Амилоидоз

Амилоидоз (amyloidosis; греч. amylon крахмал + eidos вид + ōsis) — разнородные по происхождению нарушения белкового метаболизма, характеризующиеся внеклеточным отложением в тканях разных органов особого гликопротеида — амилоида, основным компонентом которого являются фибриллы белкового вещества. Выделяют системный А. с отложением амилоида во многих тканях и органах и локальные формы А., при которых может поражаться только один орган, например А. сердца, А. кожи, А. языка, А. бронхов (рис.).

    Этиология и патогенез изучены недостаточно. Современные представления об амилоидогенезе предполагают выработку особого белка-предшественника амилоида под влиянием так называемого амилоидвысвобождающего фактора, продуцируемого макрофагами вследствие генетического дефекта или под воздействием стимулирующего агента. Накопление белка-предшественника в крови сочетается с нарушением его катаболизма и (или) резорбции, что сопровождается его частичной деградацией и выработкой амилоидного белка.

    Неполнота знаний этиологии отражена в современной классификации системного амилоидоза, в основу которой, кроме особенностей биохимического состава амилоидного белка, положено наличие или отсутствие знаний о причинном факторе. Выделяют первичный, вторичный, наследственный (генетический) и старческий амилоидоз. При первичном А. причинный фактор не известен; предшественник амилоида и амилоидные фибриллы являются производными легких цепей иммуноглобулинов. Вторичный А. является осложнением хронических гнойных процессов (в частности, остеомиелита), ревматоидного артрита (до ¹/₃ всех случаев), туберкулеза, миеломной болезни, злокачественных новообразований разных органов, лимфогранулематоза и других заболеваний, которые в таких случаях играют роль известного причинного фактора развития А. При вторичном А. фибриллярный белок представлен аномальным протеином; амилоидвысвобождающим фактором является интерлейкин-1. Особое место занимает так называемый старческий амилоидоз, при котором наблюдается поражение сердца, головного мозга, поджелудочной железы. Наследственный А. встречается в нескольких формах (семейные, нейропатическая и др.), из которых на территории СССР наибольшее значение имеет А. при периодической болезни. Большинство локальных форм не имеет установленного причинного фактора; нередко эти формы обозначаются как идиопатический А.

    Клиническая картина и диагноз. Клинические проявления А. зависят от локализации амилоидных отложений и степени нарушений функции пораженных органов. Первичный А. иногда обнаруживают только на вскрытии. О старческом А. следует думать при появлении в старческом возрасте сахарного диабета в сочетании с признаками прогрессирующего атеросклероза (в атеросклеротических бляшках при этом имеются отложения амилоида) и слабоумия. Вторичный А. органов распознается легче, т.к. нередко поражается несколько органов или систем и известно основное заболевание, осложнением которого может быть амилоидоз. Чаще всего при вторичном А. поражаются почки и желудочно-кишечный тракт (возможен и первичный А. органов пищеварения и мочевой системы).

    Специфических лабораторных признаков А. нет. В то же время для больных А. характерны значительное повышение СОЭ — до 50—70 мм/ч и анемия (в ряде случаев также тромбоцитоз, гиперфибриногенемия), которые в ряде случаев могут стать поводом к первому подозрению на наличие А. у больных с высокой вероятностью его развития (если изменения анализов крови не находят объяснения в активности основного заболевания). Для косвенного подтверждения А. иногда применяют пробы с метиленовым синим или конго рот: эти красители при внутривенном их введении фиксируются на амилоиде и выводятся с мочой в меньшем количестве, чем у лиц без А.

    А. сердца чаще бывает первичным. Он проявляется признаками прогрессирующей сердечной недостаточности, наряду с которой (иногда предшествуя ей) отмечаются различные нарушения проводимости и ритма сердца. На ЭКГ, как правило, определяется низкий вольтаж комплекса ORS. Диагноз первичного А. сердца труден, А. может быть заподозрен только после тщательного исключения миокардита, ишемической болезни сердца,

эндокардита, миокардиодистрофии известной этиологии (алкогольной, диабетической и др.), кардиомиопатий. Устанавливается диагноз только в стационаре по сопоставлению данных клиники и ЭКГ с данными эхокардиографии (картина, характерная для рестриктивной кардиомиопатии) и окончательно по данным биопсии.

    Амилоидоз желудочно-кишечного тракта проявляется поносами, в отдельных случаях развивается синдром нарушенного всасывания (см. Мальабсорбции синдром); могут быть дисфагия (при поражении пищевода) кахексия, признаки полигиповитаминоза, заставляющие исключать онкологическое заболевание. При первичном амилоидозе желудочно-кишечного тракта возможна макроглоссия, позволяющая заподозрить А., нередко увеличиваются размеры печени и селезенки (обычно без признаков изменения их функций). Окончательный диагноз устанавливают в стационаре путем биопсии стенки прямой кишки или других пораженных органов.

    Амилоидоз почек, в большинстве случаев определяющий неблагоприятный прогноз при вторичном А., имеет 3 стадии клинических проявлений: протеинурическую, когда единственным симптомом поражения почек является повышенное выделение бели а с мочой, но не более 3 г за сутки; нефротического синдрома, характеризующуюся появлением отеков, олигурией, высокой протеинурией (с потерями белка до 20 г и более за сутки), гипопротеинемией, прогрессирующим ухудшением общего состояния больных (нарастающая слабость, головные боли, одышка за счет гидроторакса и др.); хронической почечной недостаточности, которая клинически при А. мало отличается от почечной недостаточности другой этиологии, хотя реже отмечается артериальная гипертензия (возможна и гипотензия), нефротический синдром более устойчив. Диагноз подтверждают в стационаре биопсией почек (при распространенном А. также биопсией слизистой оболочки прямой кишки, десны).

    Амилоидоз мочеполовых органов может быть как первичным, так и вторичным. Первичный наиболее часто проявляется дисфункцией половых желез: импотенцией или нарушениями менструального цикла. Симптомы появляются на 2—5-м году болезни в возрасте 20—45 лет.

Продукция половых гормонов и процесс спермообразования не нарушаются. Значительно реже выявляют поражение мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков, матки. Амилоидное поражение этих органов проявляется кровотечением (макрогематурией, маточным кровотечением), затрудненным мочеиспусканием, олигоспермией. Возможен локальный А. мочевого пузыря и матки, симулирующий по своим проявлениям опухоли этих органов: выявляется объемное образование, развивается профузное кровотечение, часто требующее хирургического вмешательства. Подтверждается А. мочеполовой системы обнаружением амилоида в биоптатах мочеполовых органов (яичников, яичек, простаты) или в удаленных при операции органах (мочевом пузыре, матке).

    Амилоидом кожи может быть частью проявлений системного А. В таких случаях на бледной, как бы фарфоровой коже появляются желтоватые папулы (чаще на лице) или бляшки (чаще на конечностях), утолщения кожи, реже узлы и бородавчатые разрастания (в кожных складках), возможны петехии, экхимозы. Первичный локализованный А. кожи проявляется зудящими множественными мелкими узелками на разгибательных поверхностях конечностей с лихенизацией кожи в местах расчесов (амилоидный лихен) или округлыми розовато-коричневыми пятнами с непостоянным зудом (пятнистый А. кожи), реже опухолевидными образованиями в коже (на лице, груди, в области гениталий), над которыми кожа истончена, легко собирается в складку. Встречается также вторичный локализованный А. кожи на фоне предшествующих дерматозов.

    Лечение амилоидоза представляет большие трудности. При вторичном А. оно направлено на основное заболевание (радикальное лечение остеомиелита, оперативное удаление опухоли и т.д.). К патогенетической терапии относят применение хингамина по 0,25 г в сутки, 5% раствор унитиола по 5—10 мл внутримышечно курсами по 20—30 инъекций; некоторые клиницисты рекомендуют также сырую говяжью печень по 100 г ежедневно. Изучается возможность использования колхицина (по 2 мг в сутки), эффективного, по некоторым данным, при наследственном А., а также иммунодепрессантов (при первичном А. и при А. у больных миеломной болезнью). Проводится симптоматическая терапия. При почечной недостаточности может возникать вопрос о показаниях к трансплантации почки; решение принимает консилиум специалистов.

Программа лечения больного с А. (особенно при А. почек) разрабатывается обычно в условиях стационара, выполняется лечение в амбулаторных условиях.

    Диспансерное наблюдение больных с А. позволяет контролировать динамику процесса, влияние на него проводимой терапии, изменять ее при необходимости, своевременно направлять больного на консультацию к специалистам по профилю развивающейся органной патологии и по профилю основного заболевания. Все больные с протеинурической стадией А. подлежат диспансерному обследованию дважды в год, больные в стадии нефротического синдрома и хронической почечной недостаточности должны обследоваться не менее 4 раз в год. В эти сроки всем больным А. измеряют АД (если нет необходимости в более частом его измерении), производят анализы крови (включая биохимические исследования общего белка, холестерина, креатинина, мочевины) и мочи; при необходимости регистрируют ЭКГ (один раз в год обязательно).

    Прогноз зависит от локализации и выраженности А., а при вторичном А. также от течения основного заболевания. Трудоспособность больных с А. почек может быть сохранена в полном объеме лишь в протеинурической стадии; при развитии нефротического синдрома больные становятся инвалидами; хроническая почечная недостаточность обычно носит прогрессирующий характер и обусловливает летальный исход. Аналогичен прогноз при амилоидозе желудочно-кишечного тракта с синдромом мальабсорбции.

 

    Библиогр.: Виноградова О.М. Первичный и гинетические варианты амилоидоза, М., 1980; Клиническая нефрология, под ред. Е.М. Тареева, т. 1, с. 331, М., 1983.

Иллюстрации по статье:
Микропрепарат стенки брон