Отслойка сетчатки

Отслойка сетчатки (ablatio retinae) — патологическое состояние, при котором сетчатка отходит от сосудистой оболочки глаза. Отделяются обычно внутренние слои сетчатки: пигментный эпителий, также составляющий часть сетчатки, благодаря более тесной анатомической связи с сосудистой оболочкой глаза не отслаивается.

    Различают первичную (идиопатическую) и вторичную О. с. Первичная О. с. происходит только после разрыва сетчатки и проникновения под нее жидкости. При этом отслойка может быть плоской или пузыревидной, тотальной или ограниченной. Предрасполагающими факторами могут явиться дистрофические изменения периферических отделов сетчатки в результате ее ишемии, особенно в сочетании с растяжением глазного яблока при осевой близорукости или сморщиванием стекловидного тела, наследственное ослабление связи между пигментным эпителием и слоем палочек и колбочек, а также падения, ушибы головы, резкое поднятие тяжестей, сотрясение тела.

    Вторичная О. с. возникает при воспалительных заболеваниях, проникающих ранениях, новообразованиях глаз, диабетической ретинопатии, гипертонической болезни, токсикозах беременных и др. в результате образования в стекловидном теле соединительнотканных тяжей (шварт) или преретинальных мембран, скопления экссудата, растяжения ее растущей опухолью или новообразованными сосудами, гематомой. В отличие от первичной отслойки сетчатки разрывы сетчатки часто отсутствуют.

    При О. с. возникают субъективные ощущения в виде искр, молний, искривлений, колебаний предметов, появляется темная завеса, прогрессирующее ограничение поля зрения, резкое снижение остроты зрения. Симптоматично усиление нарушений в вечерние часы и улучшение зрения в утренние, что объясняется смещением и частичным рассасыванием субретинальной жидкости во время сна. Клиническая картина вторичной О. с. характеризуется сочетанием ее симптомов с типичными проявлениями основного заболевания.

    Диагноз подтверждают с помощью офтальмоскопии (см. Глазное дно): рефлект с глазного дна становится серым, определяются складки сетчатки, из-за отека и потери прозрачности сетчатки ее сосуды выглядят темными: при движении глаза отмечается колебание сетчатки.

    Простым диагностическим приемом является исследование сохранности феномена механофосфена. В норме при надавливании через веки на склеру стеклянной палочкой, отступя от лимба на 12—14 мм, исследуемый отмечает появление темного пятна со светлым ободком (результат механического раздражения сетчатки). При надавливании на склеру в области отслоения сетчатки этот феномен не наблюдается или пятно становится расплывчатым. Кроме того, при надавливании больной ощущает как бы дрожание или вибрацию перед глазом. При О. с. отсутствует и такой энтоптическии эффект, как аутоофтальмоскопия, или феномен ретинального сосудистого дерева Пуркинье (обследуемый видит сосуды собственной сетчатки при транссклеральном просвечивании диафаноскопом или электрическим офтальмоскопом).

Диагностическое значение при О. с. имеет и эхография (см. Ультразвуковая диагностика, в офтальмологии).

    Локализацию разрыва сетчатки определяют в основном с помощью обратной или прямой офтальмоскопии, биомикроскопии с линзой Гольдманна (контактной трехгранной линзой, помещаемой на роговицу, позволяющей рассмотреть различные участки глаза, в т.ч. и периферические отделы глазного дна) при максимально расширенном зрачке. Существует прямой способ установления локализации разрыва сетчатки во время операции, путем вдавливания склеры напротив разрыва зондом, изогнутым пинцетом или толстой инъекционной иглой с затупленным концом и одновременного наблюдения за местом локальной компрессии с помощью электрического прямого офгальмоскопа или непрямого бинокулярного офтальмоскопа Скепенса (рис. 1).

    При первичной О. с. применяют диатермокоагуляцию, осуществляемую с помощью игольчатого электрода, в результате чего сетчатка прилегает к сосудистой оболочке и фиксируется за счет образования рубца. Более щадящим методом является криопсия специальными наконечниками, охлаждаемыми углекислотой или жидким азотом (см. Криохирургия, в офтальмологии). При разрывах сетчатки с плоской ее отслойкой применяют фотокоагуляцию и лазерную коагуляцию.

    В случае, если приведенные методы оказываются неэффективными, применяют склеропластические операции. К ним относятся сближение оболочек глазного яблока путем вдавливания склеры с помощью пломб из аутоткани (ушной хрящ, кусочек пяточного сухожилия и др.), аллоткани (трупная консервированная склера, твердая мозговая оболочка), кетгута, силиконовой резины. Пломбы накладывают экстрасклерально, фиксируя П-образными швами, или вставляют в карман, образованный расслоенной склерой, с последующим сшиванием краев кармана.

    Широкое распространение получила операция Арруги, или циркляж, — циркулярное вдавление оболочек глазного яблока, на уровне разрывов нитью, полиэтиленовой трубкой или силиконовой лентой, под которые часто накладывают пломбы в области разрывов (рис. 2). До затягивания циркулярного шва обычно выпускают субретинальную жидкость через прокол склеры игольчатым электродом диатермокоагулятора.

    В ряде случаев, например при гигантских разрывах сетчатки с заворотом центрального края, в стекловидное тело вводят различные имплантаты — стерильный воздух, силиконовую жидкость, луронит, капроновые петли, латексные пузырьки. Однако чаще этот метод служит дополнением к склеропластическим операциям.

    После оперативного лечения необходимо в течение 2—6 дней соблюдать постельный режим. В послеоперационном периоде используют бинокулярную повязку.

    Лечение вторичной О.

с. направлено на основное заболевание: оперативное лечение или фотокоагуляция при опухолях, склеропластические операции с применением витрэктомии для пересечения или удаления шварт при посттравматической и диабетической О. с. и др.

    Профилактические мероприятия (фото- и лазеркоагуляция, криопексия) проводятся лицам с разрывами и другими дефектами сетчатки, выявленными при офтальмоскопии и представляющими потенциальную опасность отслойки. К таким дефектам относятся клапанные «немые» разрывы, а также дырчатые разрывы, сочетающиеся с фотопсиями. Если О. с. произошла на одном глазу, то необходимо тщательное динамическое наблюдение за состоянием глазного дна второго глаза.

 

    Библиогр.: Руководство по глазной хирургии, под ред. М.Л. Краснова, с 264, М., 1976; Филатов С.В. Отслойка сетчатки, М., 1478, библиогр.

 

Иллюстрации по статье:
Рис. 1. Схема определения	Рис. 2. Схематическое изо