Матка

    Аномалии положения матки. Нередко наблюдается смещение М. вниз по направлению к влагалищу — опущение или выпадение матки (см. Выпадение матки). В последовом периоде (см. Роды) и раннем послеродовом периоде, а также при некоторых опухолях М. возможен выворот матки. Кроме того, отмечаются смещение М. вверх (элевация), изменение ее позиции (положения по отношению к геометрической оси малого таза) и наклонения тела, усиление или изменения перегиба между телом и шейкой М. По отношению к геометрическому центру малого таза М. может быть сдвинута кпереди — антепозиция (рис. 5, б), кзади — ретропозиция (рис. 5, в), вправо — декстропозиция, влево — синистропозиция. Тело М. обычно наклонено кпереди (антеверсия), но возможно ее наклонение кзади (ретроверсия), в правую или левую сторону (соответственно декстроверсия или синистроверсия). Значительный перегиб между телом и шейкой М., находящейся в положении антеверсии, при котором угол между ними острый, называют гиперантефлексией (рис. 5, г). Иногда отмечается ретрофлексия — перегиб матки, при котором угол между ее телом и шейкой открыт кзади. Сочетание ретрофлексии с ретроверсией называют ретро-девиацией (рис. 5, д). Элевация М., изменения позиции, наклонения тела и перегиба М. могут являться вариантом развития или следствием разнообразных патологических процессов (воспалительных, опухолевых и др.) матки и других органов малого таза; самостоятельного клинического значения они, как правило, не имеют. Жалобы могут отсутствовать, иногда наблюдаются боли, нарушение менструального цикла, бели, расстройства мочеиспускания, запоры. Эти симптомы в основном определяются заболеванием, вызвавшим смещение матки.

    Неправильное положение М. распознают при гинекологическом исследовании, которое следует проводить после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. В случае выявления аномалии положения М. необходимо обследование для выявления причины смещения М. Лечение направлено главным образом на основное заболевание.

    Повреждения. Ушибы М. чаще наблюдаются у беременных при падении, ушибе живота, поднятии тяжестей и могут привести к самопроизвольному аборту или преждевременным родам. Разрывы шейки и тела М., травматический некроз шейки чаще возникают при патологическом течении родов. Шеечно-влагалищные свищи могут быть следствием родовой травмы и перфорации матки во время аборта. При несостоятельном рубце на М. (после кесарева сечения, удаления миоматозного узла, перфорации матки) может произойти разрыв М. по рубцу во время последующей беременности и родов (признаки несостоятельности рубца стенки матки — см. Кесарево сечение). Брюшно-маточный свищ (сообщение между полостью М. и передней брюшной стенкой) может образоваться после кесарева сечения и других операций со вскрытием полости М. при заживлении раны вторичным натяжением. Лечение оперативное.

    Перфорация (прободение) М. может произойти при криминальном, реже медицинском аборте в случае нарушения его техники либо вследствие морфологических изменений стенки М. (послеоперационный рубец, рак, хориокарцинома); иногда она возникает при использовании внутриматочных контрацептивов (см. Контрацепция). Перфорация М., как правило, сопровождается симптомами, характерными для внутрибрюшного кровотечения (учащение пульса, бледность кожи, падение АД, скопление крови в нижних отделах брюшной полости, выявляемой перкуторно или при пункции задней части свода влагалища). В дальнейшем возможно развитие ограниченного или разлитого перитонита. При повреждении других органов (мочевого пузыря, прямой кишки) может возникать резкая боль, иногда развивается шок. Как правило, лечение оперативное: лапаротомия с ушиванием прободного отверстия, иногда надвлагалищная ампутация и даже экстирпация М. При перфорации М. расширителем канала шейки матки или маточным зондом и отсутствии симптомов внутрибрюшного кровотечения, повреждения мочевого пузыря, кишечника операции можно избежать; за больной в этом случае устанавливают тщательное наблюдение. Появление симптомов раздражения брюшины, внутрибрюшного кровотечения является показанием к лапаротомии. Прогноз при изолированной перфорации М. и своевременном лечении, как правило, благоприятный, при повреждении мочевого пузыря, кишечника и развитии перитонита — серьезный.

    Химические и термические повреждения М. наблюдаются редко; они могут быть следствием неосторожного применения с лечебной целью горячих растворов, а также различных химических агентов (например, хлорида цинка, азотной кислоты, формалина, нитрата серебра). Химические повреждения возможны при криминальных абортах, когда в полость М. вводят различные химические вещества; эти повреждения, как правило, сопровождаются инфицированием М. с развитием эндомиометрита, а затем сепсиса. В остром периоде при химических и термических повреждениях М. преобладают симптомы эндомиометрита и интоксикации (повышение температуры тела, боли в низу живота, иногда маточное кровотечение вследствие некротических изменений слизистой оболочки М.), а в случае инфицирования — симптомы перитонита и сепсиса. Лечение включает дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, мероприятия, направленные на нормализацию водно-солевого обмена. При обширных некротических изменениях М. с явлениями перитонита показано оперативное вмешательство — экстирпация М. с дренированием брюшной полости. После химических и термических повреждений могут образоваться рубцы, приводящие к заращению (атрезии) канала шейки М. и внутриматочным сращениям (синехиям).

    Инородные тела — это главным образом оставшиеся в полости М. различные предметы, введенные с целью прерывания беременности, контрацепции, реже при мастурбации (см. Инородные тела, влагалища и матки).

    Заболевания. Расстройства функции М. проявляются различными нарушениями менструального цикла, связанным с этим бесплодием, невынашиванием беременности. Одной из частых причин невынашивания беременности является анатомическая и (или) функциональная несостоятельность перешейка и шейки матки (см. Истмико-цервикальная недостаточность).

    Сужение и заращение (атрезия) канала шейки М. и внутреннего маточного зева чаще являются следствием нарушения техники расширения канала шейки М. во время различных операций и чрезмерно глубокого выскабливания слизистой оболочки. Атрезия канала шейки М. или внутреннего маточного зева приводит к скоплению менструальной крови в матке (гематометра) и так называемой посттравматической аменорее. При этом появляются боли в низу живота и в области крестца, особенно в дни ожидаемой менструации. Диагноз устанавливают при зондировании канала шейки М. Лечение — бужирование канала шейки М.

    Выскабливание слизистой оболочки М. после абортов и родов, чаще повторное, может приводить (так же как химические и термические повреждения эндометрия) к образованию внутриматочных синехий, аменорее и бесплодию (синдром Ашермана). На основании гистероскопической картины выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы внутриматочных синехий. При легкой форме синехии тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости М., трубные углы ее свободны или частично облитерированы. При среднетяжелой форме синехии плотные, занимают менее четверти полости М., дно М. частично облитерировано, а трубные углы — полностью. При тяжелой форме синехии плотные, занимают более четверти полости М., дно М. и трубные углы полностью облитерированы. Лечение — см. Ашермана синдром.

    В теле М., на наружной поверхности ее шейки, в области задней стенки канала шейки могут локализоваться очаги эндометриоидной ткани (см. Эндометриоз). Распространенным заболеванием является эрозия шейки матки.

    Воспалительные процессы могут локализоваться в слизистой и мышечной оболочках тела матки (эндомиометрит), в слизистой оболочке канала шейки М. (цервицит). При проникновении возбудителей инфекции в ткани М. возможно образование абсцесса, при котором могут произойти некроз и секвестрация участков миометрия, в некоторых случаях развивается гангрена М. Воспалительные процессы в матке иногда осложняются тромбозом ее вен (см. Метротромбофлебит). При нарушении оттока гнойного экссудата из полости М. образуется пиометра. Воспалительный процесс в параметрии (параметрит) чаще является осложнением эндомиометрита.

    Возбудители туберкулеза, проникая в М. лимфогенным (при туберкулезе маточных труб) или гематогенным путем, чаще вызывают эндомиометрит. Диагностика туберкулезного эндомиометрита основана главным образом на гистологическом исследовании соскоба эндометрия, в котором обнаруживают туберкулезные гранулемы. Реже отмечается туберкулезное поражение влагалищной части шейки матки (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез женских половых органов).

    Первичный сифилис может поражать область влагалищной части шейки М., где локализуется первичный аффект. Проявления вторичного сифилиса (сифилитические папулы) на шейке М. встречаются редко. В третичном периоде сифилиса могут образоваться гуммы шейки М. Диагноз ставят на основании гинекологического обследования, результатов серологических реакций, обнаружения бледных трепонем в отделяемом язв, образующихся при распаде гумм.

    Актиномикоз М. встречается редко и носит обычно вторичный характер (первичный очаг может находиться в других органах, например в слепой кишке); первичный актиномикоз возможен иногда при выпадении М. Наблюдаются диффузные плотные инфильтраты, множественные гнойники и свищи. Диагноз устанавливают на основании данных микроскопического исследования гнойного отделяемого из полости матки, в котором обнаруживают друзы актиномицетов (см. Актиномикоз).

    Паразитарные заболевания М. возникают редко. Эхинококковые узлы в М. чаще развиваются после прорыва в брюшную полость эхинококковой кисты печени или селезенки. Эхинококковая киста обычно тугоэластической консистенции, мало подвижна, безболезненна, увеличивается медленно, иногда диаметр ее достигает 25—30 см. Для диагностики применяют инструментальные и лабораторные методы (см. Эхинококкоз), в некоторых случаях показана пробная лапаротомия. Лечение оперативное.

    Конкременты, или маточные камни, могут образоваться при отложении солей кальция вокруг инородного тела или при проникновении в полость матки (например, через маточно-пузырный свищ) мочевого камня. В редких случаях в М. остается умерший плод, который подвергается обызвествлению (литопедион). Маточные конкременты могут длительное время клинически не проявляться, но иногда вызывают боли, повреждение стенки М., ее инфицирование, маточные кровотечения. Для диагностики применяют метросальпингографию, ультразвуковой метод и гистероскопию.

    Профессиональные заболевания встречаются относительно редко, главным образом в связи с нарушением правил техники безопасности при промышленном производстве различных видов синтетических каучуков, фармакологических препаратов и др., в случаях превышения ПДК химических агентов. Повреждающее действие этих факторов, как правило, опосредовано через систему гипофиз — гипоталамус — яичники. К профессиональным заболеваниям относят также ее опущение и выпадение М., связанные с подъемом тяжестей, вибрацией и др. Особенно неблагоприятным может оказаться влияние таких факторов в период беременности (возможно ее преждевременное прерывание).

    Предопухолевыми заболеваниями тела М. считают рецидивирующую железисто-кистозную гиперплазию, атипическую гиперплазию и аденоматоз эндометрия. Некоторые авторы в эту группу включают и полипы эндометрия. У женщин репродуктивного возраста эта патология проявляется нарушением менструального цикла: длительными и обильными менструациями с укороченными промежутками между ними (см. Дисфункциональные маточные кровотечения), появлением мажущих кровянистых выделений задолго до менструации; в периоде постменопаузы отмечаются незначительные кровянистые выделения из половых путей или маточные кровотечения. Как правило, М. имеет обычные размеры. Диагноз устанавливают после раздельного выскабливания слизистой оболочки тела и шейки матки и гистологического исследования соскоба, метросальпингографии или гистероскопии. Раздельное выскабливание является не только диагностическим, но и лечебным методом. При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, полипах, аденоматозе эндометрия (в т.ч. при сочетании этих процессов) показана гормонотерапия. Женщинам до 40 лет назначают синтетические прогестины (оральные контрацептивы типа бисекурина, нон-овлона и др.), после 40 лет — синтетические гестагены (норколут, оксипрогестерона капронат). Курс лечения продолжается 6—12 мес. Каждые 3 мес. для контроля эффективности терапии рекомендуется цитологическое исследование аспирата из полости матки и (или) гистологическое исследование соскоба эндометрия, возможен ультразвуковой контроль.

    К. предопухолевым заболеваниям шейки М. относят лейкоплакию, эритроплакию, полип канала шейки М., среднетяжелую и тяжелую дисплазию. Эти заболевания могут проявляться сукровичными выделениями из половых путей, контактными кровотечениями. Диагноз основывается на данных осмотра шейки матки с помощью влагалищных зеркал, кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований. Полипы канала шейки матки (рис. 6) имеют миндалевидную или округлую форму, гладкую или дольчатую поверхность. Лечение включает удаление полипа, выскабливание слизистой оболочки канала шейки и тела матки.

    Дисплазия диагностируется обычно при кольпоскопическом, цитологическом и гистологическом исследованиях у женщин с лейкоплакией, эктропионом (выворотом слизистой оболочки канала шейки М.), папиллярной или железистой эрозиями шейки М., редко — при клинически не измененной слизистой оболочке. С лечебной целью применяют электрокоагуляцию, криохирургические методы, воздействие лазером; при деформации шейки М. показана конизация с помощью электрохирургического либо лазерного воздействия.

    Опухоли. Доброкачественные опухоли. Наиболее частой доброкачественной опухолью М. является миома, которая может развиваться как в теле, так и в шейке матки (см. Миома матки).

    На влагалищной части шейки М. могут наблюдаться папилломы — сосочковые разрастания, покрытые многослойным плоским эпителием и имеющие соединительнотканную основу с проходящими в ней сосудами. Они вызываются папиллома-вирусом человека, передаются половым путем, обнаруживаются в основном у молодых женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь. Различают три клинико-гистологических варианта папиллом шейки матки: остроконечные папилломы (половые бородавки), встречающиеся наиболее часто, плоские и инвертирующие (эндофитные) папилломы.

    Остроконечные папилломы — обычно множественные пальцевидные образования на ножке (реже на широком основании), выступающие над поверхностью шейки М. В большинстве случаев одновременно поражаются вульва, влагалище и промежность. Часто эти папилломы наблюдаются при воспалительных заболеваниях шейки М., вызванных банальной микрофлорой, иногда гонококком. Диагноз устанавливается при осмотре шейки М. с помощью влагалищных зеркал. При кольпоскопии после обработки слизистой оболочки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты в папилломах хорошо выявляется капиллярная сеть. В начальных стадиях развития папиллом, когда выросты очень малы, капиллярная сеть не видна, определяются только расширенные сосуды в виде красных точек.

    Плоские и инвертирующие папилломы при осмотре шейки М. с помощью влагалищных зеркал имеют вид участков утолщенного белесоватого эпителия с шероховатой поверхностью. При кольпоскопии на их поверхности обнаруживаются мозаичный или точечный сосудистый рисунок и другие изменения, напоминающие начальные стадии рака шейки М. Диагноз устанавливают на основании биопсии и гистологического исследования, которое позволяет не только исключить интраэпителиальный рак шейки М., но и уточнить тип папиллом. Гистологически инвертирующие папилломы отличаются от плоских псевдоинвазивным проникновением в подлежащую строму или в отверстия желез шейки М. Нередко плоские и особенно инвертирующие папилломы сочетаются с дисплазией эпителия и раком шейки матки.

    Удаление папиллом не всегда эффективно, нередки рецидивы. Удовлетворительные результаты получены при электрокоагуляции и криодеструкции папиллом, а также при применении СО₂-лазера. Прогноз при остроконечных папилломах благоприятный: при плоских и инвертирующих папилломах возрастает риск развития рака.

    Злокачественные опухоли включают рак, саркому и хориокарциному (см. Трофобластическая болезнь). Чаще встречается рак М., занимающий в структуре онкологической заболеваемости женщин второе место. Примерно в 90% случаев рак локализуется в шейке М., в 10% — в ее теле.

    Рак шейки М. наиболее часто наблюдается у женщин в возрасте 40—60 лет. В соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей по системе TNM (1987), различают несколько стадий рака шейки матки: Tis — карцинома in situ (преинвазивный, или интраэпителиальный, рак); Т1а — инвазивная карцинома, диагностируемая только микроскопически (Т1а1 опухоль с минимальной микроскопической инвазией стромы шейки матки, Т1а2 опухоль, проникающая на глубину до 5 мм от базальной мембраны покровного эпителия и диаметром по горизонтали не более 7 мм); Т1в — опухоль, размеры которой больше, чем в стадии Т1а2, не выходящая за пределы шейки матки; Т2 — опухоль шейки М., инфильтрирующая толщу ее тела и (или) прилежащие отделы параметрия, верхние ²/₃ влагалища, но не поражающая стенки таза (Т2а — без инвазии параметрия. Т2в — с инвазией параметрия); Т3 — опухоль, распространяющаяся на стенки малого таза или вовлекающая нижнюю треть влагалища.