Маскулинизирующая маммопластика у транссексуалов

В 1996 г., на наш взгляд, был окончательно сформулирован основной постулат, который необходимо всегда учитывать при хирургической смене пола у транссексуалов. Он состоит в том, что «...завершающим этапом хирургической смены пола при транссексуализме является тот этап операции, после которого происходит социально-бытовая адаптация пациента» [1,2].

Возвращение пациента к обществу в ином половом облике, как показывает наш опыт, может возникнуть на любом этапе хирургической трансформации и, как правило, это состояние проявляется тогда, когда для пациента возникает благоприятная социально-бытовая ситуация, что, в первую очередь, зависит от субъективной самооценки своего физического облика.

Введение

Основной проблемой собственно транссексуализма является суицидальное поведение пациентов, которое в полной мере отражает неразрешимый характер противоречий, возникших в связи с дисгармонией личности. В.А. Тихоненко, А.Г. Амбрумова и соавт. [3] считали, что суицидальное поведение становится формой разрешения конфликтов путем самоустранения и самоуничтожения, что еще раз подчеркивает экстремальный характер транссексуализма.

Единственно приемлемой для пациентов формой разрешения транссексуальных конфликтов является приведение биологического и паспортного пола в соответствие с полом психическим. Ни объяснения врачей о калечащей сути требуемых операций, ни осознание невозможности существенного изменения биологического пола с созданием полноценного организма не меняют установки пациентов. В нашей стране проблеме хирургической смены пола определенное систематическое внимание стали уделять с конца 80-х годов, однако накопленный к настоящему времени хирургический опыт уже позволяет достоверно отметить, что достижение пациентами скорейшей социально-бытовой адаптации и возвращение их в общество прямо зависит от качества, функциональных и эстетических результатов выполненных им операций по смене анатомического пола.

Хорошие эстетические результаты (рис. 1, 2) после маскулинизирующей маммопластики у пациентов с исходным анатомическим женским полом (при Ж/М-трансформации) особенно важны по'двум основным причинам. Во-первых, маскулинизирующая маммо-пластика является непосредственным началом всех дальнейших хирургических превращений и полученный результат представляет собой базу, на которой строится доверие пациента к хирургу и которая еще раз утверждает пациента во мнении о правильности выбранного им пути. Во-вторых, именно после маскулинизирующей маммопластики пациенты наиболее часто отказываются от дальнейших этапов хирургической смены пола. Это связано с тем, что маскулинизирующая маммопластика при благоприятном мужском фенотипе устраняет наиболее выраженный визуальный признак принадлежности к женскому полу и, если при этом пациенты находятся в благоприятной социально-бытовой среде, то им достаточно часто удается полностью адаптироваться и отложить, а в ряде случаев и отказаться от дальнейших тяжелых хирургических операций.

In 1996, we finally formulated a basic postulate which we believe must be considered in each case of sex conversion in transsexual subjects. It runs as follows: «...the closing stage of surgical sex conversion in transsexuals is that which leads to social adaptation of the patient» [1,2].

We have learnt from our experience that a sexually handicapped subject is able to be involved in everyday public relations after having acquired a new morphological and passport sex at any stage of the surgical sex conversion programme, depending in the first place on the patient's self-assessment of his or her physical aspect under favourable social and living conditions.

Introduction

The most serious problem of transsexuality proper turns on the suicidal behaviour of the patients which in full measure reflects irreconcilable contradictions arising from personality disharmony. V.A. Tikhonenko and A.G. Ambrumova et al. [3] suggested that suicidal behaviour must be a mode of solving conflicts by self-destruction and self-annihilation. If this were the case, it would give another proof of the extreme character of transsexuality.

The only practical way to resolve the psychological conflict resulting from transsexuality is to bring the biological and social sex of the patient in accord with his or her psychic sex. Neither the doctor's efforts to -explain disfiguring nature of operations required for the purpose nor the patient's understanding of the incompatibility of biological sex transformation with real health is able to influence his or her attitude. In this

country, the problem of surgical sex transformation was first given proper attention in the late 1980s. Notwithstanding rather a short time that has elapsed since then, the available clinical experience is sufficient to conclude that an opportunity for a patient to achieve full social adaptation and re-establish normal public relations is directly related to the quality of surgical procedures and to the functional and aesthetic outcome of anatomic sex transformation.

Good aesthetic results (figs. 1 and 2) after masculinization mammaplasty in patients with the initially female anatomic sex (female-to-male transsexual conversion) are of primary importance for two principal reasons. To begin with, masculinization mammaplasty is the first step in a series of surgical procedures necessary for sex conversion, and its results provide the basis for building up the patient's confidence and once again persuading him or her that the adequate treatment strategy has been chosen. Second, it is after masculinization mammaplasty that patients most frequently refuse to continue the treatment for surgical sex correction because this operation eliminates the most prominent visual trait of the female sex in patients with the otherwise acceptable masculine phenotype. As a result, such patients have an opportunity to postpone and even avoid further serious surgical interventions and very frequently enjoy complete social adaptation provided they are placed in favourable social surroundings.

Materials and methods

Between 1991 and 1996, surgical female-to-male conversion (F/M transformation) was offered to 112 patients with nuclear transsexualism admitted to the Department of Plastic and Reconstructive Surgery, National Research Centre of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences. One hundred and eleven patients underwent masculinization mammaplasty including 64 cases operated in our Department (group 1) and 47 in other clinical settings (group 2).

Материалы и методы

В отделе пластической и реконструктивной микрохирургии РНЦХ РАМН за периоде 1991 по 1996 гг. хирургическая смена женского пола на мужской (Ж/М-трансформация) была выполнена у 112 пациентов с ядерной формой транссексуализма. У111 из них была выполнена маскулинизирующая маммопластика, при этом у 64 пациентов (1 группа) она была выполнена у нас в отделе, а у 47 (2 группа) — в других лечебных учреждениях.

Выбор метода первичной маскулинизирующей маммопластики зависит от ряда факторов, основными из которых, на наш взгляд, являются: размер молочных желез, размер ареолы и выраженность птоза молочных желез. В связи с этим мы пришли к выводу о необходимости создания рабочей классификации анатомического состояния молочных желез, которая позволяла бы не только легко поставить показания к той или иной методике первичной маскулинизирующей маммопластики, но и системно изучить ближайшие и отдаленные результаты.

Фактору размера молочных желез мы дали индекс М (mamma) и выделили три группы пациентов в соответствии с объемом молочных желез. К первой группе, которую обозначили M₁, мы отнесли пациентов, имеющих объем молочных желез до 120 см³, что соответствовало расстоянию от соска до инфрамаммарной складки до 6 см включительно. Во вторую группу, которую обозначили М₂, включили пациентов, имеющих объем молочных желез от 121 до 540 см³, что соответствовало расстоянию от соска до инфрамаммарной складки от 6,1 до 10 см включительно. В третью группу, обозначенную М₃, включили пациентов, имеющих объем молочных желез свыше 540 см³, что соответствовало расстоянию от соска до инфрамаммарной складки более 10 см.

Фактору размера ареолы мы дали индекс A (areola) и в соответствии с диаметром ареолы также выделили три группы. К первой группе, которую обозначили A₁, отнесли пациентов с диаметром ареолы до Зсм включительно — маленькая ареола. Ко второй группе, обозначенной А₂, отнесли пациентов с диаметром ареолы от 3,1 до 5 см включительно — средняя ареола. К третьей группе, которую обозначили А₃, отнесли пациентов с диаметром ареолы более 5см — большая ареола.

Фактору птоза мы дали индекс Р и также выделили три группы в соответствии с выраженностью птоза. К первой группе, которую обозначили P₁ мы отнесли пациентов без птоза, т. е. варианты, когда вся ткань молочной железы вместе с сосково-ареолярным комплексом расположена выше инфрамаммарной складки. Ко второй группе, которую обозначили Р₂, мы отнесли пациентов с псевдоптозом и гландулярным птозом. К третьей группе, которую мы обозначили как Р₃, мы отнесли пациентов с малым, умеренным и выраженным птозом. Таким образом анатомическое состояние молочных желез можно выразить путем трехчлена М, А, Р с указанием индекса степени выраженности каждого компонента трехчлена.

В своей работе мы использовали два метода первичной маскулинизирующей маммопластики.

Избирательно по фактору М: только удаление ткани молочной железы без удаления избытка кожи показано пациентам с маленькой молочной железой, т. е. с M₁, в соответствии с классификацией. При средних и больших размерах молочных желез, а именно при М₂ и М₃, необходимо удаление избытка кожи.

Избирательно по фактору А: только удаление молочной железы показано пациентам с маленькой ареолой, т. е. с A₁ когда нет необходимости в ее уменьшении. При средней и большой ареолах, соответственно при А₂ и А₃, показано уменьшение диаметра ареолы, что, естественно, исключает применение метода, направленного только на удаление ткани молочной железы.

Таким образом только удаление ткани молочной железы показано пациенткам с сочетанием выраженности значимых для выбора метода операции компонентов, определяющих анатомическое состояние молочных желез таким, как M₁A₁ . Если учесть распределение наших пациенток, которое показывает, что при подобном сочетании этих двух компонентов птоз молочных желез всегда отсутствует, то можно четко сформулировать, что только удаление ткани молочной железы показано пациенткам с таким сочетанием выраженности компонентов, определяющих анатомическое состояние молочных желез, как M₁A₁P₁, которые по нашим наблюдениям составили 42,2%.

Из сказанного ранее следует, что при всех других сочетаниях выраженности компонентов, определяющих анатомическое состояние молочных желез,доказано сочетание удаления ткани молочной железы либо только с удалением избытка кожи (М₂А₁Р₁,  M₂A₁P₂ ), либо с удалением кожи в сочетании с уменьшением ареолы (М₂А₂Р₂, М₂А₃Р₂, М₃А₃Р₂ и М₃А₃Р₃). Необходимость в сочетании удаления ткани молочной железы только с уменьшением ареолы без необходимости удаления кожи при первичной маскулинизирующей маммопластике в наших наблюдениях мы не встретили.

Корригирующие операции в 1 группе потребовались 10 из 64 пациентов, что составило 15,%, а у пациентов 2 группы — 43 из 47, что составило 91,5%. Однако, если учесть, что семерым пациентам 1 группы корригирующие операции планировались уже при выполнении первичной маскулинизирующей маммо-пластики, то незапланированные корригирующие операции были выполнены лишь троим пациентам, что составляет 4,7%. Таким образом приблизительное соотношение необходимости в корригирующих операциях пациентам, которым маскулинизирующая маммопластика была выполнена в нашем отделе по описанным двум методикам, и у пациентов, маскулинизирующая маммопластика которым была выполнена в других лечебных учреждениях, составляет 1:19.

Обсуждение

Изучение ближайших послеоперационных результатов состоит как правило в изучении возникающих в ближайшем послеоперационном периоде осложнений, их влиянии на течение раневого процесса, заживление и отдаленные результаты собственно операции. Мы учитывали такие осложнения, как серома, гематома, инфицирование любой степени выраженности, некроз ареолы и (или) собственно кожи.

Отдаленные результаты первичной маскулинизирующей маммопластики мы оценивали лишь по двум параметрам — хорошие и плохие. В группу с хорошими результатами мы отнесли пациентов, у которых в результате операции форма груди практически полностью соответствовала мужской, ареола была круглой, а следы операции были незаметными, т. е. рубцы вокруг ареолы, на первый взгляд, практически не определялись, контур тканей был ровный и никакие повторные корригирующие операции не требовались, так как уже было невозможно улучшить полученный результат. Подобная оценка результатов субъективна и складывается из двух мнений — хирурга и пациента. Учитывая, что иногда пациенты признают результат хорошим только из-за того, что не хотят подвергаться дополнительным хирургическим процедурам, мы ориентировались на собственное мнение, которое старались несколько объективизировать вышеперечисленными критериями. Хотим отметить, что если пациент признавал результат удовлетворительным, а мы считали, что результат хороший — окончательное решение всегда было не в нашу пользу, и в группу с хорошими результатами мы данного пациента уже не относили.

Учитывая нашу возможность выполнения различных корригирующих эстетических операций, кроме ближайших и отдаленных результатов мы оценивали и окончательный результат. В связи с изложенным мы отказались от выделения пациентов с удовлетворительными результатами в связи с тем, что во всех подобных наблюдениях имелась возможность достичь лучшего результата.

The choice of the method for primary masculinization mammaplasty is dictated by a variety of factors among which we consider the breast and areola size and the degree of ptosis to be of special importance.

The breast size factor was designated «M» (mamma), and the patients were divided into three groups differing in the breast volume.

Group M₁ included patients with the breast volume of up to 120 cm³ corresponding to the distance between the nipple and the inframammary fold less than 6 cm. Group M₂ was constituted by the patients having the breast volume from 121 to 540 cm³ and the distance between the nipple and the inframammary fold from 6.1 to 10 cm. The third group (M₃) included patients with the breast volume in excess of 540 cm³ which corresponded to the distance between the nipple and the inframammary fold more than 10 cm.

In a similar way, the areolar factor «A» (areola) was used to allocate our patients to three groups differing in terms of the areola size. The first group (A₁) included patients with the diameter of areola up to 3 cm inclusive (small areola). Another group (A₂) consisted of patients with the diameter of areola between 3.1 and 5 cm (medium-sized areola). The third group designated as A₃ included patients with the areolar diameter more than 5 cm (large areola).

Based on the degree of breast ptosis («P»), we distinguished the following three groups of patients. Group P₁ comprised patients without ptosis, i.e. all those in whom the entire breast tissue including the nipple-areolar complex was elevated above the inframammary fold. Group P₂ included patients with pseudo-and glandular ptosis. The third group designated P₃ consisted of patients with mild, moderate, and severe breast ptosis.

Using this calssification, it was possible to denote the anatomical breast status by a trinomial combination of letters M, A, and P using subscripts (figuresfrom 1 to3) to describe the gradation of each feature.

We have employed two approaches to primary masculinization mammaplasty. One was confined to the removal of breast tissue alone whereas the other involved the excision of both the breast tissue and the excessive skin in conjunction with the reduction of the areola size. The choice of the method was determined by a combination of three prinicipal factors on which the above anatomical classification of the breast status rests. However, the contribution of each factor to indications for the mode of surgical treatment of patients requiring primary masculinization mammaplasty is different. Specifically, factors M and A that characterize the breast and areola size, respectively are crucial for the choice of the method for primary masculinization mammaplasty. Factor P which indicates the presence and the degree of breast ptosis and thus characterizes skin elasticity is largely of a prognostic value and may be used to predict the necessity of an additional corrective operation.

As far as factor M is concerned, patients with small breasts in the absence of the excessive skin (group M₁ according to the above classification) need only breast tissue to be resected. In patients having breasts of the medium and large size (groups M₂ and M₃), both the breast tissue and the excessive skin must be removed.

As regards factor A, patients with small areolas (group A₁) have to undergo only breast resection whereas those with medium and large-size areolas (groups A₂ and A₃ respectively) need their diameter to be reduced which rules out the use of the method confined to the removal of the breast tissue.

To summarize, the removal of the breast tissue alone is indicated for patients showing a specific combination of anatomical features essential for the choice of this type of surgery, i.e. M₁A₁ . In our patients, such a combination have never occurred in association with breast ptosis. This allows for the conclusion that the resection of the breast tissue alone should be offered to patients whose anatomical breast status can be denoted as M₁A₁P₁. There were 42.2% of such patients in their total number included in this study.

It follows from the aforesaid that in patients with any other combination of anatomical breast features the breast tissue needs to be removed together with the excessive skin and the concomitant reduction of the areola size (groups , M₂A₃P₂, M₃A₃P₂, and M₃A₃P₃) or without it (groups M₂A₁P₁, and M₂A₁P₂). We had no cases that required simultaneous breast resection and areola reduction for primary masculinization mammaplasty without the need for the removal of excessive skin.

Corrective surgery was given to ten of the 64 patients in Group 1 (15.

Evaluation of the immediate postoperative results was as a rule focused on early complications and their effects on the pathological process and wound healing; late consequences of the operation proper were also subject to the assessment. We examined effects of such complications as seroma, hematoma, different types of infection, necrosis of areola and/or skin proper.

Late results of primary masculinization mammaplasty were denoted as «good» or «bad». The term «good» referred to such postoperative features as the essentially masculine breast aspect, round areola, and almost complete absence of traces of surgical intervention (i.e. no prominent periareolar cicatrization, regular tissue contours, no need of repeat corrective surgery which would actually be of no practical use for the further improvement of the outcome). This subjective evaluation resulted from the synthesis of the surgeon's and patient's opinions. However, some patients evidently tended to regard the outcome as «good» in order to avoid a new surgical intervention. Bearing this in mind, we chose to largely rely on our own opinion which we tried to make more objective by using the above criteria. At the same time, we encountered quite an opposite situation in which the patient's and surgeon's opinions diverged (i.e. the former ranked the results of surgery as «satisfactory» and the latter believed them to be «good»). In such cases, the priority was always given to the judgement of the patient which was then included in the respective group for further analysis.

Taking into account the possibilities for corrective aesthetic surgery in our Department, we evaluated its final outcome, besides early and late results, based on the above criteria. In this context, there was no longer a need to distinguish between patients having «good» or «satisfactory» outcome of the treatment because there was always room for improvement in the latter group.

To summarize the data of analysis of the late and final outcomes of masculinization mammaplasty, it should be noted that the resection of breast tissue alone using the para-areolar approach yielded positive late results in 25 of the 26 patients in the M₁A₁P₁ group and in 6 of the 7 ones in groups M₂A₁P₁, or M₂A₁P₂ whereas patients of the M₂A₂P₂, M₂A₃P₂, M₃A₃P₂, and M₃A₃P₃ groups failed to benefit from this surgery.

Masculinization mammaplasty involving the removal of both the breast tissue and the excessive skin combined with the reduction of areolas produced good delayed results in the single patient operated by this method showing the breast anatomical structure of the M₁A₁P₁ type. Similar results were obtained in all three patients of groups M₂A₁P₁, and M₂A₁P₂ in twelve of the 13 patients in groups M₂A₂P₂ and M₂A₃P₂, and in six of the 8 patients in groups M₃A₃P₂ and M₃A₃P₃.

The final outcome following 13 corrective operations on 10 patients (three of them were given two corrective treatments each) was considered good in 63 of the 64 patients who underwent masculinization mammaplasty. We had only one poor outcome after the plastic reconstruction of the nipple-areolar complex using a free cutaneous flap. The most frequent complication of masculinization mammaplasty performed in other clinical settings was scarring deformity of areolas that as a rule occurred in association with disfiguring cicatrization and contour deformation of the thoracic wall (fig. 5). These defects prevailed in patients of group 2 (a total of twenty nine of the 43 complications encountered or 67.44%). When patients of both groups were considered, its incidence was 54.7% (29 of the 53 complications).

Th second most prevalent complication was an excessive amount of the residual skin following breast resection (fig. 6). This complication occurred in patients of both groups, the overall incidence being 18.9% (a total of ten of the 53 complications). It obviously predominated in patients of group 1 (seven of the 10 complications or 70%) and was less frequent in patients of group 2 (three of the 43 complications or 6.97%). The third important complication was the residual breast tissue remaining after its incomplete removal (fig. 7). It comprised a total of five of the 43 complications encountered in patients of group 2 (11.63%) but was absent in patients of group 1. Therefore, its overall incidence was 9.4% (a total of five of the 53 complications) when patients of both groups were considered.

Unfortunately, one more late complication, asymmetry of areolas, was even more common (fig. 8). It accounted for a total of five of the 53 complications (9.4%) diagnosed in patients of both groups. Its ncidence was 20% (two of the 10 complications) in patients of group 1 and 6.97% (three of the 43 complications) in patients of group 2.