Поджелудочная железа

Поджелудочная железа

    Поджелудочная железа (pancreas) — железа пищеварительной системы, обладающая экзокринной и эндокринной функциями.

Анатомия и гистология

    Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I—II поясничных позвонков, имеет вид уплощенного постепенно суживающегося тяжа, в котором различают три отдела: головку, тело и хвост (рис. 1). Головка — самая широкая часть органа (3—7,5 см); она расположена справа от позвоночника во внутреннем изгибе двенадцатиперстной кишки. Тело П. Ж. шириной 2—5 см помещается впереди и несколько левее позвоночника, имеет заднюю, переднюю и нижнюю поверхности. Хвост — наиболее узкая часть железы (0,3—3,4 см) — достигает ворот селезенки. В толще П. ж. от хвоста до головки проходит проток поджелудочной железы, который, сливаясь с общим желчным протоком (реже самостоятельно), проникает в стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Иногда встречается добавочный проток П. ж., также впадающий в двенадцатиперстную кишку. Позади головки П. ж. расположены нижняя полая вена, начало воротной вены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток, позади тела находятся брюшная часть аорты, лимфатические узлы, часть чревного сплетения, вдоль тела проходит селезеночная вена, за хвостом лежат часть левой почки, почечные артерия и вена, левый надпочечник. Спереди расположен желудок, отделенный от П. ж. сальниковой сумкой.

    Кровоснабжение головки П. ж. осуществляется передними и задними панкреатодуоденальными артериями (ветвями общей печеночной артерии) и нижней панкреатодуоденальной артерией, исходящей из верхней брыжеечной артерии, тело и хвост — панкреатическими ветвями селезеночной артерии. Венозный отток происходит через селезеночную, верхнюю и нижнюю брыжеечные, левую желудочную вены, являющиеся притоками воротной вены. Лимфа оттекает в панкреатодуоденальные, панкреатические, пилорические и поясничные лимфатические узлы.

    Иннервируют П. ж. нервы, идущие от селезеночного, печеночного, верхнего брыжеечного и чревного сплетений, а также ветви блуждающего нерва.

    Поджелудочная железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, от которой отходят перегородки, разделяющие орган на дольки, с расположенными в них сосудами, нервами и междольковыми выводными протоками. Большая часть П. ж., выполняющая экзокринную функцию, представлена концевыми секреторными отделами (панкреатическими ацинусами) и системой выводных протоков. Панкреатический ацинус (основная структура дольки) состоит из 8—12 плотно прилежащих друг к другу ацинозных клеток (экзокринных панкреацитов) конической формы, обращенных основанием (лежащим на общей базальной мембране) наружу, а вершинами к центру (рис. 2, 3). Панкреациты имеют характерное для клеток, активно синтезирующих белковый секрет, строение: обилие элементов гранулярной эндоплазматической сети, хорошо развитый комплекс Гольджи и зимогенные (секреторные) гранулы на разной стадии созревания. Снаружи панкреатические ацинусы окружены тонкой прослойкой рыхлой соединительной ткани, в которой расположены кровеносные капилляры, нервные волокна и небольшие скопления нейронов (ганглии).

    Система выводных протоков начинается от панкреатических ацинусов вставочными протоками, сливающимися во внутридольковые, затем в междольковые, впадающие в проток поджелудочной железы. По мере увеличения диаметра протоков меняется и строение их стенки: однослойный плоский эпителий, выстилающий просвет вставочных протоков, переходит в кубический во внутридольковых и в призматический — в междольковых и главном протоке, среди эпителиоцитов последнего появляются и нарастают в количестве бокаловидные клетки — одноклеточные экзокринные железы, эндокринные клетки, утолщается стенка, формируется слизистая оболочка. Такие изменения связаны с активным участием протоков в формировании секрета и местной эндокринной регуляции функции.

    Эндокринная часть представлена панкреатическими островками (островками Лангерганса), расположенными среди панкреатических ацинусов и отделенными от них едва различимой соединительнотканной прослойкой. Панкреатические островки диаметром около 0,3 мм имеют преимущественно округлую форму, количество островков нарастает от головки к хвосту, общее их число составляет приблизительно 1 млн. Они образованы пятью типами эндокриноцитов (рис. 4): a-клетки (10—30%) вырабатывают глюкагон, b-клетки (60—80%) — инсулин, d- и d₁- клетки (5—10%) — соматостатин и вазоинтестинальный пептид (ВИП), РР-клетки (2—5%) — панкреатический полипептид. b-клетки располагаются преимущественно в центральной зоне островка, a, d, d₁- и РР-клетки — по его периферии (последние также между панкреатическими ацинусами и эпителиоцитами протоков). В поджелудочной железе обнаружен также особый тип клеток — ациноостровковые (смешанные, или переходные), вырабатывающие одновременно гранулы зимогена и гормоны: они располагаются главным образом вблизи панкреатических островков.

Физиология

    Экзокринная (внешнесекреторная, или экскреторная) функция П. ж. заключается в секреции в двенадцатиперстную кишку сока, содержащего набор ферментов, гидролизующих все основные группы пищевых полимеров, основными из которых являются липаза, a-амилаза, трипсин и химотрипсин. Секреция неорганических и органических компонентов панкреатического сока происходит в разных структурных элементах П. ж. Синтез и секреция органических компонентов секрета (проферментов, ферментов, некоторых пептидных соединений) реализуются в ацинозных клетках, составляющих до 90% общей массы П. ж. Основные ферменты панкреатического сока секретируются в неактивной форме (трипсиноген, химотрипсиноген) и активизируются только в двенадцатиперстной кишке, превращаясь под действием энтерокиназы в трипсин и химотрипсин. Объем секрета ацинозных клеток невелик, и количество поджелудочного сока в основном определяется секрецией клеток протоков, в которых продуцируется жидкая часть секрета, изменяются его ионный состав и количество вследствие реабсорбции и ионного обмена.

    Различают три фазы секреции панкреатического сока: сложнорефлекторную, желудочную и кишечную. Сложнорефлекторная фаза происходит под действием условнорефлекторных (вид и запах пищи) и безусловнорефлекторных (жевание и глотание) раздражителей; секреция панкреатического сока начинается через 1—2 мин после приема пищи. Раздражение ядер передней и промежуточной гипоталамических областей стимулирует секрецию, а задней — тормозит ее. Секреция панкреатического сока в желудочной фазе, когда происходит растяжение желудка при наполнении его пищей, связана с влиянием блуждающего нерва, а также действием гастрина, выделяемого желудком. Основная фаза секреции панкреатического сока — кишечная: она имеет гуморальную природу и зависит от высвобождения двух кишечных гормонов — секретина и холецистокинина (панкреозимина). Секретин — пептидный гормон, выделяемый эндокриноцитами слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки под действием соляной кислоты желудка, стимулирует секрецию большого количества насыщенного бикарбонатами и содержащего небольшое количество хлоридов и ферментов панкреатического сока. Кроме того, он обеспечивает создание нейтральной среды, что необходимо для активации панкреатических ферментов. Холецистокинин — полипептидный гормон верхнего отдела тонкой кишки, стимулирует секрецию панкреатического сока, богатого пищеварительными ферментами и обедненного бикарбонатами.

    На секреторную функцию П. ж. оказывают влияние гормоны щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников. К стимуляторам панкреатической секреции относят такие вещества, как дофамин, соли кальция и магния, жирных кислот, жиры, белки и др.; к ингибиторам — кальцитонин, вазопрессин, адреналин, норадреналин и др. Голодание приводит к снижению объема сока и концентрации в нем ферментов, прием пищи стимулирует сокоотделение. При органических поражениях паренхимы П. ж. (например, в результате диффузного прорастания ее опухолью, при обтурации панкреатического протока, врожденной аплазии или оперативном удалении органа) отмечается значительное снижение сокоотделения вплоть до полного его прекращения (панкреатическая ахилия).

    Эндокринная (инкреторная) функция П. ж. заключается в продукции ряда полипептидных гормонов, поступающих в кровь; она осуществляется клетками панкреатических островков. Физиологическое значение инсулина заключается в регуляции углеводного обмена и поддержании необходимого уровня глюкозы в крови путем его снижения. Глюкагон обладает противоположным действием. Его основная физиологическая роль — регуляция уровня глюкозы в крови путем его увеличения; кроме того, он оказывает влияние на метаболические процессы в организме. Соматостатин ингибирует освобождение гастрина, инсулина и глюкагона, секрецию соляной кислоты желудком и поступление ионов кальция в клетки панкреатических островков. Панкреатический полипептид, более 90% которого продуцируется РР-клетками панкреатических островков и экзокринной частью П. ж., по своему эффекту является антагонистом холецистокинина.

Методы исследования

    Обследование больного включает анализ жалоб и анамнестических данных, осмотр больного, лабораторные и инструментальные исследования. Наиболее частой жалобой является боль в животе, преимущественная локализация которой зависит от поражения той или иной части П. ж. Боль, локализующаяся справа над пупком и в правом подреберье, указывает на поражение головки органа, боль в эпигастральной области — на поражение тела железы, боль в левом подреберье — на поражение хвоста П. ж., разлитая, нередко опоясывающая боль в верхней половине живота — на поражение всего органа. Боль возникает или усиливается после еды, часто иррадиирует в левую половину грудной клетки, левую лопатку и в спину. Может сопровождаться тошнотой, рвотой и другими диспептическими расстройствами, а также проявлениями экскреторной (похудание, поносы, стеаторея) и инкреторной (симптомы гипергликемии) недостаточности.

    Из анамнестических данных наибольшее диагностическое значение имеют сведения о злоупотреблении алкоголем, заболеваниях желчных путей, язвенной болезни, гиперпаратиреозе, перенесенных вирусных инфекциях, особенно остром вирусном гепатите и эпидемическом паротите.

    При осмотре больного следует обращать внимание на его внешний вид, окраску кожи и слизистых оболочек. Значительная потеря массы тела и желтуха наиболее характерны для рака головки П. ж. и хронического склерозирующего панкреатита. Атрофия подкожной клетчатки передней брюшной стенки в области проекции П. ж. (симптом Гротта) и появление микроаневризм (рис. 5) в виде ярко-красных высыпаний на коже живота, груди и спины (симптом Тужилина) могут свидетельствовать о хроническом панкреатите. Подкожные узелки, величиной до 3 см, иногда болезненные, напоминающие узловатую эритему, коричневую окраску кожи в области пупка, синюшность или мраморность кожи конечностей, петехии на ягодицах можно наблюдать при остром панкреатите.

    Пальпацию железы проводят вдоль ее оси, которая соответствует горизонтальной линии, проведенной на 2—3 см выше большой кривизны желудка (на 4—5 см выше пупка), предварительно подложив валик или кулак левой руки под поясницу больного. Предпочтительна бимануальная пальпация, при которой постепенно, осторожно в моменты глубокого выдоха кончики полусогнутых пальцев вводят в брюшную полость. В норме П. ж. не прощупывается, а глубокая пальпация не вызывает болевых ощущений. Измененная П. ж. может пальпироваться в виде болезненного тестообразного или упругого (при отеке) образования либо малоболезненного плотного тяжа (при фиброзе). Иногда удается пропальпировать опухолевидное образование. Боль, возникающая при пальпации, обычно иррадиирует в спину. Болезненность усиливается при наклоне туловища вперед. Для пальпации отдельных частей железы используют ориентиры на передней брюшной стенке. Так, при поражении головки локальная болезненность выявляется в точке Дежардена, которая находится на 5—7 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с верхушкой подмышечной впадины (рис. 6, а) или в более широкой зоне Шоффара, расположенной между вышеуказанной линией, перпендикуляром, опущенным из точки Дежардена на серединную линию, и серединной линией (рис. 6, б). При поражении хвоста железы отмечается болезненность в точке Мейо-Робсона, соответствующей границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги (рис. 6, в). О наличии патологического очага может свидетельствовать и болезненность при постукивании ребром ладони в поясничной области слева или в левой подмышечной впадине вдоль оси поджелудочной железы.

    Для дифференцирования болей, обусловленных поражением П. ж. и поперечной ободочной кишки, используют симптом поворота: болевые ощущения, связанные с П. ж. и вызванные пальпацией в положении больного на спине, уменьшаются при повороте его на левый бок; интенсивность болей, связанных с патологией поперечной ободочной кишки не изменяется. Аналогичный прием применяют при дифференциальной диагностике заболеваний П. ж. и язвенной болезни (боли, обусловленные язвенной болезнью, при повороте на правый бок усиливаются, при поражении П. ж. характерно их уменьшение).

    При пальпации можно также обнаружить исчезновение пульсации брюшной аорты, что иногда наблюдается при остром панкреатите (симптом Воскресенского), напряжение передней брюшной стенки в области проекции железы (симптом Керте).

    Лабораторные методы исследования включают исследование панкреатических ферментов (трипсина, липазы, a-амилазы, дезоксирибонуклеазы, фосфолипазы А, эластазы) в сыворотке крови; панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом и в крови с применением стимуляторов секреции; исследование a-амилазы в моче, трипсина и химотрипсина в кале; проба Лунда; ПАБК-тест. Косвенные методы, направленные на обнаружение нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ в кишечнике в результате недостаточной выработки ферментов П. ж., включают измерение массы, макроскопическое, микроскопическое и биохимическое исследование кала, количественное определение в нем жира.

    Наибольшее распространение в клинике в связи с доступностью метода получило определение a-амилазы в крови и моче. Из существующих способов определения a-амилазы наиболее рациональным является метод Каравея, основанный на том, что a-амилаза гидролизует крахмал с образованием конечных продуктов, не дающих цветной реакции с йодом. По скорости уменьшения концентрации крахмала судят об активности a-амилазы, нормальные величины которой в сыворотке крови составляют 12— 32 мг/(ч мл), в моче до 120 мг/(ч мл). Активность a-амилазы сыворотки зависит от степени поражения клеток экзокринной части П. ж., обструкции панкреатических протоков, скорости разрушения a-амилазы, почечного клиренса. Однако повышение активности этого фермента неспецифично для поражения П. ж. и может также наблюдаться при перфорации или пенетрации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, паротите, сальпингите и разрыве маточной трубы, почечной недостаточности, диабетическом кетоацидозе, при применении наркотических средств. В связи с тем, что сывороточная гиперамилаземия может быть обусловлена уменьшением фильтрующей способности почек при почечной недостаточности, целесообразно одновременно определять и a-амилазу мочи, а также соотношение клиренса a-амилазы (С_а) к клиренсу креатинина (С_с). Повышение коэффициента С_а/С_с характерно для острого панкреатита. При почечной недостаточности указанный коэффициент остается в пределах нормы (1:4), т.к. в этом случае происходит параллельное снижение клиренса a-амилазы и креатинина. При остром панкреатите наблюдается повышение активности a-амилазы как в сыворотке крови, так и в моче, а при почечной недостаточности повышение этого показателя отмечается лишь в сыворотке. При остром панкреатите и обострении хронического панкреатита без поражения почек повышение активности a-амилазы в моче более выражено, чем в сыворотке; оно сохраняется в течение 8—10 дней от начала острого панкреатита, когда показатель активности этого фермента в сыворотке крови нормализуется (через 2—4 дня).

    Уровень активности липазы в сыворотке крови резко повышается при остром панкреатите и превосходит норму, равную 0—28 мкмоль/(мин л), иногда более чем в 100 раз, и остается на высоких цифрах по сравнению с уровнем активности a-амилазы более длительный период (10—12 дней). Повышение активности липазы в сыворотке также неспецифично для поражения П. ж. и может наблюдаться при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, остром холецистите, вирусном гепатите и циррозе печени. Для определения активности липазы в качестве субстрата используют оливковое масло. Активность фермента пропорциональна количеству жирных кислот, образующихся при гидролизе.

    Определение трипсина и других панкреатических протеаз имеет ограниченное диагностическое значение, т.к. в крови содержится несколько протеолитических ферментов, способных подвергать гидролизу синтетические субстраты, используемые для определения трипсина, а сыворотка, кроме того, содержит значительное количество ингибитора трипсина. В клинике наиболее часто используют метод Эрлангера в модификации Шатерникова, в основе которого лежит действие трипсина на синтетический субстрат — N, a-бензоил- a-, 1-аргинин — р-нитроанилид; по интенсивности, появляющейся желтой окраске раствора, оценивают активность фермента, равную в норме для сыворотки крови 60—120 мкмоль/(ч мл).

    Исследование дуоденального содержимого проводят до и после введения стимуляторов панкреатической секреции. Обычно используют секретин-панкреозиминовый тест. За 4—6 дней до исследования отменяют седативные, антацидные и холинолитические препараты. Двухканальный зонд вводят под рентгенологическим контролем таким образом, чтобы один канал установился в антральном отделе желудка, а второй — в двенадцатиперстной кишке (желудочный сок постоянно отсасывают). Дуоденальное содержимое собирают отдельными порциями каждые 10 мин (всего три порции). Затем внутривенно вводят секретин в дозе 1 ЕД/кг и собирают дуоденальное содержимое каждые 20 мин в течение 1 ч. Определяют объем всех полученных проб, рН, концентрацию бикарбонатов. Через 1 ч после введения секретина вводят панкреозимин в дозе 1 ЕД/кг и вновь собирают сок в течение 1 ч; в полученной фракции определяют активность a-амилазы, липазы, трипсина. Повышение активности ферментов и концентрации бикарбонатов наблюдается при реактивном панкреатите, начальных стадиях хронического панкреатита. Снижение этих показателей отражает деструктивные процессы в П. ж. При нарушениях оттока панкреатического сока уменьшается объем секреции, однако показатели ферментной активности и концентрации бикарбонатов остаются нормальными.