PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY,
April 15, 2001 John В.Tebbetts, M.D.
Перевод Ермолаевой А.В.
под мед. редакцией к.м.н. Малыгина С.Е.

При увеличительной маммопластике обычно используют три способа создания хирургического кармана для имплантанта: (1) под паренхимой груди (ретромаммарно)(1), (2) частично под большой грудной мышцей (частично ретропекторально)(2-9), или (3) полностью под большой грудной мышцей и зубчатой мышцей (полностью субмускулярно)(10-12). Некоторые авторы (13-17) связывали относительные преимущества или недостатки расположения кармана со степенью фиброзной капсулярной контрактуры. В данной статье представлена техника создания кармана в двух плоскостях, которая позволяет обеспечить со-прилегание имплантанта и тканей так, чтобы гарантировать необходимое покрытие имплантанта мягкими тканями и сделать соотношение «имплантант - мягкие ткани» оптимальным. Данная техника обладает большими преимуществами и меньшими недостатками по сравнению с расположением кармана в одной плоскости, что показано на примере широкого спектра типов груди.

Каждая из вышеперечисленных традиционных техник расположения кармана обладает специфическими преимуществами и показаниями, но вместе с тем и конкретными недостатками для отдельных типов груди. Например, при птозе ткани железы (glandular ptosis) в сочетании с тонкими тканями верхнего полюса груди, частичное ретропекторальное или полное субмускулярное расположение кармана обеспечивает необходимое дополнительное покрытие мягкими тканями в верхнем полюсе, но при этом существует риск образования деформации «двойная складка»; паренхима «соскальзывает» вниз с большой грудной мышцы и имплантанта. Худым пациенткам с конструктивным нижним полюсом груди требуется дополнительное покрытие мягкими тканями верхнего полюса груди, но мьшечное покрытие нижнего полюса груди будет препятствовать его оптимальному растяжению.

Вследствие того, что каждый из способов расположения кармана имеет собственные специфические преимущества и недостатки, при выполнении кармана по одному типу придется идти на ненужные компромиссы. Среди пациенток широко варьируются характеристики мягких тканей, собственно тканей груди. Готовность пациенток принять специфические недостатки также у всех - разные. Когда хирург использует только один вариант расположения кармана для всех случаев первичного увеличения, логично ожидать осложнений, результатов ниже среднего и компромиссов. Располагая карман в одной плоскости, нельзя в полной мере учесть соотношение «имплантант - мягкие ткани» и весь спектр анатомических особенностей различных типов груди. Даже если хирург выбирает для конкретной пациентки наиболее подходящий способ расположения кармана (ретромаммарно, частично ретропекторально, полностью субмускулярно), «неприятности» в таком случае все же возможны. Например, ни один из трех способов не является оптимальным в случае с гландулярным птозом или в случае конструктивного нижнего полюса груди у худых пациенток. Более того, в случаях «типичной» груди без специфических деформаций, хирургически заданное комбинированное расположение кармана может увеличить вероятность благоприятных результатов и минимизировать недостатки, характерные для расположения кармана в одной плоскости.

В данной статье рассматриваются два вопроса:

1. Ведет ли комбинированное расположение кармана (две плоскости; ретромаммарно и частично ретропекторально) к лучшим результатам с меньшими «издержками», характерными для расположения в одной плоскости. Становятся ли результаты более предсказуемыми, и лучше ли хирург контролирует ситуацию. Минимизируются ли недостатки, риски и осложнения.
2. В случае показаний для дополнительного мышечного покрытия, может ли хирург обеспечить такое анатомическое положение большой грудной мышцы относительно имплантанта, чтобы лучше контролировать динамику соотношения «имплантант — мягкие ткани» для достижения оптимального результата.

Определение увеличения груди по методу создания кармана в двух плоскостях

Увеличение груди методом создания кармана в двух плоскостях — это любое увеличение, отвечающее следующим трем критериям:

1. Имплантант располагается частично под большой грудной мышцей и частично под паренхимой груди (в двух плоскостях одновременно).
2. В специальном месте большую грудную мышцу полностью отделяют (определенные волокна) так, чтобы изменить динамику соотношения «имплантант — мягкие ткани», путем анатомической репозиции части большой грудной мышцы относительно имплантанта (данный критерий различает увеличение груди методом создания кармана в двух плоскостях и частично ретропекторальное увеличение груди).
3. Со-прилегание паренхима-мышца особым образом модифицируется так, чтобы изменить соотношение мягких тканей «большая грудная мышца-паренхима» и изменить динамику соотношения «имплантант паренхима».

Положение большой грудной мышцы* относительно имплантанта регулируется, в основном, двумя анатомическими структурами: (1) прикрепление нижнего края мышцы к грудной стенке вдоль инфрамаммарной складки** и медиального края - к грудине; (2) тяжи между БГМ и паренхимой груди область со-прилегания мышцы и паренхимы. Чтобы изменить положение БГМ относительно имплантанта, хирург отделяет БГМ вдоль ИМС. Затем мышцу поднимают ретрактором, до тех пор, пока этот процесс не будет остановлен тяжами со-прилегания мышцы-паренхимы или оставшимся прикреплением мышцы к грудине.

При увеличении груди методом создания кармана в двух плоскостях, хирург изменяет положение части БГМ путем (а) выборочным отделением мышцы от грудной стенки только вдоль ИМС, исключая отделение мышцы вдоль грудины; и (б) высвобождением тяжей между мышцей и паренхимой в области со-прилегания мышцы и паренхимы путем диссекции ретромаммарного пространства между паренхимой и БГМ. Эти два маневра выполняются в разное время и в различной степени в зависимости от операционного доступа, типа груди, характеристик тканей, динамики соотношения «имплантант мягкие ткани» и предпочтений хирурга.

Клинические критерии и методы

Для каждой пациентки покрывающие ткани груди клинически определяли как тугие, нормальные или избыточно рыхлые (генетически или после беременности). Перед операцией измеряли и документировали следующие параметры:

• расстояние ареола - ИМС,
  
• расстояние яремная вырезка — сосок,
  
• базовая ширина груди,
  
• межгрудное расстояние.
  

Данные параметры также измерялись и записывались при каждом последующем послеоперационном осмотре, Толщина складки мягких тканей в области верхнего полюса и ИМС измерялась с помощью кронциркуля. Нижняя граница БГМ отмечалась до и после операции пальпацией и визуально, когда пациентка напрягала мышцу. Решение по расположению кармана принимали согласно критериям, приведенным ниже в порядке приоритета.

_________________________________

* далее по тексту БГМ
** далее по тексту ИМС
*** далее по тексту приводится подробное объяснение
_________________________________

Адекватность покрытия мягкими тканями

Соответствующее покрытие мягкими тканями является обязательным условием, как для первичного увеличения, так и для повторных операций. В случаях первичного увеличения клиническое определение адекватности покрытия мягкими тканями происходило следующим образом: прижимали паренхиму груди, так, чтобы она оставалась в нижней части груди, сверху над паренхимой жестко захватывали мягкие ткани в складку (рис.1, слева), определяли толщину складки. Если толщина складки была 2 см или больше, то пациентке предлагали ретромаммарное расположение кармана для установки текстурированного, в нужной степени наполненного*, анатомического имплантанта. Кроме того, проводили измерение складки мягких тканей сразу же под ИМС. Если толщина складки была меньше 0,4 см, то БГМ использовали в качестве дополнительного тканевого покрытия, и прикрепление БГМ вдоль ИМС оставляли ннтактным. Такие пациентки исключались из исследования.

Если пациентка хотела круглые имплантанты, гладкие или текстурированные, то требовалось частичная установка под большую грудную мышцу. Это было необходимо, чтобы снизить риск образования «ряби» и коллапса верхнего полюса, характерного для недонаполненных, по рекомендации производителя, имплантантов* . Если пациентка хотела грудь,

заметно выпуклую в верхней полюсе, как у героинь в сериале «Спасатели Малибу», ей предлагалось выбрать либо перенаполненный круглый имплантант, либо круглый имплантант большего размера, наполненный по рекомендации производителя, либо анатомический имплантант большего размера. Все пациентки должны были согласиться с возможными «неприятностями», включенными в "информированное соглашение"**, а именно: (а) риск визуализации или пальпации кромки имплантанта, (б) риск капсулярной контрактуры, обусловленный большим давлением имплантанта на паренхиму, и (в) помехи при интерпретации результатов маммографического исследования, в силу большего контакта имплантанта с паренхимой.

Предпочтения пациенток

Если пациентка отдавала предпочтение одному типу расположения кармана перед другими, ее желание учитывалось, при условии наличия адекватного тканево го покрытия. С пациенткой обсуждались риски и недостатки этого положения кармана. Если толщина складки в верхней части была меньше 2 см, то пациентка должна была согласиться на покрытие мышцей в верхней части груди, чтобы гарантировать адекватное тканевое покрытие при любом типе имплантанта. Иначе пациентке отказывали в операции. В таблице 1 приведены потенциальные преимущества и недостатки того или иного способа расположения кармана, о которых информировали и которые обсуждали с каждой пациенткой.

В таблице 11 отражены потенциальные преимущества и недостатки расположения кармана в двух плоскостях по сравнению со строго ретромаммарным или частично ретропекторальным положениями, описанными в таблице 1.
_____________________________________

* речь идет об имплантантах, наполняемых физраствором.
** это документ, который подписывает пациентка, в котором ее предупреждают о возможных рисках и осложнениях.
______________________________________

Для пациентов с неадекватным мягко-тканевым покрытием (толщина складки меньше 2 см) кверху от паренхимы груди, покрытие верхнего полюса мышцей было обязательным условием, При показании к покрытию мышцей или при желании пациентки, обсуждались три варианта: (1) частично ретропекторально (не трогали прикрепление БГМ вдоль ИМС и грудины), (2) полностью под мышцу (латерально добавляется зубчатая мышца для создания полного мышечного покрытия) и (3) карман в двух плоскостях (полное отделение БГМ вдоль ИМС, сохранение прикрепления БГМ вдоль грудины). Целью метода создания кармана в двух плоскостях была оптимизация преимуществ и ограничение неблагоприятных факторов установки имплантанта ретромаммарно, частично ретропекторально и полностью под мышцу. Те пациентки, которые выбирали расположение кармана в двух плоскостях из всех альтернатив, включались в исследование. Перед операцией всем пациенткам, безотносительно к толщине имеющихся у них тканей, рекомендовалось принять к сведению следующее (в документе «информированное соглашение»):

1. Если Вы можете пальцами прощупать ребра под грудью или там, где грудь, то Вы будете прощупывать кромку имплантанта под грудью и там, где грудь.
2. Имплантанты, которые производят в настоящее время, стараются сделать более прочными, для того, чтобы увеличить срок их службы. Поэтому оболочку делают утолщенной, и, возможно, утолщенную оболочку Вам легче прощупать.
3. Если прощупывание кромки имплантанта может быть для Вас проблемой - откажитесь от увеличения.
4. Мы не можем изменить качество или толщину Ваших тканей. Если у вас недостаточно тканей груди или они тонкие, для Вас вероятность прощупывания имплантанта больше.
5. Чем больше имплантант, тем хуже Ваша грудь будет выглядеть с течением времени. Больший имплантант (в отличие от меньшего имплантанта) растянет Ваши ткани со временем и послужит причиной истончения тканей и провисания груди. Ваши ткани не станут лучше с возрастом, и им будет труднее поддерживать дополнительный вес любого имплантанта, особенно большего.
6. Любой имплантант, правильно наполненный, так, чтобы избежать коллапса и складок в положении стоя, будет ощущаться жестче, чем нормальная грудь, независимо от типа наполнителя. Если на оболочке имплантанта образуются складки, то в скором времени с имплантантом будут проблемы и Вам придется делать повторную операцию (большинство пациенток соглашаются на более жесткие имплантанты,
   учитывая больший срок службы оболочки).
7. Если Вы хотите абсолютно натуральную грудь, вам лучше отказаться от операции по увеличению груди.

В настоящем исследовании использовались три варианта отделения мышцы и диссекции области «паренхима-мышца»:

1. Тип 1 кармана в двух плоскостях: полное отделение прикрепления БГМ вдоль ИМС вплоть до ее медиальной части. Диссекция ретромаммарного пространства для высвобождения области «паренхима-мышца» не проводится (рис.2 вверху).
2. Тип 11 кармана в двух плоскостях; полное отделение прикрепления БГМ вдоль ИМС вплоть до ее медиальной части (рис.2 в центре) с последующей диссекцией в ретромаммарной плоскости до уровня нижней границы ареолы (приблизительно)
3. Тип 1П кармана в двух плоскостях: полное отделение прикрепления БГМ вдоль ИМС вплоть до ее медиальной части (рнс.2 внизу) с последующей диссекцией в ретромаммарной плоскости до уровня верхней границы ареолы (приблизительно).
   

Ни у одной пациентки не отделяли медиальное прикрепление БГМ к грудине во избежание четырех потенциальных проблем: (1) отсеченный вдоль грудины край мышцы прирастает к подкожно-жировой клетчатке, что приводит к заметной деформации; огромный риск визуализации кромки имплантанта под тонкой парастернальной кожей. (2) Видимая кромка имплантанта под тонкой кожей и подкожно-жировой клетчаткой в межгрудной области. (3) Видимые штрихи «ряби», появляющиеся при смещении груди медиально. Они возникают при использовании любых имплантантов, если имплантант «прирастает» к капсуле, покрытой тонкими тканями. (4) Возможная synmastia (исчезновение интермаммарного пространства при обширной диссекции медиальной области). Для того чтобы максимально расширить карман медиально, у некоторых пациенток отделяли особую, изолированную, белую, похожую на ткань сухожилий, часть медиального прикрепления БГМ, которая находится латеральнее основного медиального парастернального прикрепления к грудине. Отделение этой части не сопровождается рисками, характерными для отделения медиального прикрепления вдоль грудины. Полное отделение медиального прикрепления БГМ вдоль грудины позволяет лишь слегка сузить межгрудное расстояние, но влечет за собой огромные риски, описанные выше, не сопоставимые с незначительными потенциальными преимуществами.

Выбор метода в зависимости от типа груди

Для достижения оптимального результата для каждой пациентки выбирали один из трех методов создания кармана в двух плоскостях, согласно требованиям, диктуемых анатомией пациентки и желаемой динамикой соотношения "имплантант-мягкие ткани", Целью являлось подобрать такую хирургическую технику, чтобы (1) сделать тканевое покрытие максимальным, при этом свести к минимуму тенденции смещения имплантанта. (2) Не мешать оптимальному растяжению нижнего полюса и/или (3) снизить риск «соскальзывания» паренхимы груди вниз с БГМ.

Расположенный в двух плоскостях карман типа 1 создавали для наиболее распространенного типа груди, который отвечает следующим трем критериям (рис.3):

1. Вся паренхима груди расположена над ИМС.
2. Тугое «сцепление» паренхимы с мышцей.
3. Минимально растянутый нижний полюс; при растяжении расстояние «ареола-ИМС» составляет 4-6 см.

Для данного типа груди целью являлась минимальная диссекция области «паренхима-мышца» и отделение нижнего прикрепления БГМ так, чтобы и точно создать ИМС, и максимально покрыть имплантант мышцей
Расположенный в двух плоскостях карман типа 11 создавали для груди с очень подвижной паренхимой, отвечающей следующим критериям (рис. 4):

1. Большая часть паренхимы груди находится над ИМС, но:
2. Более свободная связь паренхимы с мышцей (ткань молочной железы более подвижна относительно передней поверхности большой грудной мышцы).
3. Более растянутый нижний полюс; при растяжении расстояние «ареола-ИМС» составляет 5.5 -6.5см.
   

Для данного типа груди целью являлось большая диссекция области «паренхима-мышца», чтобы дать мышце подтянуться к верху, тем самым, уменьшив риск «соскальзывания» подвижной паренхимы с передней поверхности БГМ после операции.

Расположенный в двух плоскостях карман типа 111 создавали для груди с гландулярным птозом (по критериям 1,2, 3, приведенным ниже) и типа груди с констриктивным нижним полюсом (критерий 4, приведенный ниже):

Грудь с гландулярным птозом или истинным птозом, когда одна треть или более паренхимы груди находится ниже уровня ИМС, в положение стоя.

1. Очень свободная связь паренхимы с мышцей (паренхима груди практически «соскользнула» с поверхности БГМ).
2. Исключительно растянутый нижний полюс; при растяжении расстояние «ареола-ИМС» составляет 7 — 8 см.
3. Грудь с констриктивным нижним полюсом (рис,6) любой степени выраженности, от слабой до заметной, включая тубулярную грудь.

Тубулярная грудь характеризуется любой комбинацией признаков: (а) тугая, конструктивная нижняя часть груди с короткой, тугой, поперечной инфрамаммарной складкой; (б) неправильное распределение паренхимы, когда паренхима плотно концентрируется в центре, образуя узкое основание; (в) короткое расстояние «ареола-ИМС», при растяжении равное от 2 до 5 см, И для груди с гландулярным птозом, и для груди с конструктивным нижним полюсом целью являлось максимальное высвобождение БГМ снизу и наибольшее отделение паренхимы от БГМ, так, чтобы нижняя граница БГМ сместилась вверх. Медиальное прикрепление БГМ к грудине ни каким образом не затрагивали, чтобы избежать избыточного подтягивания мышцы к верху, видимой ступеньки БГМ вверху, видимой кромки имплантанта или «ряби» поверхности при смещении груди медиально. В обоих случаях: груди с гландулярным птозом и груди с конструктивным нижним полюсом, для оптимальной коррекции присущих деформаций имплантант должен максимально соприкасаться с паренхимой и выступать вперед (мышца не должна препятствовать проекции имплантанта вперед). При гландулярном птозе необходимо изменить со-прилегание «паренхима-мышца» так, чтобы избежать «соскальзывания» паренхимы с передней поверхности БГМ. При констриктивном нижнем полюсе имплантант должен соприкасаться с обширной поверхностью паренхимы, так чтобы модифицированная насечками паренхима перераспределилась по поверхности имплантанта, и нижний полюс оптимально тянулся.

Наблюдение и исследование отдаленных результатов

Пациентки должны были прийти для осмотра через 2 дня, 3 недели, 3 месяца и через год. И после этого еще через два года. Все результаты клинически изучались и были субъективно распределены по следующим критериям (отдельно для каждого из типов груди, приведенных выше):

• Превосходно (5): практически идеальная симметрия и форма, ровный наклон верхнего полюса без избытка или недостатка наполнения, превосходное расположение ареолы-соска на грудном холме, отсутствие видимой ступеньки имплантанта через паренхиму или «двойной складки», практически идеальная глубина ИМС, складка без каких-либо дефектов.
  
• Очень хорошо (4): очень хорошая симметрия и форма, эстетически выглядящий верхний полюс с легкой выпуклостью или ямочкой, очень хорошее расположение ареолы-соска на грудном холме, отсутствие видимой ступеньки имплантанта через паренхиму или «двойной складки>>, хорошая глубина ИМС, складка без каких-либо дефектов.
  
• Нормально (3): нормальная симметрия и форма, эстетически выглядящий верхний полюс с легкой выпуклостью или ямочкой, хорошее, но не наилучшее, расположение ареолы-соска на грудном холме, слегка видимая ступенька имплантанта через паренхиму или «двойная складка», нормальная глубина ИМС, складка без каких-либо дефектов.
  
• Не очень хорошо (2): неважная симметрия и форма, заметный бугор или впадина верхнего полюса, хорошее, но не наилучшее, расположение ареолы-соска на грудном холме, достаточно выраженная ступенька имплантанта через паренхиму или «двойная складка», не очень хорошая глубина ИМС, присутствуют слабо выраженные или достаточно выраженные дефекты.
  
• Плохо (1): плохая симметрия и форма, существенный дефицит или переполнение верхнего полюса, плохое расположение ареолы-соска на грудном холме, достаточно или сильно выраженная ступенька имплантанта через паренхиму или «двойная грудь», условная глубина ИМС, присутствуют достаточно выраженные или сильно выраженные дефекты ИМС.

Страницы: 1 2 3 4 5