Диабет - загадочная болезнь

Необходимость применения программ обучения при сахарном диабете признана уже давно. Еще в 1925 г. один из пионеров инсулинотерапии Э. Джослин обучал больных тому, что считал главным для успеха лечения: ежедневному трехкратному определению глюкозурии и изменению дозы инсулина на основании полученных данных. Необходимость стационарного лечения возникала при этом редко. Но с появлением препаратов инсулина пролонгированного действия развитие инсулинотерапии пошло по другому пути. Больным было запрещено самостоятельно изменять дозу инсулина, они вводили инсулин пролонгированного действия лишь 1 раз в сутки, и на долгие годы им пришлось забыть о нормальном питании, смириться с повышенным риском гипогликемий и необходимостью частых госпитализаций. К началу 80-х годов диабетологи располагали препаратами инсулина высокой степени очистки, инсулином человека, усовершенствованными средствами для введения инсулина (одноразовые инсулиновые шприцы и шприцы-ручки), методами экспресс-анализа гликемии и глюкозурии с помощью тест-полосок. Вопреки ожиданиям, их применение само по себе не привело к уменьшению числа поздних осложнений диабета и стойкому улучшению компенсации углеводного обмена. По единодушному заключению специалистов требовался новый подход, который позволил бы эффективно управлять этим сложным хроническим заболеванием путем вовлечения самого больного в активный контроль за диабетом и его лечением. В настоящее время термин терапевтическое обучение официально признан Всемирной организацией здравоохранения, и оно является обязательной и интегральной частью лечения сахарного диабета любого типа. В отношении больных сахарным диабетом I типа это прежде всего означает, что больной должен стать грамотным инсулинотерапевтом. Инсулинотерапия является общепризнанной стратегией лечения больных сахарным диабетом I типа.

Общепризнанной стратегией лечения больных сахарным диабетом I типа является интенсифицированная инсулинотерапия. Под интенсифицированной инсулинотерапией подразумевается режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина b-клетками. Как известно, в физиологических условиях базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе и в отсутствие приема пищи, и ночью) и составляет около 1 ЕД инсулина в час. При физической нагрузке инсулиновая секреция в норме заметно уменьшается. Чтобы поддержать гликемию в пределах нормы во время еды, требуется значительная добавочная (стимулированная) секреция инсулина (около 12 ЕД на каждые 10 г углеводов). Эту сложную кинетику секреции инсулина с относительно постоянным базальным и варьирующим алиментарным уровнем можно имитировать следующим образом: перед приемами пищи больной вводит различные дозы инсулина короткого действия, а фоновая инсулинемия поддерживается инъекциями инсулина пролонгированного действия. Такой вид инсулинотерапии называется также базис-болюсной инсулинотерапией.

Как бы ни приближалась интенсифицированная инсулинотерапия к физиологическим условиям, не следует забывать, что профиль действия простого инсулина, введенного подкожно, не совсем точно соответствует физиологической кинетике алиментарной секреции инсулина. Этот вид инсулинотерапии также подразумевает, что больной ежедневно несколько раз определяет уровень глюкозы крови и учитывает эти показатели при выборе дозы инсулина. Как правило, больные делают инъекции инсулина короткого действия перед едой трижды в сутки, иногда и чаще. Базальная потребность в инсулине покрывается чаще всего двумя инъекциями инсулина пролонгированного действия в сутки. Наиболее частой схемой интенсифицированной инсулинотерапии является следующая комбинация инъекций:

• утром (перед завтраком) введение инсулина короткого и пролонгированного действия;
• днем (перед обедом) введение инсулина короткого действия;
• вечером (перед ужином) введение инсулина короткого действия;
• на ночь введение инсулина пролонгированного действия.

Такая схема является базовой, у каждого больного в определенные дни она может претерпевать изменения: количество инъекций инсулина короткого действия может быть больше или меньше в зависимости от конкретных обстоятельств (например, дополнительные приемы пищи, неожиданно высокие цифры сахара крови, сопутствующие заболевания и др.). Говоря о дозах инсулина, следует подчеркнуть, что не может быть раз и навсегда подобранной дозы инсулина, она достаточно часто будет изменяться в соответствии с изменениями образа жизни больного. Поэтому нет смысла рассчитывать дозы для конкретного больного, исходя из теоретических предпосылок (суточная доза на 1 кг массы тела, дневная и ночная потребность, соотношение базального и прандиального уровней инсулина и т.д.), все это будут лишь среднестатистические величины. Единственным критерием, позволяющим правильно определить дозу инсулина, являются цифры гликемии, измеряемой самим больным.

При подборе дозировки инсулина пролонгированного действия не следует забывать, что профиль действия инсулина зависит и от величины дозы: меньшая доза действует менее продолжительное время, чем большая. Это может привести к такой ситуации, когда слишком маленькая утренняя доза инсулина пролонгированного действия не позволяет обеспечить достаточной базальной инсулинемии ко времени ужина (обычно в таких случаях говорят, что инсулин не дотягивает), поэтому уровень глюкозы крови перед ужином заметно повышается. В этом случае необходимо либо делать дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в полдник, либо посоветовать больному вводить небольшую добавочную дозу инсулина пролонгированного действия перед обедом. Таким образом, иногда возникает необходимость в трехкратном введении инсулина пролонгированного действия в сутки. Такой вариант инсулинотерапии встречается все чаще и чаще.

В настоящее время преимущественное распространение получили препараты человеческого инсулина. При этом в качестве инсулинов пролонгированного действия наиболее удобно пользоваться препаратами НПХ-инсулина, потому что их в отличие от цинк-инсулинов можно смешивать в одном шприце и вводить вместе с инсулином короткого действия. Говоря о последних достижениях в области интенсифицированной инсулинотерапии, следует отметить появление на рынке так называемых короткодействующих аналогов инсулина человека,

или инсулинов ультракороткого действия. Дело в том, что при подкожной инъекции простого инсулина его действие начинается через 30–40 мин, концентрация в сыворотке достигает пика позднее (2–4 ч после инъекции) и остается повышенной дольше (длительность действия до 6–8 ч), чем при нормальной секреции инсулина поджелудочной железой. Чтобы свести к минимуму этот недостаток лечения, подкожные инъекции человеческого инсулина короткого действия обычно рекомендуют производить примерно за полчаса до еды, а в промежутках между основными приемами пищи делать дополнительные “перекусы”. Это может создать существенные неудобства для больных, особенно для тех, кто ведет активный образ жизни. Путем изменения структуры молекулы человеческого инсулина можно получить аналоги с новыми свойствами. После подкожной инъекции это ведет к более быстрому всасыванию (0–15 мин), более быстрому наступлению пика действия (45–60 мин) и более короткой продолжительности действия (3–4 ч) по сравнению с обычным инсулином. Профиль действия такого инсулина обеспечивает больным большую гибкость в отношении режима дня, питания и физической активности.

В настоящее время неопровержимо доказано, что для предотвращения поздних осложнений сахарного диабета самым главным является постоянное поддержание уровня гликемии, близким к нормальному. У больных сахарным диабетом I типа достичь этого можно только с помощью интенсифицированной инсулинотерапии. Самым крупным исследованием, посвященным изучению влияния интенсифицированной инсулинотерапии и хорошего контроля сахарного диабета на частоту и степень тяжести поздних осложнений, явилось многоцентровое исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Оно проводилось с 1982 по 1993 г. в 29 диабетологических центрах США и Канады. В исследовании участвовал 1441 больной сахарным диабетом I типа, пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа включала 726 человек без осложнений (группа первичной профилактики), 2-я 715 человек с признаками диабетической ретинопатии (группа вторичной профилактики). В каждой группе одним пациентам назначалась традиционная терапия, а другим интенсивная. Целью традиционной терапии была клиническая компенсация отсутствие симптомов гипергликемии, кетонурии, частых и тяжелых гипогликемий. Достигалось это за счет одной или двух инъекций инсулинов короткого и пролонгированного действия, периодического самоконтроля гликемии или глюкозурии, обучения принципам диеты. Больные, как правило, не проводили самостоятельной ежедневной коррекции доз инсулина, обследование выполнялось 1 раз в 3 мес. При интенсивной терапии преследовались те же клинические цели, а кроме того, поддержание гликемии на уровне, максимально приближенном к таковому у здоровых людей (3,96,7 ммоль/л перед едой и менее 10 ммоль/л после еды). Интенсивная терапия предусматривала режим многократных инъекций инсулина (3 в день и более) или использование носимого дозатора инсулина, частое (4 раза в день и более) измерение уровня гликемии, обучение больных принципам самостоятельной адаптации доз инсулина. Больные посещали свой центр ежемесячно, регулярно связывались с врачом по телефону. У больных обеих групп регулярно измеряли уровень гликированного гемоглобина (объективно свидетельствующего о степени компенсации углеводного обмена), а также проводили тесты для оценки ретинопатии (фотографирование глазного дна), нефропатии (микроальбуминурия, протеинурия, клубочковая фильтрация) и нейропатии. Продолжительность наблюдения за больными колебалась от 3 до 9 лет (средняя составила 6,5 лет). На протяжении всего исследования уровень гликированного гемоглобина HbA1c в группе интенсивного лечения поддерживался на уровне, близком к 7%, тогда как в группе с традиционной инсулинотерапией он был около 9% (т.е. таким же, как исходный). Было показано, что развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии в группе интенсивной терапии снизилось почти на 60%, тяжелой непролиферативной и пролиферативной ее форм, требующих лазеркоагуляции, на 50%. В результате интенсивной терапии на 3456% снизилась частота диабетической нефропатии, оцениваемая по уровню экскреции белка с мочой. Также статистически достоверно снизилась частота клинической нейропатии (на 60%) и макрососудистых осложнений (на 41%).

На первый взгляд интенсифицированная инсулинотерапия кажется обременительной для больных, в конечном же счете благодаря ей качество жизни пациентов повышается, поскольку они свободно изменяют как состав пищи, так и время ее приема. При введении инсулина короткого действия перед едой больные обучаются заранее выбирать необходимую его дозу в зависимости от запланированного на этот прием количества углеводов (в том числе разрешается употреблять в небольшом количестве сладости), которое они могут произвольно менять, и величины гликемии в данный конкретный момент. Являясь основой лечения сахарного диабета I типа, интенсифицированная инсулинотерапия не может рассматриваться отдельно от других его важнейших компонентов – самоконтроля обмена веществ, либерализованной диеты, учета физической активности и обучения, в противном случае достигнутый лечебный эффект будет минимальным. Было бы ошибочным считать, что сам по себе перевод больного на режим многократных инъекций автоматически значительно улучшит компенсацию. Некоторые больные и сегодня отказываются от интенсифицированной инсулинотерапии не только из-за необходимости частых инъекций, но и потому, что не знают тех преимуществ, которые она дает. С этой точки зрения обучение больных диабетом должно играть основную роль в формировании мотивации к переходу на более сложный, но и более эффективный путь лечения данного заболевания.

Сахарный диабет 2-го типа   

Очевидно, что сахарный диабет II типа — это не легкая форма диабета, как считалось раньше, и лечение его далеко от совершенства.

Эту форму диабета еще называют инсулинонезависимой, так как на первых этапах болезни введение инсулина, как правило, не требуется. Традиционно используют диету, дозированные физические нагрузки и таблетированные препараты, замедляющие всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте или повышающие выброс инсулина клетками поджелудочной железы. Однако у большинства пациентов со временем возникает необходимость в дополнительном назначении инсулина. Что же происходит в организме больного диабетом? Как меняются процессы обмена? Почему повышается уровень глюкозы в крови?

Одной из причин, по которой происходит повышение уровня сахара в крови, является недостаточная выработка инсулина бета-клетками поджелудочной железы. В начале заболевания, как правило, в организме присутствует избыточное количество инсулина из-за сниженной чувствительности, "невосприимчивости" тканей к своему собственному инсулину. Поджелудочная железа начинает вырабатывать его все больше и больше для того, чтобы усвоить циркулирующую в крови глюкозу. Но возможности ее не безграничны, бета-клетки истощаются, да еще и сама глюкоза, которой в этот момент в крови в избытке, действует на них разрушающе. По прошествии некоторого времени выработка инсулина снижается.

В условиях относительного дефицита инсулина в крови гораздо меньше глюкозы достигает своего конечного пункта назначения — клеток различных органов и тканей. Соответственно повышается уровень глюкозы в периферической крови. Это мы регистрируем, определяя повышенный уровень сахара у больных диабетом II типа. Когда не удается поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, соблюдая правильную диету, врач назначает пациенту сахароснижающие таблетки. Их основная функция заключается в обеспечении такого количества инсулина, которого хватило бы на "переработку" всех углеводов, которые поступают в кровь из пищи и из собственных запасов. Как это происходит? Таблетированные препараты "заставляют" поджелудочную железу работать в усиленном режиме, "подстегивают" бета-клетки, как бы "выжимают" из них необходимое количество инсулина. Очевидно, что резервы поджелудочной железы не безграничны, и у каждого пациента с сахарным диабетом они разные. В конечном итоге наступает истощение инсулинсекретирующих клеток, лечение таблетками становится неэффективным. Встает вопрос о назначении инсулина.

Вам наверняка доводилось слышать от больных сахарным диабетом II типа, получающих инсулин, о различных сроках, в течение которых они принимали сахароснижающие таблетки.

У одного этот период может длиться 30 лет, а у кого-то потребность в инсулине возникает гораздо раньше, через 5 лет и меньше. Закономерности в этом нет, все зависит от состояния Вашего организма и от того, как бережно Вы к нему относитесь, насколько правильно следите за уровнем сахара в крови с самого начала болезни. Итак, несмотря на тщательное соблюдение всех рекомендаций врача, ужесточение ограничений в питании, прием максимальной дозы сахароснижающих таблеток, у пациентов с диабетом II типа уровень сахара в крови остается высоким, в результате чего ухудшается самочувствие, а риск развития диабетических осложнений существенно возрастает. Здесь и приходит на помощь инсулин. Следует заметить, что хроническое повышение сахара в крови некоторое время может не иметь таких типичных для диабета проявлений, как жажда или значительное увеличение суточного количества мочи. Часто только с течением времени пациенты обращают внимание на общую слабость, постоянно плохое настроение, зуд, участившиеся гнойничковые поражения кожи, прогрессирующую потерю в весе. Поэтому очень важны регулярные измерения количества глюкозы в крови или в отдельных порциях мочи. Самое важное — вовремя призвать на помощь инсулин. Какое количество глюкозы в крови считать "опасным"? При уровне более 10 ммоль/л контроль диабета следует признать неудовлетворительным, при гликемии более 13 ммоль/л большинство врачей-диабетологов считают, что альтернативы инсулину нет.

"У страха глаза велики" — зачастую такими словами пациенты с сахарным диабетом II типа, переведенные на инсулин, характеризуют свое душевное состояние перед первой инъекцией инсулина. Часто представление больных о лечении инсулином резко отрицательное. Нередко подолгу приходится беседовать с пациентом, чтобы убедить его в необходимости такого лечения. В подавляющем большинстве случаев и пациент, и врач бывают вознаграждены за терпение и решительность. Главная задача больного — осознать необходимость этого шага и не откладывать на потом решение проблемы. Не обязательно, что режим инъекций для Вас будет таким же интенсивным, как для
больных инсулинозависимым сахарным диабетом, которые вводят инсулин 4-5 раз в день. Иногда пациенту достаточно добавить к сахароснижающим таблеткам небольшую дозу инсулина средней продолжительности действия, например "Монотарда НМ", в одну или две инъекции (утром и/ или на ночь). Инсулин создает в организме определенный "базальный фон", на котором действуют сахароснижающие таблетки, стимулируя выброс собственного инсулина. В некоторых ситуациях количество таблеток сокращают на 50%. Часто необходимо только одно введение Монотарда НМ перед сном для того, чтобы подавить избыточный выброс глюкозы печенью, из-за которого сахар крови утром слишком велик.

У некоторых пациентов с диабетом II типа, принимающих сахароснижающие таблетки, возникает необходимость вводить инсулин только перед едой. Это бывает в тех случаях, когда инсулинсекреторных резервов поджелудочной железы не хватает для усвоения углеводов, принятых с пищей. В этих случаях назначают инсулин короткого действия, например Актрапид НМ, три раза в день перед основными приемами пищи (перед завтраком, обедом и ужином). Это позволяет быстро снизить уровень глюкозы в крови и разрывает "порочный круг токсической гипергликемии". При этом улучшается секреция собственного инсулина поджелудочной железой, снижается невосприимчивость к инсулину мышечной ткани и печени, реальной становится возможность снижения дозы инсулина, а в ряде случаев его отмены.  У пациентов с большой длительностью сахарного диабета II типа дефицит секреции инсулина может быть значительным. В тех случаях, когда собственного инсулина почти нет, а резервы его стимулированной секреции исчерпаны, единственным выбором остается инсулин. Режимы введения инсулина могут быть различны. Иногда достаточно двух инъекций инсулина пролонгированного действия для поддержания приемлемого уровня компенсации обмена. Чаще возникает потребность в дополнительном введении короткодействующего "пищевого" инсулина перед основными приемами пищи. Этот режим инсулинотерапии требует частых измерений глюкозы в крови и хороших навыков пациента в самоконтроле диабета.

Чтобы избежать многократных инъекций, специалистами круп нейшей датской фармацевтической фирмы "Ново Нордиск" был разработан комбинированный препарат "Микстард", в состав которого входят инсулины короткого и продленного действия. Пропорции их различны: 10, 20, 30, 40, 50. Это означает, что, например, в "Микстарде 10" содержится 10% инсулина короткого действия и 90% инсулина длительного действия. Таким образом, в 10 единицах этого комбинированного препарата содержится 1 единица короткого и 9 единиц пролонгированного инсулина. Врач поможет подобрать тот инсулин, который лучше подходит для Вас. Использование смешанных инсулинов наиболее оправдано у больных сахарным диабетом II типа, когда достаточно двух введений в день — перед завтраком и перед ужином. У одного и того же больного тип применяемого инсулина "Микстард" может меняться.

Кроме типичной ситуации, описанной выше, когда возникает необходимость в инъекциях инсулина, есть еще ряд моментов, когда этого не избежать. Это случаи, когда прием сахароснижающих таблеток не рекомендуется или может принести вред: тяжелые заболевания печени или почек, аллергические реакции при приеме антидиабетических средств. При наличии тяжелых диабетических осложнений (пролиферативная ретинопатия, выраженная периферическая нейропатия, особенно её болевая форма, прогрессирующая нефропатия с нарушением выделительной функции почек) также рекомендуется лечение инсулином. Инсулин, назначенный своевременно, позволит улучшить течение заболевания, повлиять на прогрессирование осложнений.

Назначают инсулин пациентам с сахарным диабетом II типа, принимающим сахароснижающие таблетки, если предстоит оперативное вмешательство с общим наркозом. Эта временная мера позволяет поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови до, во время и после операции. В последующем пациенты возвращаются к обычному режиму лечения.

Необходимость в инсулине может возникнуть в условиях присоединения инфекционного заболевания с повышенной температурой тела или при длительном стрессе. В это время организм больного диабетом испытывает большую, чем обычно, потребность в инсулине, и относительный его дефицит проявляется повышением глюкозы в крови. Чтобы избежать развития диабетической комы, необходимо делать инъекции инсулина.

В нашей клинике наблюдалась больная из Краснодарского края, 72 лет, у которой сахарный диабет II типа был выявлен в 43-летнем возрасте. Стаж диабета был достаточно большим — почти 30 лет. Беспокоили пациентку слабость, жажда, постепенная потеря в весе, частое мочеиспускание, сильные боли в руках и ногах. Несмотря на то, что больная соблюдала план питания, принимала сахароснижающие таблетки в максимальной дозе, уровень сахара в крови был высоким — 13-17 ммоль/л в течение дня, в моче также была обнаружена глюкоза.

Пациентке был назначен Микстард 20 в дозе 20 единиц перед завтраком и 15 единиц перед ужином. Сахароснижающие таблетки отменили. Уже через 5 дней самочувствие улучшилось, исчезла жажда, уменьшились боли в руках и ногах. Уровень глюкозы в крови снизился до нормальных значений: 5-8 ммоль/л в течение дня, в моче сахар не определялся. Через 2 месяца больная вернулась к своему прежнему лечению — начала принимать сахароснижающие таблетки.

Может возникнуть сомнение: смогут ли пациенты с сахарным диабетом II типа самостоятельно делать инъекции инсулина, ведь это, как правило, люди пожилого и старческого возраста, часто со сниженным зрением и больными руками? Сейчас это перестало быть проблемой, благодаря использованию простых и точных инсулиновых шприцев или шприц-ручек "НовоПен3". Слабовидящие пациенты могут ориентироваться по характерным щелчкам при наборе дозы в шприц-ручке. Сама инъекция практически безболезненна.

Таким образом, инсулин для больного сахарным диабетом II типа — это не “пожизненный крест”, однако, если в нем есть необходимость, начинать инъекции лучше немедленно. Не нужно бояться инсулина, ведь это главный помощник в борьбе с плохим самочувствием и осложнениями сахарного диабета.

Возможные препараты для поддержания СД 2 типа - Глибенкламид (Глибенгексал)

www.dialand.ru

Страницы: 1 2