Гипоталамо-гипофизарная недостаточность

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (синоним гипопитуитаризм, гипофизарная кахексия, пангипопитуитаризм) — патологическое состояние, развивающееся в результате поражения гипофиза и ядер гипоталамуса; сопровождается снижением продукции гипоталамических нейрогормонов, тропных гормонов гипофиза и пролактина. Может быть результатом инфекционного процесса (нейроинфекции, туберкулеза, малярии, сифилиса, гриппа, тифов, дизентерии), токсического поражения, черепно-мозговой травмы, опухолевого или аутоиммунного процессов (например, при диффузных заболеваниях соединительной ткани), сосудистой патологии, а также гипофизэктомии, в т.ч. радиохирургической, и различных заболеваний, сопровождающихся некрозом гипофиза. Иногда Г.-г. н. развивается при микозах (аспергиллезе и др.), гемохроматозе, саркоидозе, протекающих с поражением гипофиза.

    У женщин одной из наиболее частых причин недостаточности тропных гормонов гипофиза (гипопитуитаризм) являются осложненные роды или аборты. Тяжелая нефропатия на последних месяцах беременности, эклампсия, массивная (700—1000 мл) кровопотеря в родах, коллапсы, тромбоэмболии, септические состояния ведут к нарушению циркуляции крови в гипофизе, ангиоспазмам, гипоксии и некрозу гипофиза. Г.-г. н. после массивной кровопотери в родах и коллапса, так называемый послеродовой гипопитуитаризм, была названа синдромом Шихена (синдромом Шиена) и выделена в самостоятельную клиническую форму. Синдром Шихена развивается чаще у женщин 20—40 лет, но известны случаи развития этой патологии у девочек и женщин пожилого возраста. Даже протекающие без осложнений повторные беременности и роды, являясь факторами функционального напряжения гипофиза, могут способствовать развитию гипопитуитаризма. Причин возникновения Г.-г. н. у некоторых больных обнаружить не удается; в этих случаях говорят о так называемом идиопатическом гипопитуитаризме.

    В результате уменьшения или полного прекращения продукции тропных гормонов гипофиза и пролактина (см. Гипофизарные гормоны) развивается вторичная гипофункция надпочечников (гипокортицизм), щитовидной железы и половых желез. В редких случаях при вовлечении в патологический процесс задней доли гипофиза или его ножки возможно снижение синтеза антидиуретического гормона (вазопрессина) с развитием клинической картины диабета несахарного. В зависимости от локализации, обширности и интенсивности деструктивного процесса в гипофизе выпадение или снижение гормонообразования может быть равномерным и полным (пангипопитуитаризм) или частичным, когда продукция одного или нескольких гормонов сохраняется. Очень редко, в частности при так называемом синдроме пустого турецкого седла, может быть избирательно снижена продукция одного какого-либо тропного гормона. Подавление образования соматотропного гормона (СТГ, гормона роста), обладающего универсальным влиянием на анаболические процессы и синтез белка, ведет к прогрессирующей атрофии мышц и внутренних органов (спланхномикрии). Уменьшение синтеза тиреотропного гормона (ТТГ) при Г.-г. н. вызывает развитие гипотиреоза. Наступающая при поражении передней доли гипофиза тяжелейшая кахексия в сочетании со стремительно развивающейся «старческой» инволюцией органов и тканей получила название гипофизарной кахексии, или синдрома Симмондса. Вовлечение в патологический процесс ядер гипоталамуса определяет быстроту развития и выраженность кахексии. Однако при гипопитуитаризме, который вызывается частичным или полным выпадением функции передней доли гипофиза, кахексия развивается не всегда.

    Подавление образования пролактина приводит к агалактии (отсутствию грудного молока в послеродовом периоде). Однако при угнетении синтеза пролактинингибирующего фактора на фоне пангипопитуитаризма с вовлечением в патологический процесс ядер гипоталамуса в крови может отмечаться высокая концентрация пролактина. Гиперпролактинемия и гипопитуитаризм наблюдаются при пролактиномах (см. Аденома гипофиза).

    Клиническая картина Г.-г. н. очень вариабельна и слагается из специфических симптомов гормональной недостаточности и нейровегетативных проявлений. Гипоталамический компонент в клинической симптоматике Г.-г. н. проявляется нарушением терморегуляции (чаще гипотермия, иногда субфебрилитет), вегетативными кризами (гипогликемией, ознобом), тетаническим синдромом, несахарным диабетом (полиурией). При синдроме Симмондса доминирует неуклонно прогрессирующее снижение массы тела (в среднем по 2—6 кг в месяц, при тяжелом течении — 25—30 кг в месяц), неадекватное количеству потребляемой пищи, хотя у таких больных и отмечается анорексия. Изредка при синдроме Симмондса наблюдают не анорексию, а булимию («волчий аппетит»). Кахексия при синдроме Симмондса объясняется нарушением регуляции жирового обмена в сторону повышения липолиза и снижением количества СТГ в организме. Истощение почти всегда бывает равномерным, отеки, как правило, отсутствуют. Характерны сухость, сморщивание и шелушение кожи в сочетании с бледно-желтушной, восковой ее окраской. Иногда на лице и в естественных складках кожи появляются участки грязно-землистой пигментации. Нередко наблюдается акроцианоз. Волосы становятся ломкими, выпадают, отмечается их раннее поседение. В костях интенсивно протекают атрофические процессы с декальцинацией и остеопорозом. Атрофируется нижняя челюсть, разрушаются и выпадают зубы. Быстро нарастают явления маразма, «старческой» инволюции органов и тканей. Развиваются резкая общая слабость, депрессия, адинамия вплоть до полной обездвиженности, артериальная гипотензия, гипотермия. Больные жалуются на головокружения и частые обморочные состояния. Характерны ортостатические коллапсы и коматозные состояния. У больных синдромом Шихена обычно не бывает большой потери массы тела, поскольку наблюдается задержка жидкости.

    Часто появлению других симптомов Г.-г. н. предшествуют расстройства половой сферы. Утрачивается половое влечение, снижается потенция. Волосы на лобке и в подмышечных впадинах выпадают, наружные половые органы постепенно атрофируются. У женщин рано и быстро прекращаются менструации, молочные железы уменьшаются в объеме, ареолы сосков депигментируются. При развитии Г.-г. н. после родов лактация отсутствует, а менструации не возобновляются. У мужчин исчезают вторичные половые признаки,

развивается олиго- или азооспермия. Характерная для этой патологии алопеция может быть тотальной: волосы выпадают не только на голове, но и на бровях, редеют или полностью исчезают ресницы. Лицо больного одутловато, язык утолщен, на его боковых поверхностях видны вмятины от зубов, голос сиплый и низкий в результате отека голосовых складок, отмечается дизартрия.

    Течение Г.-г. н. во многом зависит от функционального состояния надпочечников: гипокортицизм усугубляет общую слабость, адинамию, артериальную гипотензию, способствует углублению гипогликемии (концентрация глюкозы в крови может снижаться до 1—2 ммоль/л) и относительного гиперинсулинизма. Гипокортицизмом объясняют также тошноту и рвоту после приема пищи или вне его, боль в животе (кишечная колика, атонию желудочно-кишечного тракта, уменьшение секреции пищеварительных желез, атрофические процессы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, диспепсию. Г.-г. н., вызванная опухолью гипофиза или гипоталамуса, сочетается с симптомами гипертензии внутричерепной.

    Развитие коматозных состояний в терминальных стадиях гипофизарной кахексии или тяжелого пангипопитуитаризма определяется прогрессирующим гипокортицизмом и гипотиреозом. Кома развивается, как правило, постепенно, с переходом адинамии в ступор, характерны появление судорог, крайне низкая температура тела, гипогликемия, гипонатриемия.

    Диагноз устанавливают на основании анамнеза (осложненные роды и др.), симптомов гипокортицизма, гипофункции щитовидной и половых желез и данных клинико-диагностических исследований. Обнаруживаются гипо- или нормохромная анемия, особенно при выраженном гипотиреозе, иногда — лейкопения с эозинофилией и лимфоцитозом. Характерна олигурия, при которой моча имеет высокую относительную плотность. При сочетании Г.-г. н. с несахарным диабетом отмечается, полиурия, при этом моча отличается низкой относительной плотностью. Концентрация глюкозы в крови значительно снижена, гликемическая кривая уплощена, что свидетельствует о гиперинсулинизме. Концентрация тропных гормонов в крови ниже нормы, как и концентрация кортикостероидов в крови и моче. Введение АКТГ больным с Г.-г. н. вызывает повышение содержания кортикостероидов в крови и моче (в отличие от больных с аддисоновой болезнью, или первичным гипокортицизмом). Однако при длительно текущей Г.-г. н. реакция надпочечников на введение АКТГ становится менее выраженной. Повышение накопления ¹³¹I в щитовидной железе больных с Г.-г. н. и увеличение концентрации тиреоидных гормонов в крови после введения ТТГ свидетельствуют о вторичном характере развивающегося гипотиреоза.

    Г.-г. н. дифференцируют от ряда патологических состояний, приводящих к резкому исхуданию: злокачественных опухолей, туберкулеза, энтероколитов, спру, синдрома мальабсорбции, порфирий и др. Выраженность анемии иногда делает необходимой дифференциацию Г.-г. н. от болезней крови, а тяжелые гипогликемические состояния — от инсулом. Низкая концентрация ТТГ в крови и повышение функциональной активности щитовидной железы в ответ на введение препарата ТТГ свидетельствуют об отсутствии первичного гипотиреоза.

Дифференциальный диагноз затруднен в тех случаях, когда первичный гипотиреоз осложняется нарушениями половой сферы и при периферической полигландулярной недостаточности (синдром Шмидта — Фальты), включающей первичное аутоиммунное поражение надпочечников, щитовидной железы и нередко — половых желез.

    В клинической практике актуальна дифференциация гипофизарной кахексии и нервно-психической анорексии. В этом случае решающим фактором при постановке диагноза являются анамнестические данные, а также сохранение у больных с нервно-психической анорексией физической, интеллектуальной и творческой активности при крайней степени истощения, сохранность вторичных половых признаков в сочетании с глубокой атрофией половых органов (см. Анорексия нервно-психическая).

    Лечение Г.-г. н. направлено на возмещение недостающих тропных гормонов гипофиза, а там, где это возможно — на устранение причины заболевания. В клинической практике используют, как правило, препараты гормонов периферических желез внутренней секреции и в гораздо меньшей степени — препараты тропных гормонов. Заместительную гормонотерапию обычно начинают с препаратов кортикостероидов, затем половых гормонов и в последнюю очередь — тиреоидных гормонов. Для устранения гипокортицизма в тяжелых случаях лечение начинают с парентерально вводимых препаратов. Назначают глюкокортикоиды: гидрокортизон 50—200 мг ежедневно, при уменьшении выраженности симптомов гипокортицизма переходят на преднизолон (преднизолона гемисукцинат 15—5 мг) или кортизон (кортизона ацетат 75—25 мг) ежедневно. Минералокортикоидная недостаточность устраняется введением 0,5% раствора дезоксикортикостерона ацетата (ДОКА) по 0,5—1,0 мл внутримышечно ежедневно, через день или 1—2 раза в неделю, в дальнейшем переходят на таблетки ДОКА по 5 мг 1—2 раза в день сублингвально. Используют также 2,5% суспензию дезоксикортикостерона триметилацетата (продолжительность действия — 2 нед.). При тяжелой артериальной гипотензии эффективна подкожная имплантация кристалла ДОКА, содержащего 100 мг гормона (продолжительность действия — 4—6 мес.). На фоне заместительной терапии кортикостероидами проводят терапию АКТГ (кортикотропином) короткого или, предпочтительнее, пролонгированного действия. Лечение начинают с малых доз — 7—10 ЕД в день, постепенно увеличивая дозу до 20 ЕД. На курс назначается 400—600—1000 ЕД, курсы повторяют через 6—12 мес. Большей эффективностью и лучшей переносимостью отличается синтетический аналог АКТГ пролонгированного действия синактен-депо для парентерального введения: 1—2 раза в нед. вводят 1 мл (100 ЕД) препарата. Однако необходимость использования минералокортикоидов и препаратов АКТГ при Г.-г. н. у некоторых клиницистов вызывает возражение.

    Функциональная недостаточность половых желез у женщин с Г.-г. н. компенсируется с помощью эстрогенов и прогестинов (см. Половые гормоны),

у мужчин — препаратов андрогенного действия. Помимо специфического воздействия на половую сферу, половые гормоны проявляют положительный трофический и анаболичсский эффект. Если желательна беременность, лечение половыми гормонами сочетают с введением гонадотропинов. С помощью заместительной гормонотерапии у женщин искусственно создается менструальный цикл. В течение 15—20 дней вводят эстрогены, например, этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,05 мг в день, а затем в последующие 6 дней — прогестины (прегнин по 10 мг 3 раза в день или прогестерон 1% раствор по 1 мл ежедневно; норколут по 1 таблетке в день). При синдроме Шихена с большой давностью заболевания используют синтетические комбинированные прогестин-эстрогенные препараты (ноновлон и др.).

    У мужчин заместительная гормонотерапия включает назначение тестостерона пропионата по 25 мг 2—3 раза в нед. внутримышечно или препараты пролонгированного действия: 10% раствор тестената по 1 мл внутримышечно каждые 10—15 дней, тетрастерон (сустанон-250) по 1 мл внутримышечно 1 раз в 3—4 нед. У больных молодого возраста заместительную терапию андрогенами чередуют с введением гонадотропина хорионического по 500—1500 ЕД 2—3 раза в нед.

    Недостаточность щитовидной железы устраняется тиреоидными гормонами, назначаемыми на фоне терапии кортикостероидами, т.к. усиление обменных процессов под влиянием гормонов щитовидной железы усугубляет гипокортицизм. Предпочтение следует отдавать L-тироксину, начальная доза 0,025 мг утром натощак. Целенаправленная гормонотерапия циклами или непрерывно проводится в течение всей жизни. В комплексном лечении больных Г-г. н. используют также препараты витаминов, анаболических гормонов, а также высококалорийную, богатую белком диету.

    Лечение назначают в специализированном стационаре. Врач поликлиники обязан следить за правильностью проведения заместительной терапии, при возникновении интеркуррентных заболеваний обеспечивать их энергичное лечение при обязательном увеличении дозы вводимых гормонов.

    Лечение коматозного состояния, развивающегося при тяжелом пангипопитуитаризме, проводится большими дозами кортикостероидных препаратов, одновременно назначают капельное внутривенное введение 5% раствора глюкозы (500—1500 мл в сутки).

    Тяжесть Г.-г. н. и ее исход в значительной мере определяются степенью поражения гипоталамо-гипофизарной системы и снижения функции коры надпочечников. У больных с кахексией и преобладанием симптомов гипокортицизма наблюдается быстрое прогрессирование всех проявлений болезни, приводящее в короткий срок к летальному исходу. При синдроме Шихена Г.-г. н. развивается исподволь, оставаясь иногда недиагностируемой в течение многих лет. Заместительная гормонотерапия позволяет поддерживать таких больных долгое время, однако трудоспособность их, как правило, снижена.

 

    Библиогр.. Ефимов А.С., Боднар П.Н. и Зелинский Б.А. Эндокринология, с. 70, Киев, 1983; Потемкин В.В. Эндокринология, с. 29, М., 1986.