Кость

    Хондробластома — доброкачественная опухоль, исходящая из клеток росткового хряща (хондробластов). Встречается у подростков и юношей, у которых открыты ростковые зоны. Характерной локализацией является область эпифизарно-хрящевой пластинки длинных трубчатых костей, преимущественно бедренной, плечевой, большеберцовой. Хондробластома не достигает больших размеров — обычно не превышает 7 см в диаметре.

    Злокачественные опухоли. Остеогенная саркома (остеосаркома) — одна из наиболее частых первичных злокачественных опухолей костей. Заболевают дети, подростки и взрослые в возрасте до 25 лет. В пожилом возрасте остеогенная саркома возникает на почве деформирующего остоза (болезнь Педжета), в очагах хронического остеомиелита. Излюбленная локализация — метафизы длинных трубчатых костей (бедренной, большеберцовой, плечевой, реже малоберцовой). Опухоль обладает выраженным инфильтративным ростом и чрезвычайной злокачественностью. Гематогенные метастазы в легких развиваются в первые 8 мес. заболевания.

    Паростальная саркома встречается редко. Заболевают лица в возрасте 20—40 лет. Характерная локализация — нижнезадний отдел бедренной и проксимальный отдел плечевой костей. Растет медленно, достигая больших размеров. Метастазирует в легкие, но в более поздние сроки, чем остеогенная саркома.

    Юинга опухоль (саркома Юинга) встречается в основном у детей, подростков и взрослых в возрасте до 25 лет, преимущественно мужского пола. Может развиться во всех отделах скелета, но чаще поражаются длинные трубчатые К., ребра, К. таза. В длинных трубчатых К. более типична локализация в диафизе. Важная биологическая особенность опухоли Юинга — способность ее метастазировать в другие отделы скелета (чаще в череп и позвоночник), в легкие и лимфатические узлы. Генерализация наступает примерно через 1 год от начала заболевания.

    Первичная ретикулосаркома кости — редкая злокачественная опухоль; составляет до 5% всех первичных сарком костей. Заболевают лица в возрасте 25—40 лет, мужчины примерно в 2 раза чаще, чем женщины. Поражаются длинные трубчатые кости, чаще метадиафизарные зоны преимущественно проксимальных отделов. В плоских костях с наибольшим постоянством локализуется в костях таза. Возникая в костномозговом канале и губчатом веществе К., опухоль разрушает кортикальный слой, распространяется на периост и мягкие ткани. Метастазирует в лимфатические узлы, легкие, другие отделы скелета.

    Диагностика опухолей скелета основывается на комплексном использовании клинических, рентгенологических, морфологических и ряда дополнительных методов, к числу которых относятся ангиография, радионуклидное и лабораторные исследования.

    При всем разнообразии клинических проявлений костных опухолей симптомокомплекс этих заболеваний складывается из трех кардинальных признаков: боль в пораженном отделе скелета, пальпируемая опухоль, нарушение функции конечности. Развитие симптомов зависит от формы опухоли, ее биологических особенностей, локализации, местного распространения процесса, темпов роста.

    Для доброкачественных опухолей характерен длительный период развития. Обычно боли при этих заболеваниях отсутствуют, например при остеоме, или носят непостоянный, умеренный характер (гигантоклеточная опухоль, хондробластома). Исключением является остеоидная остеома, при которой сильные боли в очаге поражения, иррадиирующие в близлежащий сустав, являются ранним признаком заболевания.

    Наличие болей является одним из основных признаков злокачественной опухоли кости. В начальной стадии болезни они носят неопределенный характер, затем локализуются в пораженном отделе К. и, постепенно нарастая, принимают характер постоянных. В отличие от воспалительных процессов боли при злокачественных новообразованиях скелета не уменьшаются в покое и даже при иммобилизации конечности. Очень характерны ночные боли. При поражении К. таза довольно часто локализация боли не соответствует топографии процесса. Больные предъявляют жалобы на боли в бедре, коленном суставе. Подобное клиническое несоответствие часто приводит к диагностическим ошибкам, т.к. рентгенологическому исследованию не подвергается пораженный отдел К.

    Появление пальпируемой опухоли не является ранним признаком злокачественного поражения кости и в большинстве случаев свидетельствует о далеко зашедшем процессе. Однако нужно принимать во внимание темп роста опухоли. При остеогенной саркоме, опухоли Юинга, самых агрессивных саркомах скелета в течение первых 2—3 мес. после появления болевого синдрома выявляется опухоль. Другие новообразования (паростальная саркома) растут медленно и могут достигать больших размеров. При доброкачественных новообразованиях пальпируемая опухоль в большинстве случаев является первым признаком заболевания.

    В зависимости от локализации, размеров новообразования, характера боли в различные сроки с начала заболевания выявляется нарушение функции конечности. Если опухоль расположена в метафизе бедренной кости, быстро растет и вызывает резкие боли, рано выявляется сгибательная контрактура коленного сустава, атрофия мышц. При поражении диафизарных отделов К. нарушение функции конечности наступает позднее. При локализации в метадиафизарном отделе ретикулосаркомы, хондробластомы могут быть заинтересованы синовиальные оболочки. В этом случае в суставе наблюдается выпот, который иногда рассасывается самостоятельно.

    Патологические переломы наиболее часто осложняют течение ретикулосаркомы, гигантоклеточной опухоли, реже опухоли Юинга и остеогенной саркомы.

    При оценке клинических данных следует учитывать пол, возраст больного, особенности локализации поражения в К. Можно отметить некоторую возрастную избирательность опухолей К. Так, остеогенная саркома, опухоль Юинга, хондробластома встречаются на втором десятилетии жизни, паростальная саркома — в более зрелые годы, а при выявлении опухоли кости у больных старше 45 лет в первую очередь нужно думать о ее метастатическом характере. Дает некоторые ориентиры и имеет значение в диагностике локализация процесса. Для первичных злокачественных новообразований характерна локализация в зоне коленного сустава (остеогенная саркома, паростальная саркома). Диафизарное поражение нередко бывает при опухоли Юинга, ретикулосаркоме кости.

    Рентгенологический метод является важнейшей составной частью комплексного обследования больного и складывается из рентгенографии костей, органов грудной клетки (для исключения метастазов), томографии, ангиографии. Рентгенологическая семиотика новообразований скелета отличается большой вариабельностью и зависит от структуры опухоли, темпов ее роста, локализации. При исследовании большинства опухолей К. определяется очаг деструкции К. с характерным лизисом или патологическим костеобразованием, различные виды периостальной реакции, например козырек Кодмана при остеогенной саркоме, луковичный периостит в случаях опухоли Юинга и др. Знание особенностей рентгенологических проявлений первичных опухолей К. позволяет не только установить наличие новообразования, но и в ряде случаев высказаться о его гистогенезе. Однако необходимо строго разграничивать опухоли скелета в зависимости от их структуры, что связано с проблемой выбора метода лечения. Используется аспирационная биопсия, которую проводят путем пункции очага поражения толстой иглой с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Для установления тканевой природы опухоли необходима пункционная (трепанобиопсия), которая позволяет получить ткань для гистологического исследования. В случае негативных результатов морфологического исследования после этого вмешательства в качестве заключительного этапа диагностики проводят открытую биопсию.

    Новые перспективы в диагностике опухолей К. открывает применение метода компьютерной томографии, которая помогает в оценке внутри- и внекостного распространения опухолевого процесса, что важно для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства. Лабораторные методы диагностики опухолей К. имеют вспомогательное значение.

    Лечение. Выбор метода лечения зависит от формы опухоли, ее биологических свойств. Доброкачественные опухоли лечат только оперативными методами. Для лечения сарком скелета применяют хирургические, лучевые, лекарственные методы и их комбинации. При паростальной саркоме методом выбора является оперативное вмешательство в объеме ампутации или экзартикуляции конечности. При показаниях возможны сохранные операции в объеме сегментарной резекции кости с замещением дефекта эндопротезом. При ретикулосаркоме К. хирургические методы практически не применяют, поскольку эта опухоль радиочувствительна, что позволяет применить лучевые методы в комбинации с химиотерапией. Самостоятельно лучевые и лекарственные методы при лечении локализованных форм костных сарком используют редко из-за их низкой чувствительности к указанным методам. Обычно они служат компонентами комбинированных методов терапии. Активно разрабатываются вопросы лекарственной профилактики метастатического поражения легких при остеогенной саркоме, опухоли Юинга, ретикулосаркоме К. Изучается целесообразность сохранных операций при остеогенной саркоме с предварительной химиотерапией и профилактической послеоперационной полихимиотерапией, при которой используют адриамицин, цисплатин, высокие дозы метотрексата с лейковорином.

    Прогноз зависит от формы опухоли, степени ее дифференцировки, методов лечения. Пятилетняя выживаемость при остеогенной саркоме, леченной только хирургическими методами, составляет 12%. Использование современных комплексных методов терапии позволило достигнуть пятилетней выживаемости при остеогенной саркоме до 35,5%, Показатели пятилетней выживаемости при паростальной саркоме соответствуют 69,2%, при ретикулосаркоме кости — 27,3%

ОПЕРАЦИИ

    Выбор оперативного доступа зависит от характера и локализации патологического процесса. Трепанация — вскрытие полости, является оперативным доступом либо самостоятельной операцией. Дли удаления секвестров проводят секвестрэктомию или некрэктомию. Остеотомию осуществляют при выраженных деформациях К. у больных с последствиями травм, различными диспластическими и дистрофическими заболеваниями. Дефекты К. после резекции заменяют костными аллотрансплантантами (см. Костная пластика). После расширенной резекции суставов функия конечности может быть восстановлена путем эндопротезирования составов металлическими или металлополимерными эндопротезами (см. Эндопротезирование). При обширных разрушениях применяют резекции суставных концов костей. Ампутацию и экзартикуляцию проводят обычно вынужденно при тяжелых повреждениях и некоторых злокачественных опухолях. Соединение отломков — остеосинтез осуществляют с помощью металлических пластин, гвоздей и др. Широкое применение нашли различные компрессионно-дистракционные и шарнирно-дистракционные аппараты для репозиции костных отломков, исправления деформаций, удлинения укороченных конечностей, для восстановления движений суставов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). С целью восстановления целости К., стимуляции регенераторных процессов и костеобразования применяют различные виды костной пластики.

    В послеоперационном периоде наряду с задачами профилактики различных осложнений основное внимание уделяется максимально раннему восстановлению социальной полноценности и трудоспособности больных (см. Послеоперационный период, Реабилитация).

    Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 1, с. 96, М., ч. 1; Виноградова Т.П. Опухоли костей, М., 1973; Виноградова Т.П. и Лавищева Г.И. Регенерация и пересадка костей, М., 1974, библиогр.; Волков М.В. Болезни костей у детей, М., 1985; Волков М.В. и Дедова В.Д. Детская ортопедия, М., 1980; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Клиническая рентгенорадиология, под ред. Г.А. Зедгенидзе, т. 3, М., 1984; Корж А.А., Белоус А.М. и Панков Е.Я. Репаративная регенерация кости, М., 1972, библиогр.; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н.П. Новаченко, т. 2, с. 516, М., 1968, библиогр.; Ортопедия и травматология детского возраста, под ред. М.В. Волкова и Г.М. Тер-Егиазарова, М., 1983; Патологоанатомическая диагностика опухолей человека, под ред. Н.А. Краевского и др., с. 397, М., 1982; Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Скоблин А.П. и Белоус А.М. Микроэлементы костной ткани, М., 1968, библиогр.; Слуцкий Л.И. Биохимия нормальной и патологически измененной соединительной ткани, Л., 1969, библиогр.; Трапезников Н.Н. и др. Опухоли костей, М., 1986; Хэм А. и Кормак Д. Гистология, пер. с англ., т. 2, М., 1983.

Иллюстрации по статье:
Рис. 4. Полимерные (метак	Рис. 1а,б,в. Схематическо	Рис. 3. Фрагмент компактн	Рис. 1г,д. Схематическое	Рис. 2. Костные пластинки
Рис. 5. Полимерные (метак	Рис. 6. Полимерная (метак