Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности (по материалам рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов 2001 г.)

Д.В.Преображенский, Б.А.Сидоренко, Т.А.Батыралиев, А.В.Маренич, Н.Е.Романова
Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

В 1995 г. эксперты Американской коллегии кардиологов (АКК) и Американской ассоциации кардиологов (ААК) опубликовали рекомендации по оценке и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН). В 2001 г. Рабочей группой АКК/ААК подготовлен новый вариант рекомендаций, который опубликован в декабрьском номере журнала Journal of American College of Cardiology за 2001 г.
   Как и в других руководствах экспертов АКК/ААК, все рекомендации по лечению ХСН излагаются в определенном порядке:
   Класс I: Достоверные доказательства и/или единогласие в том, что данная процедура/метод лечения полезна и эффективна.
   Класс II: Противоречивые данные или различные мнения относительно полезности/эффективности данной процедуры/метода.
   Класс IIa: Большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры/метода.
   Класс IIb: Меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры/метода.
   Класс III: Достоверные доказательства и/или единогласие в том, что данная процедура/метод лечения бесполезна, не эффективна, а в некоторых случаях может быть вредной.
   Рекомендации основываются на доказательствах, если таковые имеются. Различают три степени доказательности данных, на которых основываются рекомендации экспертов АКК/ААК. Уровень доказательности А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях. Уровень доказательности В – данные получены в одном рандомизированном клиническом исследовании или в нерандомизированных исследованиях. Уровень доказательности C – рекомендации основаны на согласованном мнении специалистов.
   Эксперты АКК/ААК определяют сердечную недостаточность (СН) как сложный клинический синдром, который может быть вызван любым структурным или функциональным заболеванием сердца, нарушающим способность желудочка наполняться кровью или изгонять ее. Основными проявлениями СН являются одышка и слабость, которые могут ограничивать физическую активность больного, и задержка жидкости, которая может привести к застою в легких и периферическим отекам. Те и другие расстройства могут вызывать нарушения функциональной способности и качества жизни больного, однако они не обязательно доминируют в клинической картине в одно и то же время. У некоторых больных имеются нарушения толерантности к нагрузке, но минимальные признаки задержки жидкости. Другие больные жалуются главным образом на отеки, однако практически не жалуются на одышку или слабость. Поскольку не у всех больных с CН имеет место перегрузка объемом ко времени первого или последующих обследований, лучше использовать термин "сердечная недостаточность", а не более старый термин "застойная сердечная недостаточность".
Таблица 1. Стадии ХСН

   В основе клинического синдрома СН могут лежать болезни перикарда, миокарда, эндокарда или крупных сосудов, однако у большинства больных с СН симптомы обусловлены нарушением функции левого желудочка (ЛЖ). СН может сопровождаться широким спектром нарушений функции ЛЖ, которые могут варьировать от преимущественно диастолической дисфункции до преимущественно систолической дисфункции. У многих больных с СН систолическая и диастолическая дисфункции сосуществуют. Отличительная особенность больных с преимущественно систолической дисфункцией – сниженная фракция выброса ЛЖ (обычно меньше 40%). Напротив, у больных с преимущественно диастолической дисфункцией обычно нарушены один или несколько показателей наполнения желудочков. Течение СН у больных с преимущественно диастолической дисфункцией может отличаться от такового у больных с преимущественно систолической дисфункцией и требовать иных подходов к лечению. Поэтому терапия ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией, рассматривается отдельно.

Таблица 2. Лекарственные препараты, часто используемые для лечения ХСН

   Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является причиной СН примерно у 2/3 больных с систолической дисфункцией ЛЖ. У остальных больных имеется неишемическая кардиомиопатия, которая может либо иметь определенную причину (например, артериальная гипертензия, болезнь щитовидной железы, клапанный порок, злоупотребление алкоголем или миокардит), либо не иметь явной причины (например, идиопатическая дилатационная кардиомиопатия).
   В течении ХСН эксперты АКК/ААК выделяют четыре стадии (табл. 1). Стадия A – больной с высоким риском развития СН, но без структурного поражения сердца. Стадия B – больной со структурным поражением сердца, у которого никогда не было симптомов СН (бессимптомная стадия ХСН). Стадия C – у больного имеются или были в недавнем прошлом симптомы СН, связанные со структурным поражением сердца (симптомная стадия ХСН). Стадия D – больной с терминальной стадией ХСН, который нуждается в специальном лечении, например, в непрерывной инфузии негликозидных инотропных средств или трансплантации сердца (терминальная стадия ХСН).
   Эта классификация дополняет, но не заменяет функциональной классификации NYHA, которая основывается главным образом на тяжести симптомов и применима лишь к больным со стадией заболевания C или D.   

Лечебно-профилактические мероприятия у больных с высоким риском (стадия А)
   Учитывая основные факторы риска развития ХСН, на стадии A эксперты АКК/ААК рекомендуют следующие направления терапии: 1) лечение артериальной гипертензии, в особенности с использованием диуретиков, b-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); 2) лечение сахарного диабета, которое наряду с сахароснижающими препаратами должно включать ингибиторы АПФ, по крайней мере у больных с высоким риском смерти от сердечно-сосудистых причин; 3) лечение атеросклероза с помощью гиполипидемических препаратов; 9) воздействие на факторы,