., 1979; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А.Г. Лихачева, т. 1, с. 433, М., 1960, т. 3, с. 7, 151, М., 1963; Пачес А.И. Опухоли головы и шеи, М., 1983; Шустер М.А., Чумаков Ф.И. и Калина В.О. Неотложная помощь в оториноларингологии, М., 1989.

Иллюстрации по статье:
Рис. 1. Костно-хрящевой с	Рис. 4. Конфигурация пере	Рис. 2. Костная и хрящева	Рис. 3. Латеральная стенк	Рис. 5. Аденоматозный пол
Рис. 6. Больной раком пол