Клиническое исследование при остеохондрозе

"Остеохондроз позвоночника",
Жульева Н.М, Бадзгарадзе Ю.Д., Жульева С.Н.

Клинико-неврологическое исследование больного включает в себя два этапа: изучение жалоб, анамнеза жизни и болезни (расспрос больного) и неврологического статуса (объективное исследование).

Изучение жалоб начинают с вопроса: «Что Вас беспокоит?» Вопросы типа: «Что у Вас болит?», - менее удачны, так как болезнь не всегда выражается только болями.

Расспрос больного нельзя проводить поспешно. Очень важно внимательно, вдумчиво и сочувственно выслушать изложение больным своих неприятных ощущений, по возможности не перебивая его. Обращаться к больному надо по имени и отчеству, не допуская таких изживших себя словесных трафаретов как «больной». Необходимо углубленное изучение именно ощущений больного, а не формулировки диагнозов, к которым часто прибегают больные («У меня радикулит», «Меня беспокоит остеохондроз» и т. д.).

Форма беседы и метод изучения жалоб должны избираться врачом применительно к особенностям личности больного. При расспросе следует попросить больного конкретно и не спеша перечислить все жалобы, а среди них выделить главные расстройства, наиболее беспокоящие и нарушающие работоспособность.

После того как перечислены все жалобы и из них выделены главные, необходимо детализировать каждую жалобу в отдельности. Уточнение характера, интенсивности и локализации того или иного расстройства имеет большое значение в дифференциальной диагностике.

Углубленный анализ одной жалобы (боль) позволяет предположительно провести дифференциальную диагностику, основываясь на расспросе больного. Помогает уточнение характерных особенностей боли («пульсирующая», «распирающая», «жгучая» и т. д.), ее локализации, учета возраста, в котором она впервые появилась, ее длительности и упорства, условий, в которых возникает боль (лежа, после физической нагрузки, при изменении положения тела, перемене погоды и т. д.), а также учете тех симптомов, которыми сопровождается боль. Например, боль при компрессионных синдромах почти всегда сопровождается парестезией. При характеристике и анализе болевых ощущений выделяют 4 степени боли по ее интенсивности: 1) незначительную, исчезающую при покое; 2) умеренную боль в покое, но нарастающую при движении; 3) постоянную боль с периодическим усилением и сенестопатическим оттенком; 4) резкую постоянную боль с вынужденным положением больного, требующую срочного применения анальгетиков.

Уточняется локализация боли (локальная, ланцинирующая по дерматому – корешковая, диффузная – в зоне склеротома), ее распространение (иррадиация) на дистальные или проксимальные отделы конечностей. По возможности устанавливается связь с поражением различных тканей – связок, суставов, мышц, корешков, нервов.

Выявляют наличие вынужденного положения больного и позы, при которой возникает и усиливается боль; при сгибании или разгибании, наклоне влево или вправо, кашле или чихании. Усиление боли в покое обычно вязано с ухудшением венозного кровоснабжения вокруг дегенерированного диска.

Характер боли также требует уточнения. Корешковые боли – описываются как колющие, простреливающие, обычно в определенной автономной зоне. Они усиливаются при наклоне туловища, физическом напряжении («натуживании»). В острых стадиях заболевания, тепловые процедуры могут усиливать боль, что связано с гиперемией и отеком корешка. Уменьшение боли при тепловых процедурах и движениях объясняют за счет улучшения кровоснабжения в корешке, нерве.

Боли с компонентом жжения обозначаются как симпаталгические. Чаще всего они обусловлены раздражением синувертебрального нерва (нерв Люшка) или других вегетативных образований (паравертбральной симпатической цепочки и вегетативных волокон сплетений или нерва).

Глубокие, ноющие боли возникают спонтанно в зоне дегенерации или нейроостеофиброза и усиливаются при перемене погоды, вибрации, механических воздействиях.

Тупая разлитая боль и ощущение быстрой утомляемости спины возникают при перенапряжении мышечно-связочного аппарата позвоночника вследствие перегрузок из-за нестабильности позвоночного двигательного сегмента.

Выяснение анамнеза (трудовой, бытовой, спортивный анамнез) преследует цель выяснения факторов, способствующих заболеванию или провоцирующих его. К ним, в частности, относится статико-динамические и дискоординаторные нагрузки, которые нередко приводят к микротравматизации фиброзных тканей позвоночника, их разрывам и позже к остеофиброзу.

Объективное исследование. В практической работе применяется несколько вариантов методик вертеброневрологического исследования, различающихся той или иной последовательностью диагностических приемов, а также большим или меньшим объемом. Тем не менее, плановому и детальному исследованию обнаженного больного, как это принято в вертеброневрологии, предшествует наблюдение за поведением, ходьбой, осанкой, движениями, позами пациента, как только он появляется в кабинете врача или лежит в постели. Это наблюдение нередко позволяет увидеть типичные щадящие или анталгические позы:

• Больной прижимается всей спиной к стулу, или наоборот, садится на переднюю часть сидения, прижимаясь к стулу лишь грудным отделом торса (кифозирование);
• Лежит на здоровом боку с полусогнутой ногой;
• Лежит с подложенной под живот подушкой (синдром «подкладной подушки»);
• Находится в коленно-локтевом положении;
• Стоит с полусогнутой больной ногой;
• Сидит на краю стула на здоровой ягодице с отставленной больной ногой и выпрямленным туловищем в здоровую сторону;
  Синдром «треноги», когда больной сидит в постели с согнутой ногой и упором рук позади таза;
• Из положения сидя на полу больной поднимается, становясь на четвереньки, затем на колени, наконец, взбираясь ладонями по бедрам (прием Минора);
• Больной развязывая шнурки, сгибает ногу или становится на колено (синдром шнурков);
• Поднимая предмет с пола, приседает на корточки или наклоняет туловище вперед, сгибая при этом пораженную ногу.

При ходьбе больной щадит пораженную ногу. При этом он сгибает ногу в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, прихрамывает, идет мелкими шагами, сгибает туловище и фиксирует его руками, наклоняет туловище вперед и в здоровую сторону, используя палку, костыли.

Плановый осмотр больного проводится при его положении с расслабленной мускулатурой туловища и конечностей. При этом оценивается симметричность участков тела здоровой и больной стороны как в покое, так и при движениях. Определяют рост, вес, общую конституцию, наличие изменений на коже, дизрафические черты, положение шеи и поясницы, форму и строение позвоночного столба, тип осанки, рельеф мышц, позу, объем движений в различных отделах позвоночника и в суставах.

Выделяют несколько типов осанки: нормальная осанка; плоская спина; круглая спина; сутулая спина.

Оценивают форму и длину шеи, симметричность стояния плечевого пояса и их взаиморасположение. Определяют высоту ягодичной складки и вид межягодичной линии, симметричность расположения большой ягодичной мышцы, ромб Михаэлиса (соединяется линиями верхний конец анальной складки, ямки выше задних частей подвздошных костей и остистые отростки позвонков), трофику мышц. Особое внимание обращают на симметричность треугольников, образующихся между руками, бедрами и талией. В норме в положении стоя видны симметричные боковые линии талии и их глубина.

Определение уровня поражения позвоночника проводится по ориентирам, которыми являются костные выступы. Это сосцевидный отросток, угол нижней челюсти, лопатка, седалищный бугор, крестцово-подвздошное сочленение, крылья подвздошной кости, большой вертел бедра.

Для отсчета позвонков по задней поверхности шеи и туловища ориентиром служит наиболее выступающий остистый отросток С7. Сустав между атлантом и аксисом располагается медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы на линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка с остистым отростком С2 и Т7 – соответствует уровню угла лопатки, L4 – линии гребней подвздошных костей; S1 – позвонок на уровне задне-нижних остей подвздошных костей.

По боковой поверхности поперечный отросток С2 позвонка находится ниже верхушки сосцевидного отростка на 1,5 см, а нижний край – на линии угла нижней челюсти; поперечный отросток С6 позвонка – на уровне перстневидного хряща (у детей чуть выше, у стариков ниже); Т2 позвонок соответствует уровню эпистернальной ямки; L2 позвонок – нижней точке десятого ребра.

При исследовании больного необходимо помнить и учитывать физиологические искривления позвоночника: для шейного и поясничного отделов – физиологический лордоз, грудного и крестцового – физиологический кифоз.

Вершина физиологического шейного лордоза соответствует уровню С5-С6 позвонков, грудного кифоза – Т6-Т7, поясничного лордоза – L4 позвонка. Крестец обычно находится под углом 30° по отношению к фронтальной оси тела. В норме поясничный лордоз равен 18 мм. Кифоз при максимальном наклоне вперед стоя равен 13 мм, лордоз при максимальном прогибании назад – 28-30 мм. Общий объем движений в поясничной области в сагиттальной плоскости в среднем составляет 42 мм. Выделяют 3 степени выраженности лордоза: I ст, - до 15°, II ст. – до 30°, III ст.- более 30° (угол лордоза измеряется линейкой).

Определение конфигурации поясничного отдела позвоночника можно проводить и на рентгенограмме в боковой проекции по Фергюсону. Опускают перпендикуляр с середины нижней замыкающей пластинки III поясничного позвонка. При нормальном лордозе эта линия проходит через верхне-передний угол крестца. При декомпенсированной миофиксации у больных с гиперлордозом она отклоняется на 10-15° и оказывается впереди крестца, а при кифозировании – кзади от переднего края крестца.

Уплощение поясничного лордоза (синдром «плоской спины», «доски», «струны») проявляется чаще слаженностью или отсутствием лордоза, но иногда доходит до степени поясничного кифоза. Это приспособительная реакция обеспечивает уменьшение объема заднего грыжевого выпячивания диска и ведет к уменьшению давления на корешок. Усиление же поясничного лордоза нередко указывает на наличие спондилолистеза. Гиперлордоз поясничного отдела отмечается при срединных грыжах L5.

Определение выраженности кифоза, лордоза, а также степени подвижности позвоночника вперед, назад проводят с помощью транспортира со стрелкой и при помощи курвиметроугломера. Курвиметр представлен двумя опорными ножками с расстоянием 20 см (это среднее расстояние от XII грудного до I крестцового позвонка) и подвижной линейкой с миллиметровыми делениями между ножками.

Конец одной ножки курвиметра ставится на уровне I крестцового позвонка, а конец другой – ориентировочно на уровне остистого отростка XII грудного. Больной стоит по стойке «смирно». Конец масштабной линейки сдвигается вперед до соприкосновения с кожей в зоне проекции остистого отростка и определяется степень выраженности лордоза в миллиметрах. Сдвиг линейки по отношению к нулевой линии в миллиметрах в противоположном направлении позволяет фиксировать кифоз.

Исследования рефлекторной сферы

Сначала исследуют пястно-лучевой, затем локтевые сгибательные и разгибательные рефлексы. При расслабленных мышцах наносится короткий, отрывистый удар по сухожилию или надкостнице.

Локтевой сгибательный рефлекс вызывается ударом по сухожилию двуглавой мышцы, вначале одной, а затем другой руки больного. Сгибательно-локтевой и лопаточно-плечевой (Бехтерева) рефлексы изменяются при патологии корешков С5-С6.

Локтевой разгибательный рефлекс определяется ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы. При этом предплечье и кисть должны свисать свободно при полном расслаблении мышц. Локтевой разгибательный рефлекс изменяется при патологии корешков С7-С8.

Пястно-лучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по лучевой кости у шиловидного отростка. При этом происходит сгибание руки в локтевом суставе, легкая пронация и сгибание пальцев. Данный рефлекс изменяется при поражении корешков С5-С8.

Брюшные рефлексы вызываются при направлении штриха от периферии живота к средней линии.

Верхний брюшной рефлекс вызывается штрихом параллельно нижнему краю реберных дуг и соответствует сегментам Д7-Д8, средний – штрихом по горизонтальной линии на уровне пупка и соответствует сегментам Д9-Д10 и нижний – вызывается штрихом параллельно паховым складкам и соответствует сегментам Д11-Д12.

Кремастерный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра и соответствует сегментам S1-S2.

Коленный рефлекс исследуется при ударе молоточком по связке надколенника, лучше в положении лежа или сидя. Он снижается при поражении корешков L2-L4.

Ахиллов рефлекс исследуется при ударе молоточком по ахиллову сухожилию. Снижается или исчезает при поражении корешка S1.

В завершение синтезируют данные, полученные при расспросе больного и объективном исследовании, проводят синдромологическую диагностику, дифференциальный диагноз и планируют для уточнения клинического диагноза необходимые дополнительные рентгенологические, электрофизиологический и другие исследования.

Основные принципы диагностики туннельных невропатий

Вертеброгенные корешковые синдромы часто приходится дифференцировать со многими компрессионно-ишемическими (туннельными) невропатиями. Их распознавание строится на основании расспроса больного (изучение жалоб и анамнеза) и объективного неврологического исследования. Уточнение характера, интенсивности и локализации того или иного расстройства имеет большое значение в дифференциальной диагностике. Недопустимо ограничиться указанием больного просто на боли или «онемение». Углубленный анализ жалоб на боли и онемение уже позволяет предположить возможность туннельного синдрома и провести дифференциальную диагностику. При этом помогают уточнение характерных особенностей боли и парестезий, их локализации, общего состояния больного и соматических заболеваний, профессии, длительности и упорства расстройств в их динамике. Очень важно выяснить условия, в которых возникают или уменьшаются (прекращаются) парестезии и боли.

Анализ жалоб больных туннельными невропатиями показывает, что, несмотря на существенные клинические отличия, многим формам присущи общие черты. Парестезии (наиболее ранний признак болезни) провоцируются длительным физическим покоем и горизонтальным положением тела. Поэтому первые (манифестные) парестезии возникают у больных в ранние утренние часы. Локализуются они обычно в зоне дистальной кожной иннервации: в первых трех пальцах при компрессии срединного нерва, в V и VI пальцах кисти при синдроме ложа Гюйона и т. п. В этой фазе болезни парестезии уменьшаются или исчезают под влиянием растирания рук и повторных движений, что указывает на раннюю дефектность кровоснабжения нерва.

В дальнейшем (естественном) развитии болезни парестезии появляются и в ночное время, заставляя больных вставать с постели по нескольку раз за ночь. Позже присоединяются боли, также вначале утренние, а затем и ночные, с той же локализацией. Опять-таки боли и их усиление связаны с длительным физическим покоем. Естественно, что физическое напряжение при туннельных синдромах способно усиливать болевые ощущения, но отдых не приносит облегчения. Неопытному врачу кажется необычным максимальное усиление парестезий и болей не при нагрузке, а в покое.

Важно обратить внимание на то, что, если боли обусловлены тендовагинитами, артритами и артрозам, то боли максимально усиливаются именно при активных движениях, как раз в области вовлеченного сегмента и уменьшаются или исчезают в покое. В дифференциальной диагностике с первичными заболеваниями суставов и связок надо учесть часто встречающиеся при туннельных невропатиях ретроградное распространение боли. Мы уже сообщали о моряке, у которого боли вследствие компрессии большеберцового нерва в тарзальном канале обнаруживались не только местно,

но и распространялись по проекции седалищного нерва. На догоспитальном этапе это обстоятельство позволило исключить заболевания голеностопного сустава, но привело к ошибочной диагностике «неврита седалищного нерва».

Возможно, что в тех случаях, когда имеется ретроградное распространение боли и нерв чувствителен при пальпации как дистальнее, так и проксимальнее «ловушечного пункта», речь идет о начальной стадии валлеровской дегенерации. Полагают, что это обусловлен вторично индуцированными расстройствами интраневрального кровоснабжения в виде генерализованного артериолярного или капиллярного спазма, в свою очередь ведущими к болезненности и дискомфорту в проксимальной части нервного ствола.

Наши реовазографические и особенно тепловизионные исследования убедительно свидетельствовали о распространении вегетативно-сосудистых сдвигов дистальнее и проксимальнее места повреждения нерва. Нередко при травматически-компрессионных невропатиях (закрытая травма нерва с последующей компрессией за счет гипсовой повязки) мы наблюдали снижение инфракрасного излучения (ИК-излучение) не только в месте травматизации, но и в области проекции проксимальной части нервного ствола. Следует особо подчеркнуть, что снижение ИК-излучения в проксимальном отрезке нерва появлялось не сразу, а спустя несколько часов от момента травмы. Одновременно усиливались также расстройства чувствительности и нарастал парез иннервируемой данным нервом мускулатуры. Другой причиной проксимального распространения болей может быть тракционое напряжение или натяжение в проксимальной части нерва при первичной его фиксации в «ловушечном пункте».

Больные замечают, что вслед за утренними и ночными парестезиями и болями, если не проводится планомерного лечения, появляются дневные парестезии. Обычно они провоцируются физической нагрузкой. Так, при синдроме запястного канала дневные парестезии провоцируются интенсивным ручным трудом, требующим длительного напряжения мышц сгибателей пальцев (переноска тяжестей, доение коров и др.), или возникают после частых стереотипных движений пальцев и кисти. Ю. Э. Берзиньш и соавторы (1982) отметили что, парестезии возникают тогда, когда кисти и пальцы длительно находятся в приподнятом положении (у электромонтеров, маляров и т. п.).

Однако ночные парестезии и боли по интенсивности и длительности значительно превосходят дневные.

В первой фазе болезни нередки жалобы на одеревенение и опухание пальцев рук, хотя при осмотре отека не обнаруживается. Одновременно больные в утренние часы, на фоне «онемения пальцев», испытывают трудности при тонких целенаправленных движениях (застегивание пуговиц, завязывание галстука и т. д.), необходимых для утреннего туалета и самообслуживания. При тщательном опросе эти жалобы оказываются обусловленными не парезом мышц, а сенситивной невропраксией («афферентный парез» или расстройства движений, вызванные нарушениями притока афферентных стимулов).

После того как выяснены во всех деталях жалобы больного, обычно складывается первое представление о возможном (предполагаемом) заболевании, которое служит канвой для целенаправленного расспроса о последовательности и обстоятельствах развития симптомов, то есть для изучения анамнеза болезни. В распознавании компрессионно-ишемических невропатий особое внимание следует уделять начальным симптомам, а также анализу обстановки и факторов, предшествующий болезни. При уточнении анамнеза нужны сведения о наличии общих системных заболеваний соединительной ткани, эндокринно-гормональных сдвигах, а также и о местных факторах. Если возникают предположения о связи болезни с профессией, целесообразно подробно осведомиться об условиях труда и характере мышечных нагрузок.

Объективное неврологическое исследование в начальной фазе болезни не всегда позволяет установить типичные для поражения того или иного нерва чувствительные, двигательные, трофические и вегетативные расстройства. Поэтому оно должно быть дополнено специальными клиническими тестами, направленными на поиск «ловушечного пункта» и провоцирующими парестезии и боли. К этим тестам относятся симптом (тест) Тинеля-Гольдберга, тест пальцевой компрессии нерва в «ловушечном пункте», турникетный (манжеточный), элевационный тест и некоторые другие приемы, характерные для отдельных форм комрессионно-ишемических невропарий.

Тест Тинеля-Гольдберга. Этот прием был описан Жюлем Тинелем в 1915 году (симптом Тинеля I) как признак частичного повреждения ствола нерва в остром периоде травмы или указание на начавшуюся регенерацию нерва. При перкуссии над проекцией нерва (в зоне повреждения) появлялись парестезии в дистальных отделах руки или ноги. Тот же признак, но с дополнительной иррадиацией боли в дистальном направлении описал в послевоенные годы Д. Г. Гольдберг при травматических невромах. При этом он применял не перкуссию, а пальпацию (цит. по Триумфову А. В., 1974).

В статьях М. В. Ирецкой и соавт. (1970), Д. Г. Гольдберга и соавт.(1970), В. И. Круглова (1970), Э. Б. Бреманис (1976, 1979) и других подчеркивается большая диагностическая ценность теста Тинеля-Гольдберга при синдроме запястного канала.

Основываясь на результатах наблюдений над более чем 500 больных с синдромом запястного канала, G. Phalen (1972) считает указанный тест весьма чувствительным и наиболее частым из всех известных ему приемов провокации парестезий и болей.

У нас не создалось такого впечатления. Симптом Тинеля-Гольдберга оказался положительным в 52,6% наших наблюдений, по данным Ю. Э. Берзиньша и соавторов (1982) – в 62% случаев.

Тест пальцевой компрессии нерва в «ловушечном пункте» широко применяется почти при всех туннельных синдромах. Это сдавление запястного канала по проекции срединного нерва, канала Гюйона по проекции локтевого нерва, давление в области верхней трети предплечья по проекции срединного нерва при синдроме круглого пронатора, давление между головками метатарзальных костей при метатарзалгии Мортона и т. д. Такое давление рекомендуется оказывать большим пальцем на протяжении 1 мин. В ответ возникают парестезии и боли по ходу компремированного нерва. Частота этого симптома у наших больных совпадала с частотой Тинеля I, что позволило нам указанные два приема объединить в один тест Тинеля-Гольдберга.

Турникетный (манжеточный) тест. Проксимальнее места предполагаемой компрессии нерва (на плече, бедре, голени, предплечье) накладывают манжетку артериального тонометра и повышают в ней давление до уровня обычного систолического или слегка выше его. Выжидают 1 мин. При наличии туннельного синдрома появляются парестезии в автономных зонах иннервации компремированного нерва. Этот тест может быть использован и для суждения о степени тяжести заболевания, если измерять время от начала турникетной компрессии до начала парестезий. С равным успехом применим он для контроля за эффективностью лечения. Турникетный тест оказался положительным в 27% наших наблюдений.

Элевационный тест. При невропатиях рук больной в положении сидя или стоя поднимает вытянутые руки вверх и в течение 1 мин удерживает их в таком положении. При этом больные отмечают парестезий в автономных зонах иннервации компремированного нерва. При невропатиях ног в положении лежа поднимаются поочередно на 1 мин. выпрямленные одна, а затем другая нога. Полагают, что за счет уменьшения гидростатического давления в артериях рук и ног нарушается кровоснабжение нервов и возникают парестезии. По нашим наблюдениям, этот тест был положительным у 42% больных.

Проба с введением анестетика или кортикостероидного препарата. В целях проверки диагностического предположения о наличии компрессии нерва и лечения вводят указанные препараты параневрально в точки наибольшей болезненности («ловушечный пункт») или точки предполагаемого ущемления, находимые по топографическим ориентирам. Купирование парестезий и болей свидетельствует о том, что диагноз поставлен правильно. Проба отличается очень высокой достоверностью (98%) при условии точного выполнения техники блокады и наличии необходимых манипуляционных навыков.

Тесты форсированных и максимальных по объему пассивных движений. Выбирают такое направление движения, при котором компремированный нерв оказался бы в еще большей степени компрессии и добавочного напряжения. При подозрении на синдром запястного канала применяют максимальное пассивное сгибание кисти в лучезапястном суставе и удерживают руку в таком положении 1 минуту. В результате возникают парестезии в I-III пальцах. Аналогичным образом применяют и тест пассивного разгибания кисти. При невропатии надлопаточного нерва применяют форсированное перекрестное (на другую сторону тела) приведение вытянутой руки, что приводит к усилению тракции и компрессии нерва и усилению болей в зоне иннервации этого нерва. О специальных приемах движений рук или ног при других клинических формах компрессионных невропатий сообщено в других разделах. Механизм всей этой группы пассивных провоцирующих движений, по существу, может быть отнесен к тракции нерва, нередко дополняемой и его компрессией. Этот тракционно-компрессионный тест был положительным в 59% наших наблюдений.

Таким образом, на первом этапе, который мы обозначили как этап первичной клинической диагностики, существенное значение имеет тщательное изучение описания больными парестезий и болей, их типа и характера, локализации и связи с физической активностью и покоем в дневные и ночные часы. Парестезии и боли – первые признаки туннельных синдромов. Только позже можно отметить в заинтересованных дерматомах гиперстезию, гипестезию или дизестезию. Анестезия встречается редко и на очень поздней стадии развития болезни. То же можно сказать и о мышечной слабости или объективно наблюдаемом парезе и атрофиях мышц. В силу деликатности и непостоянства объективных признаков повреждения нерва важную роль играют приведенныетесты, провоцирующие парестезии и боли. Не все они могут быть обнаружены даже при далеко зашедшей болезни. Так, симптом Тинеля-Гольдберга при синдроме запястного канала иногда не удается выявить вследствие выраженного фиброза и утолщения поперечной связки запястья и потери ею эластичности. Отсюда понятна целесообразность применения всех известных врачу диагностических тестов.

Изучение анамнеза не всегда может выявить истинные причины развития туннельных синдромов. Специфическая, имеющая прямое отношение к формированию туннельной невропатии, травма может задолго предшествовать появлению первых симптомов и поэтому не упоминается больным. Наиболее часто компрессионно-ишемическая невропатия оказывается результатом суммации многих патогенных факторов и вычленить из них решающий нередко не удается.