Обследование больного

    Осмотр больного проводят при рассеянном дневном свете или хорошем электрическом освещении, при этом осматривать следует всю кожу больного. Определяют цвет кожи, ее тургор, эластичность, состояние придатков кожи. Основная цель осмотра заключается в установлении характера морфологических элементов сыпи, а также ее расположения и распространения. Для исследования сыпи применяют пальпацию и также такие дополнительные методы исследования, как диаскопия, поскабливание высыпаний. В необходимых случаях производят биопсию кожи с последующим гистологическим исследованием (см. Пузырчатка, Красная волчанка); бактериоскопические исследования на грибки, бледную трепонему, гонококки, хламидии, трихомонады, туберкулезные микобактерии, палочку лепры; цитологические исследования на акантолитические клетки при подозрении на пемфигус, на злокачественные клетки при опухолях кожи. В необходимых случаях проводят серологические реакции на сифилис. Для выявления предполагаемых аллергенов ставят аллергические диагностические пробы, используют иммунологические методы исследования. При подозрении на лепру или сирингомиелию исследуют чувствительность кожи (температурную, тактильную, болевую). Нередко диагностическое значение имеют дермографизм, наличие или отсутствие изоморфной реакции Кебнера (см. Псориаз). Для диагностики микроспории, красной волчанки, очаговой склеродермии используют лампу Вуда — источник ультрафиолетовых лучей, пропущенных через никелевый фильтр. Важное диагностическое значение имеет симптом Никольского, подтверждающий наличие у больного пузырчатки. Метод просветления рогового слоя маслом применяют для выявления «сетки» Уикхема при лишае красном плоском. В ряде случаев диагностическое значение имеет проба на «воспламенение» сыпи после внутривенного введения 1% раствора никотиновой кислоты: из-за расширения кровеносных сосудов кожи высыпания поверхностного характера (например, сифилитическая розеола) выглядят более рельефно.

    Обследование инфекционного больного проводится по плану общеклинического О. б., но с включением эпидемиологического анамнеза и применением специфических методов диагностики. На всех этапах обследования необходимо целенаправленно выявлять характерные для инфекционных болезней особенности.

    При расспросе обращают внимание на точные сроки и характер начала заболевания (острое, подострое), наличие, особенности и динамику лихорадки, признаков общей интоксикации (головная боль, боли в суставах, мышцах, потливость и др.), последовательность появления и развития симптомов, особенно температурной реакции, что позволяет выявить характерную для инфекционных болезней цикличность течения. Следует расспросить о проводившейся терапии, особенно о применении антибиотиков, химиопрепаратов и жаропонижающих средств и уточнить их влияние на течение болезни.

    Эпидемиологический анамнез включает выявление контактов с больными подозреваемой инфекционной болезнью или болезнью со сходной симптоматикой, сроки этих контактов и соответствие их продолжительности инкубационному периоду. Существенное значение в ряде случаев имеет контакт с больными животными, пребывание в регионах, где распространены те или иные инфекционные болезни, или являющихся эндемичными по некоторым инфекционным болезням. Важно выявить условия, способствующие заражению (характер питания, водопользования, санитарно-бытовые условия, гигиенические навыки, профессия). Возможность инфицирования зависит от состояния специфического иммунитета, поэтому следует уточнить данные о перенесенных инфекционных болезнях и вакцинации против них.

    Осмотр больного следует проводить при хорошем, лучше дневном, освещении, полностью обнажив больного. Исследованию подлежат также моча, испражнения, рвотные массы (изменение цвета мочи и кала может быть, например, ранним симптомом вирусного гепатита). Частым симптомом инфекционных болезней являются сыпи. При этом важно оценить характер элементов, их обилие, преимущественную локализацию, сроки и этапность высыпания, то есть последовательность появления элементов сыпи на различных участках кожи. Важно выявить наличие первичного аффекта, то есть патологических изменений в месте внедрения возбудителя. При осмотре конъюнктивы, слизистых оболочек носа, полости рта при ряде инфекционных болезней можно обнаружить энантемы (высыпания на слизистых оболочках), воспалительные изменения, налеты. При осмотре могут быть обнаружены увеличенные лимфатические узлы (отмечаются при многих инфекционных болезнях), покраснение, припухлость, дефигурация суставов (при бруцеллезе, иерсиниозе и др.).

    Важную информацию о поражении внутренних органов дают пальпация, перкуссия, аускультация и дополнительные методы О. б. — рентгенологические, электрофизиологические и др. Инфекционную природу поражения подтверждают данные лабораторных, особенно бактериологических и серологических, исследований.

    Признаками инфекционных болезней являются специфические пневмонии (орнитоз, легионеллез), миокардиты (при дифтерии, коксаки-инфекции, иерсиниозе), энтериты и колиты (при острых кишечных инфекциях). Анализируя результаты общеклинического О. б., следует обращать внимание на формирование синдромов, характерных для инфекционных болезней, а также определяющих тяжесть состояния больного. К наиболее частым синдромам относятся интоксикационный (проявляется лихорадкой, слабостью, головной болью, мышечными болями, нарушениями сознания, артериальной гипотензией, мышечной гипотонией, тахикардией), катарально-респираторный, свойственный большой группе острых респираторных инфекционных заболеваний, и диспептический, наблюдаемый при острых кишечных инфекциях. Обычно тяжелому течению инфекционного процесса соответствуют гепатолиенальный синдром, возникающий при септических состояниях, малярии, а также менингеальный синдром, развивающийся при многих тяжелых инфекционных заболеваниях, но особенно свойственный ряду нейроинфекций.

    Лабораторные исследования должны проводиться в максимально ранние сроки от момента заболевания и обязательно до начала лечения антибактериальными средствами и химиопрепаратами. Исследованию чаще всего подлежат кровь, моча, испражнения, рвотные массы, мокрота, слизь из носа, зева, рта, спинномозговая жидкость, отделяемое язв, везикул, пустул. В общем анализе крови при бактериальных инфекциях часто отмечаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; при вирусных инфекциях — лейкоцитопения, лимфоцитоз. Биохимическое исследование крови производят при подозрении на вирусный гепатит. Достоверным подтверждением диагноза является обнаружение возбудителя болезни при бактериологическом или бактериоскопическом исследовании. Используют также аллергические диагностические пробы (при бруцеллезе, туберкулезе, орнитозе и др.). Серологические методы диагностики позволяют обнаружить специфические антитела к возбудителям инфекционных болезней; эти исследования проводят обязательно в динамике через 7—10 дней. Реакция коагглютинации, иммуноферментный анализ дают возможность определить антигены. Для вирусологического исследования используют методы электронной микроскопии и иммунофлюоресцентный метод (при гриппе, риккетсиозах, бешенстве). Для оценки иммунологического статуса в ряде случаев целесообразно исследование неспецифических факторов гуморального и клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, сепсис).

    Потребность в использовании инструментальных методов исследования определяется тем, какие органы и системы поражены. Так, при подозрении на острую кишечную инфекцию применяют ректороманоскопию, колоноскопию, при миокардите — электрокардиографию, при энцефалите — электроэнцефалографию и т.д. При необходимости используют рентгенологические методы (включая компьютерную томографию), радиоизотопную и ультразвуковую диагностику.

    Обследование психически больного. В зависимости от обстановки, в которой обследуют больного, полнота его обследования бывает различной, однако основное место всегда занимает расспрос самого больного и близких ему лиц.

    Особую роль при обследовании психически больного играет индивидуальный и семейный анамнез. Субъективный анамнез собирают путем целенаправленного расспроса, в процессе которого могут быть выявлены также особенности психического статуса больного (нарушение сознания или деменция, галлюцинации или бредовые синдромы, негативизм или тенденция к диссимуляции), по которым можно судить о полноте и достоверности анамнеза. При расспросе получают сведения о семье больного и наследственной отягощенности, физическом и психическом развитии, личностном складе, образе жизни, трудовой деятельности и социальной адаптации, семейной жизни, отношении к другим людям, круге интересов и привычек, о наличии соматических заболеваний, аппетите, физиологических отравлениях, менструальном цикле у женщин и главным образом об особенностях начала, развития и характере психического расстройства, по поводу которого больной обследуется. Объективные анамнестические сведения, получаемые от родных, знакомых, сослуживцев или из медицинской и другой документации, касаются тех же вопросов и являются важным средством для подтверждения или коррекции субъективного анамнеза.

    Расспрос требует от врача умелого руководства беседой, внимательного, непредвзятого, чуткого отношения к больному и, как говорил П.Б. Ганнушкин, «вдумчивости, правдивости и простоты». Только с помощью расспроса врач узнает и может судить о наличии, выраженности и особенностях таких субъективных нарушений психической деятельности, как навязчивость, астения, депрессия, бред, галлюцинации, психические автоматизмы и др. При расспросе врач закономерно обращается к данным самонаблюдения больного, т.к. многие проявления психических болезней чисто субъективны и только в самонаблюдении они становятся доступными исследованию как болезненные симптомы, т.е. превращаются в объективные признаки расстройства психической деятельности.

    Расспрос сочетается с наблюдением за поведением больного, выражением его лица, интонацией голоса и особенностями речи, жестами, позой и моторикой. Путем такого наблюдения, которое кроме врача обычно проводит и средний медперсонал, устанавливают уровень интеллекта, нарушения сознания, наличие и выраженность галлюцинаторных и бредовых расстройств, выявляют глубину и характер аффективных нарушений. Определенное значение при обследовании психически больного имеет также изучение его писем родным и персоналу больницы или художественного творчества.

    Полное О. б. невозможно без наблюдения за динамикой психического расстройства. При обследовании, проводимом с целью постановки диагноза, врач устанавливает характер совокупности симптомов, формирующие определенный синдром, который проявляется позитивными, или патологически продуктивными, или негативными (частично обратимыми, частично необратимыми — дефицитарными) видами психического расстройства. К патологически продуктивным синдромам, отражающим степень тяжести нарушения психической деятельности, относят астенические, аффективные, невротические, паранойяльные, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические, онейроидные синдромы, синдромы помрачения сознания, судорожные и психоорганические синдромы. Для нозологического диагноза психической болезни важен анализ последовательной смены синдромов, т.к. каждой болезни присущ свойственный ей круг расстройств.

    В задачи обследования психически больного входит также и тщательное изучение соматических и неврологических нарушений. Данные соматического обследования способствуют распознаванию тех психических расстройств, происхождение которых связано с общесоматической патологией. Полное неврологическое обследование необходимо для установления связей психического расстройства с очаговыми и диффузными органическими поражениями головного мозга. Для этого с помощью соответствующих методик выявляют нарушения речи — афазию, чтения — алексию, письма — аграфию, счета — акалькулию, действования — апраксию и др.

    Полученные в разные сроки катамнестические сведения (см. Катамнез) отражают закономерности течения и исхода болезни и играют важную роль при обследовании психически больного. Они также основываются на субъективных и объективных сведениях. Состояние больного, установленное при катамнестическом осмотре, сопоставляют с данными предшествующего обследования, что позволяет судить о наличии и качестве ремиссии, возможных резидуальных расстройствах, о наличии или отсутствии прогредиентности заболевания. По катамнестическим данным оценивают степень и характер появившихся в результате личностных изменений нарушений трудоспособности и образа жизни больного. Индивидуальный катамнез осуществляют с помощью расспроса и, по возможности, всестороннего обследования больного.

    При всестороннем обследовании психически больного пользуются также специально разработанными экспериментально-психологическими методами, играющими вспомогательную роль при выявлении различных психопатологических расстройств в контролируемых условиях, в т.ч. слабости внимания, повышенной утомляемости и замедления темпа умственной работы (коррекционная проба, счет по Крепелину, отыскание чисел и др.), нарушений памяти (заучивание слов, пересказ и др.), а также особенностей мышления (передача смысла пословиц, сравнивание понятий, классификация предметов и др.) и личностных особенностей (так называемые прожективные тесты).

    Электроэнцефалографию, а также рентгенологические методы исследования используют при О. б., страдающего психическими расстройствами на фоне органических заболеваний ц.н.с. (эпилепсия, гидроцефалия, сосудистые, атрофические и опухолевые процессы); они менее информативны при функциональных психических нарушениях.

    Лабораторные исследования составляют обязательную часть соматического обследования психически больного. Морфологическое исследование крови показывает характерные изменения при различных симптоматических психозах и при гипертоксической шизофрении. Большое значение имеет исследование цереброспинальной жидкости у больных с органическими психозами. Так, изменение цвета цереброспинальной жидкости наблюдается при сосудистых и опухолевых заболеваниях, помутнение — при менингитах, цитоз и повышение концентрации белка — при прогрессивном параличе, нейросифилисе и других органических процессах. Для установления этиологического диагноза у больных с органическим поражением ц.н.с. проводят также серологические, бактериологические, иммунологические и другие исследования.

    Особенности обследования детей. Анамнез, особенно при обследовании детей раннего возраста, собирают, как правило, расспрашивая родителей. Расспрос лучше проводить в присутствии ребенка, чтобы он мог привыкнуть к врачу, окружающей обстановке, а врач мог осуществить частичный осмотр в это время, наблюдая за ним. При обследовании детей старшего возраста анамнез лучше собирать в отсутствие ребенка. Обычно родителям дают возможность высказаться полностью о болезни ребенка, а затем путем дополнительных вопросов направляют рассказ матери или ребенка таким образом, чтобы получить недостающие, интересующие врача сведения. Они должны содержать общие данные о ребенке (паспортная часть), характеристику жалоб с посистемным их уточнением, анамнез данного заболевания и анамнез развития ребенка.

    При выявлении общих данных особое внимание обращают на контакт ребенка с больными инфекционными болезнями и посещение детского учреждения. При сборе анамнеза развития ребенка выясняют следующее: от какой по счету беременности и родов родился ребенок, состояние здоровья матери во время беременности, течение родов: течение периода новорожденности; основные этапы физического и нервно-психического развития ребенка; питание, особенно на первом году жизни; сроки проведения профилактических прививок и реакции на них; перенесенные заболевания, их тяжесть, осложнения; имели ли место переливания крови, плазмы и реакция на них; аллергологический анамнез (реакция на отдельные пищевые продукты, лекарства и др.). При сборе семейного анамнеза устанавливают возраст родителей, их профессию, наиболее важные заболевания, перенесенные ими; число беременностей и родов, число естественных и искусственных выкидышей, а также причины преждевременного прерывания беременностей у матери, число живых детей, их возраст и здоровье: материально-бытовые условия.

    Объективное обследование ребенка начинают с общего осмотра, затем проводят посистемное исследование органов и тканей с использованием, кроме осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а также неврологическое обследование. При необходимости используют дополнительные методы О. б. Пальпацию и перкуссию проводят теплыми руками, не причиняя ребенку неприятных ощущений; головку стетофонендоскопа перед аускультацией ребенка следует помыть и согреть теплой водой.

    Процедура осмотра и его последовательность зависят от возраста ребенка и особенностей его состояния. Обследование новорожденного начинают с оценки его состояния в первую минуту после рождения по шкале баллов Апгар, характеризующих 5 важных физиологических параметров — сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, рефлекторную возбудимость (пяточный рефлекс), окраску кожи. Производят тщательный осмотр новорожденного на предмет исключения врожденных аномалий и уродств, а затем исследование по отдельным органам и системам. Особого внимания у новорожденных требует наблюдение за пуповинным остатком и в последующем пупочной раной.

    Для осмотра детей до 3—4 лет необходимо раздеть полностью, старших — обнажать постепенно, по мере необходимости. Прежде всего оценивают общее состояние, определяют телосложение, пропорциональность отдельных частей тела, рост, деформацию скелета, параличи конечностей. Обращают внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, наличие или отсутствие сыпи, отеков. Особенно внимательно следует осмотреть кожные складки на шее, за ушными раковинами, подмышечные впадины, паховые складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости и другие кожные поражения. При осмотре волосистой части головы обращают внимание на облысение, особенно на затылке у грудных детей. Полость рта и зева осматривают в конце объективного обследования.

    При исследовании кожи и подкожных тканей данные осмотра дополняются поверхностной пальпацией, с помощью которой определяют влажность или сухость кожи, ее температуру, чувствительность, толщину, эластичность, а также тургор тканей. У детей раннего возраста особенно большое значение имеет определение эластичности кожи. Для этого необходимо захватить кожу в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки в местах, где мало жировых отложений (на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе), затем отпустить. Эластичность кожи определяется также на животе или груди. Для оценки подкожного слоя захватывают большим и указательным пальцами правой руки не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определяют толщину подкожного слоя в различных местах (на груди — между соском и грудиной, на животе — на уровне пупка, на спине — под лопатками, на медиальных поверхностях бедра и плеча, на лице — в области щек). Тургор мягких тканей определяют путем сдавления большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на медиальной поверхности бедра или плеча.