Пороки сердца приобретённые

    Наряду с применением сердечных гликозидов и диуретиков, особенно при низкой их эффективности, в лечении недостаточности кровообращения при П. с. п. успешно используют антагонисты кальция (см. Блокаторы кальциевых каналов), нитраты и другие препараты из группы периферических вазодилататоров (см. Сердечная недостаточность).

Хирургическое лечение

    Наибольшее распространение получили вальвулотомия, или комиссуротомия, вальвулопластика, или клапаносохраняющая коррекция П. с. п., и протезирование клапанов сердца. Вальвулотомия осуществляется путем разделения сросшихся по комиссурам створок. Комиссуротомия может быть закрытой (створки разделяют без прямого визуального контроля) и открытой, когда створки разделяют под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения.

    Наличие только П. с. п. не является показанием к хирургическому лечению. У многих больных с П. с. п. состояние кровообращения существенно не нарушается, что позволяет им вести активный образ жизни до преклонного возраста. Общими показаниями к хирургическому лечению П. с. п. служат появление выраженных нарушений внутрисердечной гемодинамики с декомпенсацией по малому и большому кругу кровообращения или возникновение осложнений (обызвествления створок клапана, тромбоза левого предсердия). Хирургическое лечение П. с. п. противопоказано во время обострения ревматического процесса, в ранние сроки после тромбоэмболии сосудов головного мозга, почек. Нецелесообразно выполнять операции с искусственным кровообращением при наличии сопутствующих заболеваний, требующих хирургического лечения. Абсолютно противопоказано хирургическое лечение П. с. п. в условиях искусственного кровообращения при многих формах геморрагических заболеваний и синдромов (наследственные коагулопатии, наследственные дизагрегационные тромбоцитопатии, аутоиммунные тромбоцитопении и др.), а также крайней степени декомпенсации кровообращения, не поддающейся терапевтическому лечению. Все операции при П. с. п. проводят после тщательного клинического обследования и предоперационной терапевтической подготовки. У больных с предотечным состоянием или с начавшимся отеком легких вальвулотомия может быть выполнена без предварительного обследования и терапевтической подготовки.

    Закрытая вальвулотомия показана при неосложненных клапанных стенозах менее 1,5 см в диаметре; может быть пальцевой, инструментальной и баллонной. Пальцевая вальвулотомия применяется при рыхлом сращении створок митрального клапана и чаще выполняется у детей. К этой методике разделения сросшихся створок иногда прибегают для оказания экстренной хирургической помощи больным с отеком легких, развившемся на фоне стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Основным методом хирургического лечения неосложненных форм стеноза левого атриовентрикулярного отверстия является закрытая инструментальная митральная комиссуротомия, чреспредсердная или чрезжелудочковая. Широко внедряется в кардиохирургическую практику эндоваскулярная катетерная баллонная вальвулотомия, которая наиболее эффективна при стенозе аортального и трехстворчатого клапанов, а также при клапанном стенозе легочного ствола. Общим осложнением при всех видах вальвулотомии является регургитация — обратное поступление крови через оперированный клапан. Послеоперационная недостаточность может быть обусловлена ригидностью створок или подклапанных структур, а также разрывом физиологической комиссуры при митральной вальвулотомии. Тяжелым осложнением закрытой вальвулотомии является разрыв створки клапана. В этих случаях необходима повторная хирургическая коррекция порока в условиях искусственного кровообращения.

    Вальвулопластика выполняется при отсутствии грубодеформирующего фиброза или массивного обызвествления оперируемого клапана сердца. С помощью вальвулопластики восстанавливают функции всех элементов клапана; она включает операции на створках, сухожильных хордах, папиллярных мышцах и фиброзном кольце клапана. Вальвулопластика начинается с разделения сросшихся по комиссурам створок для обеспечения свободного доступа к сухожильным хордам и папиллярным мышцам. Мобильность утолщенных, ригидных створок восстанавливают их истончением. Для этого створку расправляют на специальном крючке с утолщением на конце в виде оливы. Толщина тангенциального среза зависит от выраженности фиброзных изменений створок. Небольшие включения солей кальция не являются препятствием для вальвулопластики. Очаги кальциноза иссекают, а образовавшийся дефект в створке ушивают или закрывают заплатой из аутоперикарда. Сухожильные хорды 1-го и 2-го порядка нередко продольно рассекают; при укорочении хорд 3-го порядка их пересекают. Перерастянутые хорды укорачивают путем создания петли с последующей ее фиксацией в разрезе папиллярной мышцы. Распространенными операциями на сухожильных хордах атриовентрикулярных клапанов сердца являются также отделение хорд, припаянных к эндокарду желудочков и к желудочковой поверхности створок, создание искусственных хорд и др. На папиллярных мышцах чаще выполняют два вида операций: продольное рассечение и отделение папиллярных мышц, припаянных к эндокарду желудочка. Реконструктивно-пластические операции на створках, сухожильных хордах и папиллярных мышцах позволяют восстановить подвижность створок, сопоставить края створок по линии смыкания и значительно уменьшить объем регургитации. После восстановления функции хорд-папиллярно-створочного комплекса переходят к заключительному этапу вальвулопластики — устранению остающейся регургитации за счет сужения фиброзного кольца клапана (аннулопластики).

    Основным осложнением при вальвулопластике является неадекватная коррекция порока. Частой ее причиной является завышение показаний к клапаносохраняющей операции. При неэффективности вальвулопластики показано протезирование клапанов сердца.

    Вальвулотомия и вальвулопластика позволяют оперированным больным переносить физические нагрузки, сопоставимые с нагрузками здоровых людей, что, кроме физической, определяет психическую и социальную реабилитацию.

    Первичная профилактика П. с. п. состоит в предупреждении болезней, сопровождающихся поражением клапанного аппарата сердца, т.е. она совпадает с профилактикой ревматизма, инфекционных эндокардитов, атеросклероза, сифилиса и более редких форм патологии, осложняющихся пороками сердца. При возникновении этих заболеваний формирование порока сердца может быть предупреждено их ранним эффективным лечением. Существенное значение для профилактики П. с. п., связанных с ревматическим и инфекционным эндокардитами, имеют закаливание организма, осуществляемое с детства (см. Закаливание), санация очагов хронической инфекции (особенно при хроническом тонзиллите, отите, синусите, кариесе зубов).

    Вторичная профилактика, т.е. система мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования органических изменений клапанного аппарата сердца и нарушений насосной функции сердца, проводится в рамках консервативного лечения больных с компенсированными П. с. п. и предупреждения рецидивов ревматизма, осуществляемой по программе, действующей в единой государственной системе профилактики и лечения ревматизма.

    Библиогр.: Амосов Н.М. и др. Хирургическое лечение приобретенных сопутствующих пороков трехстворчатого клапана при протезировании митрального клапана, Грудная хирургия, № 5, с. 8, 1981; Бакулев А.Н. Хирургическое лечение митральных стенозов, с. 32, 149, 1958; Василенко В.X. Приобретенные пороки сердца, Киев, 1972, библиогр.; Грабар Л.Е. Аннулопликация левого атриоветрикулярного отверстия полукисетным швом у больных с ревматической митральной недостаточностью, Хирургия, № 5, с. 106, 1984, библиогр.; Йонаш В. Частная кардиология, пер. с чеш., ч. 1, с. 914, 918, Прага, 1962; Кипшидзе Н.Н., Цискаришвили Д.Л. и Даваришвили Т.И. Пролапс митрального клапана, Тбилиси, 1985; Костюченок Б.М. Пороки трикуспидального клапана, М., 1977; Маколкий В.И. Приобретенные пороки сердца. М., 1977; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтмана, пер. с венгер., с. 252, Будапешт, 1985; Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов, под ред. М.А. Иваницкой, М., 1970; Руководство по кардиологии, под ред. Е.И. Чазова, т. 3, с. 250, М., 1982; Цукерман Г. И. Многоклапанные ревматические пороки сердца, М., 1969.

Иллюстрации по статье:
Рис. 12. Схема основных и	Рис. 2. Макропрепарат сер	Рис. 11а. Рентгенограмма	Рис. 7б. Фонокардиограмма	Рис.6. Фонокардиограмма б
Рис. 19. Югулярная флебос	Рис. 8. Схема основных из	Рис. 14. Фонокардиограмма	Рис. 11б. Рентгенограмма	Рис. 22. Рентгенограмма г
Рис. 9. Электрокардиограм	Рис. 17. Каротидная сфигм	Рис. 21а. ЭКГ и ФКГ при с	Рис. 21б. ЭКГ и ФКГ при с	Рис. 3а. Схематическое из
Рис. 15. Схема основных и	Рис. 10б. Рентгенограмма	Рис. 1. Макропрепарат исс	Рис. 5а. Рентгенограмма г	Рис. 13. Рентгенокимограм
Рис. 20. Схема основных и	Рис. 3б. Схематическое из	Рис. 5б. Рентгенограмма г	Рис. 4. Фонокардиограмма	Рис. 10в. Рентгенограмма
Рис. 16. Рентгенограмма г	Рис. 10а. Рентгенограмма	Рис. 18. Схема основных и	Рис. 7а. Фонокардиограмма