Хроническая почечная недостаточность, ч. 2

Эпизоды гипотонии во время гемодиализа часто провоцируют фатальную аритмию. Последняя, как считают, является основной причиной внезапной смерти диализных больных.

Тяжелые аритмии, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, развивающаяся на фоне гипертрофии и нарушения систолической и диастолической функции левого желудочка, и сосудистые поражения ЦНС служат основными причинами смерти больных на гемодиализе и перитонеальном диализе.

Риск развития этих осложнений, в том числе острого коронарного синдрома, усугубляется ускоренным формированием коронарного и периферического атеросклероза. Риск сердечной смерти у больных на гемодиализе в 5-20 раз выше, чем в общей популяции, а частота рестеноза после чрескожной ангиопластики достигает 70 % по сравнению с 25-30 % в любых других группах риска.

Как и в общей популяции, основными факторами риска коронарного атеросклероза у диализных больных являются артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка, липидные нарушения, нетолерантность к глюкозе.

При гипертонии в первую очередь нарушается функция эндотелия, в результате чего вследствие дисбаланса местно продуцируемых факторов повышается сосудистый тонус и происходит пролиферация гладкомышечных клеток, что наряду с откладыванием липидов в стенку сосуда является ранней стадией формирования атеросклеротической бляшки.

Нормальный эндотелий конституционно не экспрессирует рецепторов для конечных продуктов гликирования (КПГ), однако когда их преимущественно почечная элиминация из организма нарушена, КПГ-рецепторы экспрессируются на эндотелии артериол и капилляров. Взаимодействуя с этими рецепторами, КПГ активируют NF-кв нуклеарный фактор, усиливающий продукцию адгезивных молекул, и вызывают прилипание к эндотелию моноцитов и других клеток.

Гликированные липопротеиды после взаимодействия с эндотелиальными рецепторами подвергаются эндоцитозу, трансцитозу и в конечном итоге включаются в субэндотелиальный матрикс, а модифицированный коллаген становится хемотоксичным для макрофагов, экспрессирующих КПГ-рецепторы, отличные от scavenger-рецепторов, улавливающих ЛПНП. Последние транспортируют эндогенные липиды к периферическим тканям. В результате дефектного взаимодействия ЛПНП с рецепторами возрастают количество ЛПНП в циркуляции и их поглощение макрофагами. Следствием этих процессов является активация макрофагов с усиленной продукцией цитокинов и факторов роста, формирование атерогенных ЛПНП-иммунных комплексов, образование пенистых клеток, накапливающих липиды.

Продуцируемый нормальным эндотелием NO вызывает вазодилатацию, ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток, препятствует агрегации тромбоцитов и токсичности макрофагов и тем самым предупреждает развитие атеросклероза.

NO синтезируется в стенке сосудов из L-аргинина, а последний образуется в почке из цитрулина с участием L-аргининсинтетазы. При почечной недостаточности не только снижается продукция L-аргинина, но и в результате накопления асимметричного диметил-L-аргинина (АДМА) ингибируется активность NO-синтетазы. С дефицитом NO связывают у диализных больных повышение артериального давления в отсутствие заметного увеличения массы тела. Поэтому при уремии рекомендуется диетическая нагрузка L-аргинином, а более адекватный диализ увеличивает клиренс АДМА.

Нарушение липидного профиля наблюдают уже на начальных стадиях ХПН.

Больным на заместительной терапии свойственна гипертриглицеридемия, повышение богатых триглицеридами ЛПОНП и ЛПП, а также апо-В. Повышение апо-С-III выражено умеренно, но этого достаточно, чтобы подавить активность липопротеидной липазы.

Гипертриглицеридемия обусловлена снижением активности не только липопротеидной липазы, но и печеночной триглицеридлипазы, а резистентность к инсулину, наблюдаемая при уремии, увеличивает продукцию триглицеридов в печени. В большей степени она усилена у больных на перитонеальном диализе. Концентрация ЛПВП обычно снижена и, хотя выраженная гиперхолестеринемия встречается редко, дислипидемия, наблюдаемая у диализных больных, имеет ярко выраженный атерогенный характер.

Усугубляют положение высокий уровень в плазме больных липопротеида (a) [Lp(a)], являющегося независимым фактором риска не только коронарного, но и цереброваскулярного атерогенеза.

Lp(a), состоящий из ЛПНП и апо-а, в высокой степени гомологичного плазминогену, синтезируется в печени, а деградация его происходит в почках. Уровень Lp(a) в сыворотке повышен у больных с нефротическим синдромом при нормальной функции почек и еще более увеличивается при падении клубочковой фильтрации менее 70 мл/мин. У больных с нефропатиями Lp(a), особенно его окисленные формы, активируют продукцию свободных радикалов кислорода и тем самым способствуют прогрессированию ХПН.

Препараты, уменьшающие протеинурию (кортикостероиды, ингибиторы АПФ, нестероидные противовоспалительные препараты), способны снизить содержание Lp(a) в плазме больных без нарушения функции почек, а при терминальной уремии его уровень удается понизить только ЛПНП-аферезом.

Структурно Lp(a) связан с апо-В и апо-А, чем объясняется его атерогенный эффект, а гомология с плазминогеном придает Lp(a) антифибринолитическую активность.

Ключевым моментом в развитии атеросклероза является окисление ЛПНП, позволяющее им взаимодействовать с соответствующими рецепторами сосудистых макрофагов, что в конечном итоге приводит к образованию пенистых клеток в стенке сосудов.

Как уже упоминалось, пенистые клетки (основа атеросклеротических бляшек) представляют собой макрофаги, аккумулирующие холестерин, привнесенный ЛПНП. Окисленные ЛПНП имеют более выраженный аффинитет к макрофагам. Гемодиализ предрасполагает к окислительному стрессу, что подтверждается высоким титром антител к окисленным ЛПНП. В основе окислительного стресса лежат процессы бионесовместимости с секвестрацией лейкоцитов в легочной ткани с высвобождением медиаторов воспаления и свободных радикалов кислорода, присутствием в крови КПГ и снижением резервов антиоксидантной защиты.

Параоксоназа (анилдиалкилфосфатаза) и ацетилгидролаза фактора, активирующего тромбоциты, присутствующие в сыворотке, способны предупреждать или уменьшать окисление ЛПНП. Как показали исследования De McMuster и соавт. (1998), активность этих ферментов в сыворотке больных снижена, что также, по-видимому, способствует прогрессированию атеросклероза.

Повышение концентрации гомоцистеина в плазме предопределяет ускоренный атеросклероз и ишемические осложнения не только у больных с нарушенной функцией почек, но и в популяции здоровых мужчин среднего возраста [Реrrу I. et al., 1995] и у других категорий пациентов с наследственными или приобретенными нарушениями метаболизма метионина. Например, к гипергомоцистинемии склонны реципиенты почечного трансплантата, получающие циклоспорин, влияющий на процесс трансметилирования метионина [Dicloux D. et al., 1998]. У больных с гипергомоцистинемией в крови обычно снижено содержание фолиевой кислоты и витаминов группы В. Большие дозы фолиевой кислоты (10-15 мг/сут) и поливитамины рекомендуются диализным больным для предупреждения и коррекции гипергомоцистинемии. Впрочем, прием фолиевой кислоты (≥ 400 мкг/сут) с такими же целями не повредит не только больным, но медперсоналу диализных отделений и другим категориям населения [Omenn G. et al., 1998].

У 40 % больных, начинающих лечение диализом, имеются клинические признаки ИБС и еще у 40 % в додиализный период выявляют сердечную недостаточность. В целом у 80 % больных с ТПН, начинающих заместительную терапию, обнаруживают нарушения структуры или функции сердца. Среди пациентов, находящихся на гемодиализе, у 70 % наблюдают гипертрофию левого желудочка, у 28 % — его дилатацию с сохранной систолической функцией и у 16 % — ее нарушение. Только у 16 % больных размеры сердца, его морфология и контрактильная функция были нормальными. Не удивительно, что состояние сердечно-сосудистой системы определяет прогноз у 50 % больных.

По данным А.В.Смирнова и В.В.Козлова (1998), среди 76 больных на гемодиализе со сроками лечения более 4 лет проявления атеросклероза обнаружены у 67 %, причем у половины — в первый год лечения. Основным фактором риска его развития являлся возраст больных старше 40 лет, в то время как величина артериального давления, нозология первичного поражения почек и другие факторы имели меньшее значение.

Главной причиной смерти диализных больных считается сердечная недостаточность в основном ишемического генеза, однако у 20-30 % ИБС протекает бессимптомно, у 20-30 % симптомы возникают на фоне неизмененных коронарных сосудов. Так, P.Conbon и соавт. (1998) у 23 % из 70 наблюдавшихся больных на гемодиализе зафиксировали депрессию сегмента ST, не ассоциированную с ИБС. Эти транзиторные изменения ЭКГ не влияли на 2-летнюю выживаемость больных и в последующем на частоту нефатального инфаркта миокарда, а риск операций на открытом сердце, например аортокоронарного шунтирования у больных на диализе, сопоставим с таковым в общей популяции [Bhattacharya et al., 1997].

У реципиентов трансплантата почки острый инфаркт миокарда и другие сердечно-сосудистые осложнения в первый год после операции встречаются реже.

Перикардит, впервые описанный при уремии в 1836 г. R. Bright, характеризуется как асептический воспалительный процесс со скудным серозно-фибринозным экссудатом и выпадением фибрина на листках перикарда.

Развитие перикардита при уремии до недавнего времени считали неблагоприятным прогностическим признаком, продолжительность жизни большинства больных после появления симптомов воспаления сердечной сорочки не превышала 2-16 дней. Использование для лечения больных с ТПН программного гемодиализа не только изменило прогностическое значение перикардита, но и в значительной степени повлияло на морфологию процесса, обусловив появление таких форм, как подострый и хронический констриктивный перикардит, а также тампонады сердца, которая исключительно редко встречается при естественном течении уремии.

Во время лечения гемодиализом перикардит развивается примерно у 14 % больных. Его возникновение часто связано с каким-либо стрессом — оперативным вмешательством, инфекцией, неадекватным гемодиализом. Иногда перикардит представляет собой проявление основного заболевания — СКВ, инфаркта миокарда и т.п.

P.Joffe и AJohannessen (1987) описали миниэпидемию перикардита в центре гемодиализа, во время которой в течение 6 нед среди 102 больных у 5 зарегистрировано это осложнение. У 2 больных перед развитием перикардита отмечали симптомы респираторного вирусного заболевания. У одного из больных в крови был повышен титр антител против респираторного синцитиального вируса.

Весной 1995 г. мы наблюдали в течение 1,5 мес 3 случая перикардита, из которых 1 закончился тампонадой сердца, однако титр антител против вируса гриппа, парагриппа, Коксаки А и В, кори и оспы у пациентов с перикардитом и без него был одинаковым. Позднее мы наблюдали несколько случаев перикардита у больных острым вирусным гепатитом В тяжелого течения.

Несомненно, острый вирусный гепатит, как и другие инфекционные осложнения, способен усиливать катаболизм и индуцировать перикардит, однако в ряде случаев следует иметь в виду и другую возможность поражения сердца. Еще в 1983 г. Z.Twazdowski и соавт. установили, что в сыворотке больных с уремией с перикардитом, плевритом и другими серозитами присутствуют в высоком титре иммунные комплексы, a B.Dawe и соавт. (1983) показали, что в состав комплексов, обнаруживаемых в перикарде больных с HBs-антигенемией, входит HBs-антиген.

Клинически перикардит проявляется давящими болями за грудиной, иррадиирующими в спину, плечевые и локтевые суставы, позвоночник и усиливающимися при глубоком дыхании и движении. В ряде случаев интенсивность болей настолько велика, что требует применения наркотиков. У большинства больных наблюдается лихорадка, которая, как и боли, предшествует появлению шума трения перикарда. По сравнению с уремическим перикардитом, быстро разрешающийся уже в начале гемодиализа, "диализный" перикардит, развивающийся на фоне лечения гемодиализом, склонен к затяжному течению, выраженному болевому синдрому, обладает способностью вызывать или усиливать сердечную недостаточность, приводит к нарушению ритма сердца. Самыми серьезными осложнениями диализного перикардита являются выпот в полость перикарда и тампонада сердца.

Накопление жидкости в полости перикарда сопровождается исчезновением верхушечного толчка, глухостью сердечных тонов, снижением АД, острой правожелудочковой недостаточностью, непрослушиваемостью шума трения перикарда. Рентгенологическими признаками выпота в полость перикарда служат увеличение поперечника сердца, исчезновение пульсации его контура, расширение верхней полой вены. На ЭКГ снижение вольтажа и зубца Т в стандартных и грудных отведениях и переход его в отрицательный или двухфазный, на ФКГ исчезают характерные для шума трения перикарда, не связанные с определенными циклами сердечной деятельности осцилляции.

Причиной геморрагического выпота в перикард считают нарушение процессов свертываемости крови, свойственное уремии, экссудацию геморрагической жидкости через измененную в процессе воспаления сосудистую мембрану, однако большинство авторов связывают развитие геморрагического выпота и тампонады с гепаринизацией, а также с действием часто назначаемых больным для предупреждения тромбоза шунта антикоагулянтов непрямого действия. Наши данные также подтверждают роль гепаринизации в развитии тампонады. Последняя, как правило, возникала в ближайшие часы после гемодиализа.

Поскольку перикардит чаще всего является осложнением уремии, всех больных перикардитом переводят на интенсивный гемодиализ с увеличением диализного времени до 15-20 ч в неделю. Если он развивается на фоне повторного тромбоза или инфекции артериовенозного шунта, прибегают к перестановке последнего. При других инфекционных осложнениях, как и при "шунтитах", и на время нахождения катетера в полости перикарда назначают массивную антибиотикотерапию. Для предупреждения выпота в перикард гемодиализы проводят с дозированной или регионарной гепаринизацией, спустя 4-6 ч после окончания гемодиализа при низкой свертываемости крови вводят 1 % раствор протамина сульфата.

Возникающие во время перикардита осложнения лечат по общим принципам: при сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, при аритмиях — индерал, обзидан, панангин (если нет гиперкалиемии); 1 больному с непрекращавшимся в течение 3 дней трепетанием предсердий мы вынуждены были провести дефибрилляцию.

Как показали контролируемые исследования D.Spector и соавт. (1983), индометацин, назначаемый больным перикардитом, быстро приводит к исчезновению лихорадки, но не влияет на выраженность болевого синдрома, длительность шума трения перикарда и частоту развития выпота.

В связи с этим, если нет противопоказаний, больным перикардитом назначают преднизолон (0,5-1 мг/кг) на 10-14 дней, что приводит к быстрому снижению температуры тела, уменьшению болей и предупреждает развитие выпота в полости перикарда. Выпот в полость перикарда может рассосаться, приводить к подострому или хроническому констриктивному перикардиту и тампонаде сердца, при которой спасающей жизнь процедурой является экстренная пункция перикарда.

Удаление жидкости из полости перикарда способствует улучшению состояния у большинства больных уже во время самой процедуры: повышается АД, исчезает заторможенность, пульс становится полным, менее частым. Через несколько дней вновь начинает прослушиваться шум трения перикарда. Рентгенологически уменьшение поперечника сердца происходит медленнее, иногда в течение нескольких недель. Поскольку накопление жидкости в полости перикарда может рецидивировать, через пункционную иглу на 5-12 сут вводят мягкий катетер, чтобы избежать повторных пункций перикарда. Показанием для эвакуации экссудата через катетер служат снижение АД, учащение пульса, набухание печени. Распознать накопление экссудата в полости перикарда и установить его количество позволяет эхография, с помощью которой можно обнаружить даже небольшое (до 100 мл) количество жидкости. После дренирования через катетер в полость перикарда вводят неабсорбируемые стероиды, чаще всего триамцинолон, которые предупреждают накопление экссудата. Излечивание выпотного перикардита дренированием полости перикарда и локальным введением стероидов позволяет избежать достаточно травматичной фенестрации перикарда или перикардэктомии. Последняя показана главным образом при развитии констриктивного перикардита. В то же время E.Rutsky и S.Rostand (1987) считают, что перикардотомия под визуальным контролем дает меньше осложнений, чем пункция перикарда при рецидивирующем выпотном перикардите.