Новое в хирургии коленного сустава

Аманда Исдэйл, член Королевской коллегии врачей, госпиталь Фриарейдж, Нозаллертон
Филип Хеллив, доктор медицины, доктор философии, член Королевской коллегии врачей

 

Какие пациенты нуждаются в пластике коленного сустава?
Какую роль в исправлении внутрисуставных повреждений играет артроскопия?
Какова роль ультразвукового и МРТ-сканирования в визуализации костномышечной системы?

Колено выдерживает значительное механическое напряжение, но избыточная или непривычная нагрузка может привести как к острой, так и к хронической дисфункции и способствовать развитию таких состояний, как остеоартрит.

Именно с этими проблемами чаще всего сталкиваются в операционных хирурги-ортопеды и травматологи. Судя по всему, следует ожидать, что эта патология будет получать все большее распространение за счет вовлечения широких слоев населения в занятия спортом и старения общества — доля людей старше 65 лет, по прогнозам, возрастет с 15 до 20% к 2030 году [1]. Весьма вероятно, что в связи с этим потребуется усовершенствование оперативных методик.

В данной статье речь пойдет о современной оперативной хирургии колена, артроскопии, экспериментальных подходах и методах визуализации.

·            Артропластика (замена коленного сустава)

Артропластика колена может считаться очень эффективной операцией. Выявлен целый ряд факторов, способствующих ее благоприятному исходу. Всего в течение 5-10 лет после операции сохраняется примерно 97% протезов, при условии соблюдения следующих четырех главных критериев:

·            артропластика является первичной процедурой;

·            у пациента ревматоидный артрит;

·            возраст пациента старше 60 лет;

·            пациенту поставлен мыщелковый протез с металлической подкладкой для тибиального компонента [2].

Анализ сохранности 9200 протезов после тотальных артропластик колена в клинике Мэйо показал большую эффективность первичной артропластики по сравнению с ревизионными мероприятиями, лучшую сохранность протезов у пациентов старше 60 лет. В целом исход более благоприятен у женщин, чем у мужчин.

Предшествующие хирургические операции осложняют ситуацию. Пациенты с ревматоидным артритом имеют преимущества по сравнению с пациентами с остеоартритом, у которых, в свою очередь, прогноз более благоприятен, чем у больных посттравматическим артритом.

Покрывающий поверхность малой берцовой кости мыщелковый протез с металлической подкладкой для тибиального компонента лучше, чем тугой протез с неметаллической подкладкой; цементированные имплантаты, в свою очередь, сохраняются лучше нецементированных.

Лучшая сохранность протезов при ревматоидном артрите у пациентов старше 60 лет, вероятно, объясняется относительно малоактивным образом жизни последних, хотя можно было бы ожидать, что этот эффект будет нивелироваться имеющимся остеопорозом. Ранняя послеоперационная активность и воздержание от излишней стероидной нагрузки до и после операции [3] уменьшает остеопороз. Применение метотрексата не приводит к росту числа осложнений [4, 5]. Однако перед операцией обязательно оценивают нестабильность шейного отдела позвоночника и неврологические расстройства, которые обнаруживаются у 61% пациентов, причем у половины из них никак не проявляются клинически [6].

Рисунок 1. По данным широкомасштабных исследований, тотальную пластику коленного сустава можно считать достаточно эффективной операцией

Необходимо обсудить возможность отмены нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в предоперационный период во избежание гастроинтестинальных осложнений и кровотечений [7].

В

опреки ожиданиям, проблемы с надколенником остаются самой распространенной причиной неудачной тотальной артропластики колена [8]. Сепсис — редкое, но серьезное осложнение. Риск развития сепсиса усиливают ряд факторов, таких как диабет, псориаз, ожирение, прием кортикостероидов и наличие язв [4, 9].

У полных пациентов наиболее высока вероятность послеоперационных осложнений.

В будущем разработка новых типов имплантатов, вероятно, позволит сократить количество осложнений. Хотя новое — не всегда лучшее, подтверждением этому может служить случай с бедренными имплантатами. Методы фиксации, улучшающие соотношение поверхностей кость — имплантат, усовершенствованные оперативные методики и имплантационные материалы — все это может способствовать сохранности коленных имплантатов.

Особое внимание следует уделить сохранению собственных суставов больного, поэтому нужно продумать альтернативные хирургические мероприятия, удлиняющие период до проведения артропластики.

·            Резекционная артропластика

Метод включает удаление разрушенной суставной поверхности вместе с участком подлежащей кости, который затем восполняется грануляционной тканью.

Под действием движений и нагрузки на сустав грануляционная ткань заменяется плотной фиброзной тканью. Келлеровская артропластика первого плюснофалангиевого сустава зарекомендовала себя как достаточно надежный метод, но в случае, если она применяется на надколенно-бедренном участке, только 60% пациентов в среднем через 31 месяц после операции не испытывают боли. Вероятно, лучше иметь эту процедуру в запасе для пациентов с неудавшейся тотальной артропластикой колена или с инфекционными заболеваниями,

не поддающимися терапии [10].

·            Артроскопия и внутри- суставные процедуры

Введение в практику артроскопии привело к тому, что нагрузка на ортопедов, особенно в дневных стационарах, увеличилась.

В большинстве случаев требуется внутрисуставное лечение механических повреждений. Ревматологи также взяли на вооружение эту технику, в особенности в целях диагностики и оценки состояния суставов.

Усовершенствование оптики позволило разработать артроскопы меньшего диаметра, но, к сожалению, они не всегда подходят для оперативных процедур.

Рисунок 2. Сегодня интраоперационная артроскопия выполняется повсеместно

Артроскопия наиболее эффективна в случаях внутрисуставных травматических повреждений. Можно подрезать обломки менисков и хрящей, соединить разорванные передние крестообразные связки (ПКС) и провести пересадку мягких тканей и хряща (см. рис. 2).

Очищение коленного сустава при остеоартрите (как правило, путем промывания сустава большими объемами жидкости) проводится уже много лет, но исследований, устанавливающих эффективность этого метода, не проводилось.

Однако при наличии механических повреждений, например истинного блока, обусловленного кусочками менисков, таким способом удается успешно удалять фрагменты. С помощью артроскопии удаляют синовиальные хондроматозные фрагменты.

Может развиться постартроскопический синовит, требующий лечения в течение двух-трех месяцев. Однако особенно важна артроскопия в установлении диагноза пигментного виллезонодулярного синовита, а артроскопическая синовэктомия в сочетании с радиоактивной (иттрий-90) синовэктомией улучшает исход в случае этой локализованной опухоли [8].

·            Остеохондральные трансплантаты, трансплантаты мягких тканей и хрящей

Для восстановления дефектов хрящей, костей и мягких тканей, таких как ПКС, используют различные трансплантаты. Из-за нехватки аутохрящей и менисков применяют остеохондральные аллотрансплантаты. Хорошие результаты получены при восстановлении посттравматических дефектов свежими трансплантатами, но использование свежезамороженных или свежевысушенных трансплантатов дает вполне сравнимые результаты и практически более удобно.

Такие трансплантаты используются для замены иссеченных участков при остеохондрите и аваскулярном некрозе бедренного мыщелка.

Аллотрансплантатов мягких тканей и костей, в отличие от других органов,

достаточно, но и здесь требуется тщательный тканевой подбор и контроль инфицирования.

Ксенотрансплантаты (полученные от похожих на нас видов животных, как правило, от свиней) и синтетические материалы используются для восстановления ПКС (см. рис. 3), но предпочтительнее все же трансплантаты, взятые из мягких тканей, таких как широкая фасция бедра и связка надколенника.

Рисунок 3. Искусственная связка Лидса — Кейо для замены разорванной передней крестообразной связки колена

Многообещающим альтернативным методом, который пока еще проходит лабораторные испытания, является культивирование аутологичных хондроцитов in vivo с использованием факторов роста и искусственных матриц и последующее их использование в качестве трансплантатов.

·            Остеотомия

Метод дает хорошие результаты при тщательном отборе пациентов — ими должны быть молодые люди, ведущие активный образ жизни, с невоспалительным артритом и сохранившимся надколеннобедренным участком.

Большую часть таких операций составляет вальгусная остеотомия проксимальной части большеберцовой кости. До некоторой степени остается неясным, что способствует успеху операции, но повреждающая нагрузка может стимулировать развитие волокнистой хрящевой ткани на ненагруженной стороне.

·            Методы визуализации

Недавно были достигнуты немалые успехи в получении изображений костно-мышечной системы. Главным образом они связаны с ультразвуковой и МРТ-визуализацией.

 

Рисунок 4. Ультразвуковое изображение подвздошнобольшеберцовой связки в месте прикрепления к латеральному большеберцовому мыщелку Артропластика — эффективная современная операция

Ультразвук. Усовершенствование ультразвуковых методик привело к появлению датчиков с высокой разрешающей способностью. Стало возможным получать изображения в реальном времени, проводить четкую визуализацию поверхностных мягких тканей, таких как сухожилия, связки и области имплантации (см. рис. 4).

Более глубокие мягкие ткани, хрящи и даже кости также поддаются визуализации, но с меньшим разрешением. Особенно полезен ультразвук для визуализации скопления жидкости позади коленного сустава.

 

Рисунок 5. МРТ-изображение колена. Видно последовательное "жировое сдавление". Яркий сигнал в бедренном мыщелке ниже места прикрепления медиальной коллатеральной связки указывает на отек костной ткани вследствие воспаления в области имплантации

Главными преимуществами ультразвука являются низкая стоимость исследования,

безопасность и возможность использования портативных аппаратов дома или в клинике. На самом деле многие ревматологи и ортопеды-хирурги Европы и Америки используют диагностическое ультразвуковое сканирование в дополнение к физикальному обследованию во время обычного приема пациента.

Магнитно-резонансная томография. Около трети всех МРТ-исследований относится к исследованиям костномышечной системы, что доказывает информативность и целесообразность использования нового метода для визуализации этих тканей.

Главным преимуществом МРТ является получение анатомически подробных трехмерных изображений большинства тканей, а также данных об их функционировании на основании использования различных последовательностей сканирования (см. рис. 5).

При использовании различных последовательностей необходим разный подход к анализу информации: Т1-изображение дает яркий сигнал от жировой ткани, а Т2 — от воды. Другие методики позволяют получать одновременно анатомические и функциональные данные.

 

 

 

 

Литература

 

Badley E. M. Population projections and the effect on heumatology // Ann. Rheum. Dis. 1991; 50: 3 - 6.
2. Rand J. A., Ilstrup D. M. Survivorship analysis of total knee arthroplasty // J. Bone Joint Surg. 1991; 73A: 397-409.
3. Friedman R. J., Schiff C. F., Bromberg J. S. Use of supplemental steroids in patients having orthopaedic procedutes // J. Bone Joint Surg. 1995; 77A: 1801-1816.
4. Perhilla R. S., Wifes W. S,. Clough J. D., Segal A. M. Local infectious complications following large joint replacements in rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate versus those not treated with methotrexate// Atthntis Rheumatol. 1991; 34: 146-152.
5. Sany J., Anaya J. M., Canovas F. et al. Influence of methotrexate on the frequency of postoperative infectious complications in patients with rheumatoid atthriris // J. Rheumatol. 1993; 20: 1129-1132.
6. Collins O. N., Bonnes C. L., Fitz-Randholph R. L. Cervical spine instability in rheumatoid patients having total hip or knee arthroplasty // Clin. Orthop. 1991; 272: 127-135.
7. Bellamy N., Kirwan J., Boers M. et al. Recommendations for a core set of outcome measures for future phase III clinical trials in hip, knee and hand ostcoarthritis -- consensus development at Omeract III // J. Rheumatol. 1997; 24: 799-802.
8. Buckwalter J. A., Bollard W. T., Brooks P. M. Principals of arthritis surgery //In: Rheumatology (Eds Klippel J. H , Dieppe P. A.), Chap 3.12. Mosby London 1998// P. 1-12.
9. Wymenga A. B., Hom J. R., Thecuwes A., Muytjens H. L., Slooff T. J. Perioperative factors associated with septic arthritis after arthroplasty. Prospective multicentre study of 362 knee and 2651 hip operations // Acta Orthop. Scand. 1992; 63: 665-671.
10. Buckwalter J. A., Lohmander S. Operative treatment of osteoarthrosis // J. Bone Joint Surg. 1994; 76A: l405-1418.