Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика — метод выявления инфицированности организма микобактериями туберкулеза, а также определения реактивности организма инфицированных или вакцинированных против туберкулеза лиц, основанный на исследовании степени чувствительности к туберкулину с помощью туберкулиновых проб.

    Туберкулин, впервые полученный в 1890 г. Кохом (R. Koch), старый туберкулин Коха (Alttuberculinum Koch — альттуберкулин Коха, АТК) — представляет собой фильтрат 6—9-недельной культуры микобактерий туберкулеза на мясо-пептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованном текучим паром в течение 1 ч и сгущенном до ¹/₁₀ объема при температуре 90°. В настоящее время альттуберкулин готовят на синтетических средах. Большей специфической активностью обладает сухой очищенный от белков среды туберкулин — туберкулин PPD (Purified Protein Derivative), изготовленный в 1934 г. Сейберт (F.В. Seibert). В нашей стране применяется сухой очищенный туберкулин, полученный в 1939 г. М.А. Линниковой, — туберкулин ППД-Л.

    Туберкулиновые пробы основаны на определении туберкулиновой аллергии — повышенной чувствительности организма к туберкулину, возникшей вследствие заражения микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ. Туберкулиновая аллергия является иммунологически специфичной и относится к аллергическим реакциям замедленного типа (см. Аллергия). Особенно ярко проявляется на коже в месте введения туберкулина. Местная реакция обусловлена взаимодействием туберкулина и фиксированных на лимфоцитах и мононуклеарах антител. В первые 24 ч после введения туберкулина развивается отек всех слоев кожи, а в более поздние сроки (через 72 ч) — мононуклеарная реакция с большим числом гистиоцитов. В связи с расширением капилляров, пропотеванием тканевой жидкости, скоплением нейтрофилов и моноцитов образуется инфильтрат (папула). При гиперергических реакциях на туберкулин с выраженным некрозом в  месте его введения обнаруживают элементы специфического воспаления с эпителиоидными бугорками.

    У зараженных туберкулезом лиц наряду с местной могут наблюдаться очаговая (экссудативно-пролиферативные изменения вокруг очага специфического воспаления) и общая (лихорадка, артралгия, изменение содержания в крови лейкоцитов, белков и др.) реакции. Они наиболее выражены при подкожном введении туберкулина.

    В широкой практике Т. стала применяться с 1907 г., когда Пирке (С. P.J. Pirquet) предложил накожный скарификационный метод введения туберкулина, названный впоследствии пробой Пирке. В настоящее время туберкулиновые пробы применяют для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, особенно у детей; для выявления лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом; для определения в эпидемиологических целях показателей инфицированности и риска заражения туберкулезом населения: а также при отборе контингентов населения (в основном детей и подростков) для ревакцинации БЦЖ (см. Иммунизация).

    Туберкулиновые пробы противопоказаны при болезнях кожи. аллергических состояниях (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с кожными проявлениями), эпилепсии, острых и хронических (в стадии обострения) инфекционных болезнях, включая двухмесячный срок после исчезновения симптомов. Не разрешается проводить туберкулиновые пробы лицам из очага инфекционной болезни в период медицинского наблюдения за ними; в течение 1 мес. после любой профилактической прививки, биологической диагностической пробы или введения иммуноглобулина.

    При изучении динамики туберкулиновых реакций нельзя часто повторять туберкулиновые пробы, т.к. зона гиперсенсибилизации кожи сохраняется длительное время, что может привести к искусственному повышению или снижению чувствительности к туберкулину. Интервал между постановкой туберкулиновых проб должен быть не менее 2—3 мес., причем если они проводились на коже предплечья, лучше их повторять на коже плеча.

    Туберкулиновые пробы различаются по методу введения туберкулина в организм и называются по имени исследователей, их предложивших. Наиболее известны кожные (накожные, внутрикожные) и подкожные пробы. Накожные туберкулиновые пробы включают пробу Пирке (через каплю 100% туберкулина, нанесенного на кожу, производят одну насечку — скарификацию) и ее модификации: скарификационную градуированную пробу Гринчара — Карпиловского (с туберкулином различной концентрации — 100, 25, 5 и 1%), пробу Пирке — Петрушки (туберкулин втирают в скарифицированную поверхность кожи), а также марочную пробу Моро с применением туберкулиновой мази. В современных условиях из этих проб используется в основном скарификационная градуированная проба Гринчара — Карпиловского. Наиболее распространенной внутрикожной пробой является проба Манту (внутрикожная инъекция туберкулина), в ряде стран применяется уколочная проба Гиффа (множественные проколы кожи специальным аппаратом через каплю нанесенного на нее туберкулина).

    Проба Манту более чувствительна, чем накожные туберкулиновые пробы, и позволяет точно дозировать туберкулин. Особенно широко ее стали использовать в последние годы, когда значительно снизилась чувствительность населения к туберкулину. Пробу Манту применяют как основной метод Т. при массовых обследованиях детей и подростков, проводимых с целью выявления первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, перед очередной ревакцинацией БЦЖ, а также в целях определения инфицированности населения микобактериями туберкулеза и клинической диагностики.

    Детям, вакцинированным против туберкулеза, пробу Манту с целью выявления первичного инфицирования и отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ проводят ежегодно с 12-месячного возраста до 17 лет (при контакте ребенка с больным туберкулезом первую пробу Манту можно ставить в более ранние сроки начиная с 2-месячного возраста).

Если ребенок в периоде новорожденности не был вакцинирован против туберкулеза в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год до проведения вакцинации. Взрослым пробу Манту проводят в 22—23 года и 27—30 лет перед ревакцинацией БЦЖ.

    Массовую Т. у детей и подростков осуществляют медицинские работники общей сети. Высокое качество ее проведения обеспечивается при бригадном методе работы. Детские поликлиники из имеющихся штатов формируют бригады, в состав которых входят специально подготовленные 2 медсестры и врач. Эти бригады работают по утвержденному графику в детских коллективах (ясли-сады, школы и др.). Неорганизованным детям дошкольного возраста туберкулиновые пробы проводит медицинский персонал прививочного кабинета поликлиники. В школах одновременно с туберкулинодиагностикой бригады осуществляют ревакцинацию БЦЖ.

    В нашей стране при массовых обследованиях населения пробу Манту проводят 2 ТЕ туберкулина, за рубежом используют различные дозы туберкулина — от 1 до 10 ТЕ. Туберкулин вводят с помощью туберкулинового или обычного шприца емкостью 1 мл в кожу внутренней поверхности средней трети предплечья, предварительно обработанную 70% этиловым спиртом и просушенную ватой. В четные года пробу ставят на правом предплечье, в нечетные — на левом. Для массовой постановки пробы Манту могут быть использованы безыгольные инъекторы БИ-1М или БИ-19 с надевающимися на сопло колпачками, предохраняющими от переноса вирусной инфекции.

    Оценивают пробу Манту через 72 ч, измеряя инфильтрат (папулу) в месте введения туберкулина прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья. Проба Манту при введении туберкулина с помощью шприца считается отрицательной в случае отсутствия через 72 ч на месте введения туберкулина инфильтрата или при наличии только уколочной реакции (папула отсутствует или диаметр ее не превышает 1 мм); сомнительной — при папуле диаметром 2—4 мм; положительной — при папуле диаметром 5 мм и более. Положительные реакции на туберкулин бывают слабыми, или гипергическими (папула диаметром 5—9 мм), умеренными, или нормергическими (папула диаметром 10—16 мм у детей и подростков, 10—20 мм у взрослых), и сильными, или гиперергическими (папула диаметром 17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых или везикулонекротические изменения кожи в месте введения туберкулина в зависимо от размера папулы). При использовании безыгольного инъектора положительными считают пробы при диаметре папулы 3 мм и более, гиперергическими — 15 мм и более у детей и подростков, 19 мм и более у взрослых.

    Отрицательные пробы Манту наблюдаются у здоровых не инфицированных микобактериями туберкулеза лиц, а также у больных Т.

с выраженным иммунодефицитом. Положительными они могут быть у вакцинированных против туберкулеза (послевакцинная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). Особенностями послевакцинной аллергии являются ее меньшая интенсивность (в большинстве случаев диаметр папулы на месте введения туберкулина не превышает 11 мм, гиперергические реакции не характерны) и ослабление при наблюдении в динамике. Однако эти признаки относительны, поэтому при решении вопроса о характере аллергии следует учитывать количество прививок БЦЖ, наличие и размеры послевакцинных рубцов, срок, прошедший после прививки, наличие контакта с больным туберкулезом и клинических признаков болезни. Диаметр папулы 12—16 мм при послевакцинной аллергии чаще отмечается у повторно ревакцинированных детей и подростков и при выраженных (6—9 мм и более диаметре) послевакцинных рубцах; через 1¹/₂ и более лет после прививки БЦЖ такие реакции ослабевают.

    Первичное инфицирование детей и подростка микобактериями туберкулеза определяют по виражу туберкулиновой реакции — переходу ранее отрицательной пробы в положительную или резкому усилению реакции по сравнению с предыдущей, отражавшей послевакцинную аллергию (увеличение диаметра папулы на 6 мм и более). Дети и подростки с виражом туберкулиновой реакции, а также дети, подростки и взрослые с гиперергическими реакциями на туберкулин в связи с повышенным риском заболевания туберкулезом подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере, им показана химиопрофилактика препаратами гидразида изоникотиновой кислоты.

    Инфицированность населения микобактериями туберкулеза в условиях массовой вакцинации БЦЖ определяется перед очередной ревакцинацией, когда уровень послевакцинной аллергии наиболее низкий. При этом пробу Манту с 2 ТЕ туберкулина проводят двукратно с интервалом в 1 год. Затем ретроспективно сравнивают выраженность реакции по размеру инфильтрата. При его увеличении можно говорить о наличии инфицированности.

    В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационаре иногда применяют пробу Манту с различными дозами туберкулина (1, 2, 5, 100 ТЕ). При отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ туберкулина может быть поставлена проба Манту со 100 ТЕ туберкулина. При отрицательном результате последней в большинстве случаев можно считать, что организм не инфицирован микобактериями туберкулеза.

    Пробы Манту с низкими постепенно нарастающими дозами туберкулина (так называемое титрирование) в клинической практике применяются главным образом для определения чувствительности к нему при назначении туберкулинотерапии.

    Нередко при сомнениях в диагностике проводят скарификационную градуированную пробу Гринчара — Карпиловского и пробу Коха. Обследование обычно начинают с постановки пробы Гринчара — Карпиловского.

По предложению Н.А. Шмелева, при ее интерпретации учитывают не только уровень туберкулиновой чувствительности, но и выраженность реакции организма на различные концентрации туберкулина. Реакцию считают положительной, если через 48 ч в месте введения 100% туберкулина образуется папула диаметром 3 мм и более. По характеру реакции на различные концентрации туберкулина проба может быть адекватной и неадекватной. При адекватной реакции интенсивность ее увеличивается по мере возрастания концентрации туберкулина. Неадекватная реакция бывает уравнительной (одинаковые реакции на различные концентрации туберкулина) и парадоксальной (более выраженная реакция на меньшую концентрацию туберкулина). У здоровых инфицированных лиц реакция на туберкулин адекватная; у больных туберкулезом, особенно хронически протекающим, может быть неадекватной.

    При затруднениях в диагностике туберкулеза, особенно в случаях его внелегочной локализации, применяют более чувствительную, чем проба Манту, пробу Коха с подкожным введением 10—50 ТЕ туберкулина. Пробу Коха называют также туберкулинопровокационной. У детей пробу Коха проводят реже (только в случае отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ туберкулина), при этом используют 10—20 ТЕ туберкулина.

    О возможном наличии туберкулеза свидетельствуют положительные местная, очаговая и общая реакции. Большое значение имеет исследование гемограммы и белков плазмы крови до и после (через 24 и 48 ч) подкожного введения туберкулина — гемо- и протеинотуберкулиновая пробы. Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечаются повышение СОЭ на 3 мм/ч и более, увеличение количества лейкоцитов на 1,0×10⁹/л (на 1000 в 1 мкл крови), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение количества лимфоцитов на 10% и более по сравнению с исходными показателями. Уменьшение числа эозинофилов на 10% и более при подсчете их абсолютного числа расценивается как положительная эозинофильно-туберкулиновая проба. При положительной протеинотуберкулиновой пробе содержание альбуминов снижается, а ×a₂-глобулина и гаптоглобулина повышается не менее чем на 10%.

    Пробу Коха используют также для выявления сдвигов в реакциях Т- и В-систем иммунитета (бластотрансформации лимфоцитов, миграции лейкоцитов и др.) с целью дифференциальной диагностики и определения активности процесса. Об активном туберкулезном процессе свидетельствуют снижение показателя бластотрансформации лимфоцитов на 20% и более, уменьшение индекса миграции лейкоцитов на 0,11 или ниже 0,8 спустя 48 ч после подкожного введения 25—100 ТЕ туберкулина.

 

    Библиогр.: Мевс Е.Б. Туберкулинодиагностика, Минск, 1970, библиогр.; Туберкулез органов дыхания, под ред. А.Г. Хоменко, с. 100, М., 1988; Туберкулез у детей и подростков, под ред. Б.Н. Янченко и М.С. Треймер, Л., 1987.