Зондирование дуоденальное

Зондирование дуоденальное (анат. duodenum двенадцатиперстная кишка) — введение зонда в двенадцатиперстную кишку. Производят с целью получения содержимого двенадцатиперстной кишки, состоящего главным образом из желчи и секрета поджелудочной железы. Анализ дуоденального содержимого и наблюдение за динамикой его выделения дают представление о функциональном состоянии двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчных протоков, а в ряде случаев позволяют выявить заболевания этих органов. З. д. применяют также с лечебной целью (см. Тюбаж), через дуоденальный зонд вводят лекарственные препараты. Противопоказания такие же, как при зондировании желудка.

    Дуоденальный зонд — тонкая резиновая трубка длиной 1500 мм, диаметр просвета 2—3 мм; на дистальном конце зонда расположена металлическая олива с отверстиями для прохождения жидкости. Зонд имеет три отметки: на уровне 400—450, что приблизительно соответствует расстояниям от зубов до кардиальной части желудка, 700 мм (расстояние от зубов до входа в привратник), 800 мм (расстояние от зубов до большого сосочка двенадцатиперстной кишки, или фатерова соска). З. д. проводят натощак, в положении больного сидя, при этом больной делает активные глотательные движения. Обычно олива достигает желудка через 5—10 мин после начала исследования. Затем больного укладывают на правый бок, под него подкладывают валик, больной продолжает медленно заглатывать зонд до второй отметки. Дальнейшее продвижение зонда через привратник осуществляется благодаря перистальтике желудка. Продвижение зонда в двенадцатиперстную кишку продолжается в среднем полтора часа. Детям зонд вводят на меньшее расстояние, которое зависит от возраста ребенка: новорожденным — на 250 мм, детям в возрасте 6 мес. — на 300 мм, детям одного года — на 350 мм, от 2 до 6 лет — на 400—500 мм, 6—14 лет — на 450—550 мм. Правильное положение зонда можно проконтролировать с помощью рентгенологического исследования; с этой целью используют также пробу с воздухом (шприцем в зонд вводят немного воздуха; при нахождении зонда в желудке больной ощущает поступление воздуха в желудок, появляется урчание, если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, никаких ощущений не возникает).

    Во время процедуры свободный конец зонда опускают в одну из пробирок, находящихся в штативе ниже изголовья больного. При локализации оливы в желудке из зонда вытекает мутное желудочное содержимое, имеющее кислую реакцию, при прохождении ее в двенадцатиперстную кишку появляется золотисто-желтая желчь щелочной реакции, выделяющаяся главным образом из общего желчного протока (порция А). Через 10—20 мин после получения порции А больному вводят какой-либо стимулятор, вызывающий сокращение желчного пузыря. Такие вещества, как 25% теплый раствор магния сульфата, 10% раствор пептона или 30—40% раствор сорбита в дозе 30—50 мл, оливковое масло, яичные желтки вводят через зонд, другие (например, холецистокинин, секретин) — парентерально. Лучшим стимулирующим действием обладает холецистокинин, который вводят внутривенно в дозе 75 ЕД; иногда холецистокинин комбинируют с секретином. Через 15—25 мин начинается выделение «пузырной» желчи темно-оливкового цвета в количестве 30—60 мл (порция В). Затем вытекает более светлая и прозрачная «печеночная» желчь (порция С). Зонд извлекают после получения 2—3 пробирок порции С. Полученную желчь необходимо исследовать как можно быстрее, т.к. клеточные элементы, находящиеся в ней, могут разрушаться под действием ферментов.

    Кроме классического трехфазного метода иногда применяют метод зондирования с регистрацией пяти фаз желчевыделения. При этом фазу,

соответствующую получению порции А, дополнительно подразделяют еще на 3 периода: 1) до введения раздражителя; 2) период закрытого сфинктера Одди, продолжающийся 3—5 мин от введения холецистокинетического средства до появления окрашенного желчью секрета (он удлиняется при спазме сфинктера Одди); 3) период от раскрытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи, занимающий 3—4 мин.

    Используют также метод одновременного извлечения желудочного и дуоденального содержимого с помощью двухканального зонда, например для оценки секреторной функции поджелудочной железы, когда необходимо собрать дуоденальное содержимое без малейшей примеси желудочного сока. Двухканальный зонд вводят таким образом, чтобы длинная часть находилась в двенадцатиперстной кишке, короткая — в желудке.

    В ряде случаев применяют метод хроматического дуоденального зондирования с предварительным введением красителя (перорально или парентерально). Так, с помощью метиленового синего, вводимого перорально в дозе 0,15 г за 14 ч до начала процедуры, выявляют снижение концентрационной и сократительной функции желчного пузыря; при внутривенном введении бромсульфофталеина отмечают время, через которое он появляется в желчи: замедление выделения красителя (более 25 мин после введения) указывает на нарушение проходимости желчных путей.

    Лабораторный анализ дуоденального содержимого включает оценку физических свойств, химическое и микроскопическое исследование. Оценка физических свойств (количество, цвет, прозрачность, относительная плотность, рН) позволяет получить важные данные о состоянии желчевыделительной системы. Так, увеличение количества дуоденального содержимого может наблюдаться при язве двенадцатиперстной кишки, атонии желчного пузыря, уменьшение — при закупорке желчных протоков, печеночной желтухе и др. Изменение цвета дуоденального содержимого (в норме золотисто-желтый в порциях А и С,

темно-оливковый в порции В) указывает на увеличение или снижение содержания билирубина в желчи. Уменьшение прозрачности может быть обусловлено примесью желудочного сока, а также наблюдаться при воспалительных процессах в связи с выпадением хлопьев слизи. Относительная плотность дуоденального содержимого в порции А составляет 1007—1015, в порции В — 1016—1032, в порции С — 1007—1010; повышение относительной плотности может отмечаться при застое желчи в желчном пузыре, желчнокаменной болезни. Показатель рН печеночной и пузырной желчи, равный соответственно 7,5—8,2 и 6,5—7,3, при воспалительных процессах в желчном пузыре может снижаться до 4,0—4,5.

    Для точного определения количества билирубина, холестерина, желчных кислот и других компонентов желчи применяют химические методы. Содержание билирубина в норме в печеночной желчи (порция С) составляет 0,5—1,0 ммоль/л, в пузырной (порция В) — 1,7—3,4 ммоль/л. Понижение содержания билирубина (вплоть до отсутствия) наблюдается при закупорке желчного протока, вирусном гепатите, циррозах печени, повышение — при заболеваниях, сопровождающихся усиленным гемолизом эритроцитов, например при гемолитических анемиях. Увеличение содержания холестерина (в норме в порции С содержание холестерина равно 1,3 ± 0,3 ммоль/л, в порции В — 6,0 ± 1,0 ммоль/л) обнаруживается при желчнокаменной болезни, иногда — холецистите, уменьшение — при нарушениях концентрационной способности желчного пузыря. Определение содержания желчных кислот (в норме в порции С содержится 11,7 ± 0,8 ммоль/л, в порции В — 50,9 ± 21,9 ммоль/л) и расчет холато-холестеринового коэффициента имеют значение для выявления склонности к камнеобразованию. Снижение содержания желчных кислот в порции С свидетельствует о секреторной недостаточности клеток печени. Увеличение содержания белка в желчи может указывать на воспалительный процесс в желчных путях.

Исследование дуоденального содержимого также применяется для выявления патологии, не связанной с желчевыделительной системой. Так, определение активности амилазы, липазы, трипсина, находящихся в нем, используют в диагностике функциональных нарушений и заболеваний поджелудочной железы. Количество мочевины резко увеличивается при уремии, глюкозу обнаруживают при сахарном диабете, мышьяк, свинец, ртуть и др. можно определить в дуоденальном содержимом при хроническом отравлении этими веществами.

    Микроскопическое исследование дуоденального содержимого позволяет судить о коллоидальной устойчивости желчи. Об изменении этой устойчивости свидетельствует значительное увеличение кристаллов холестерина, представляющих собой бесцветные четырехугольные пластинки, кристаллов жирных кислот в форме игл, билирубината кальция в виде крупинок желтого цвета.

    При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом могут быть обнаружены лейкоциты, которые у здоровых людей бывают единичными и в отличие от лейкоцитов из других отделов пищеварительного тракта или из мокроты выявляются в хлопьях слизи вместе с цилиндрическим эпителием желчных ходов. Большое количество лейкоцитов, особенно в порции А, указывает на воспалительный процесс в желчных путях. При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом можно обнаружить также яйца гельминтов, лямблии, клетки злокачественных новообразований.

    Проводят бактериологическое исследование желчи (исследуются три порции дуоденального содержимого). Выявление эшерихий, клебсиелл, протея, синегнойной палочки в большом количестве указывает на тяжелый воспалительный процесс в желчных путях.

 

    Библиогр.: Руководство по клинической лабораторной диагностике, под ред. М.А. Базарновой, ч. 1, с. 117, Киев, 1981; Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы, с. 41, М., 1986; Справочник по клиническим лабораторным методам исследования, под ред. Е.А. Кост, с. 263. М., 1975.