Протезно-ортопедические изделия

Протезно-ортопедические изделия — технические средства для лечения больных с заболеваниями и деформациями опорно-двигательного аппарата, черепа, грудной или брюшной стенки, органов слуха и зрения, а также для возмещения косметических и функциональных дефектов различных областей и органов человека. П.-о и. разделяют на следующие группы: протезы, ортопедические аппараты (ортезы), корсеты, туторы, бандажи, костыли и трости, реклинаторы, головодержатели (рис. 1), ортопедическая обувь, вкладные приспособления для обуви (стельки, башмачки), протезы молочной железы, перчатки на искусственную кисть и насадки к рабочим протезам рук, обтураторы для закрытия дефектов грудной клетки, брюшной стенки и черепа и др. Каждая группа в зависимости от ее назначения подразделяется на подгруппы, например протезы включают протезы верхних и нижних конечностей. Каждая подгруппа в зависимости от уровня ампутации или степени поражения опорно-двигательного аппарата подразделяется на виды изделий. Всего номенклатура П.-о. и. включает более 650 наименований.

    Ортопедические аппараты (ортезы) — устройства, предназначенные для восстановления опорной, локомоторной или двигательной функции конечностей и (или) туловища. Основу ортезов на нижние конечности составляет металлический каркас из шин, соединенных между собой шарнирами в местах, соответствующих расположению суставов (голеностопного, коленного и тазобедренного). Для придания каркасу ортеза необходимой жесткости шины соединены между собой полукольцами. К шинам и полукольцам прикреплены гильзы, охватывающие сегменты конечности. Гильзы в основном изготавливают из кожи или пластмасс. Ортезы могут быть замковыми (рис. 2) и беззамковыми. Посредством замка включается движение в шарнирах. В зависимости от конструкции замок включается вручную или автоматически. Ортезы для рук условно можно разделить на две группы. Ортезы первой группы используются с целью ограничения движений руки — для фиксации, разгрузки или коррекции (рис. 3). Они позволяют производить коррекцию положения сегментов руки. предотвращать возникновение деформаций и разгружать пораженную кость или сустав (рис. 4). С помощью подобных ортезов можно выполнять некоторые двигательные функции. Вторая группа включает лечебно-восстановительные ортезы, которые применяются, как правило, при парезах мышц рук или после реконструктивно-восстановительных операций на верхней конечности. Они устроены таким образом, чтобы сделать возможным использование двигательной функции сохранившихся мышц (рис. 5).

    Туторы — приспособления, предназначенные для фиксации суставов конечностей или их сегментов в определенном положении после травмы или оперативных вмешательств (рис. 6, 7). Тутор выполняют в виде гильз, чаще всего со шнуровкой. От ортеза он отличается тем, что в нем нет шарнирных соединений. Гильзы туторов делают чаще жесткими. При изготовлении кожаных туторов на ногу для придания им необходимой жесткости гильзы укрепляют металлическим каркасом из шин и полуколец.

    Корсеты — ортопедические устройства, предназначенные для фиксации, разгрузки и коррекции деформаций в различных отделах позвоночника. Их основу обычно составляет металлический каркас из шин, на котором крепят гильзу корсета. Гильзу изготовляют из кожи, текстильных материалов или пластмасс. По конструкции различают гильзы сплошные (рис. 8) и скелетированные, или окончатые (рис. 9). В зависимости от основного целевого назначения и конструктивных особенностей различают более 20 видов корсетов.

    Бандажи — эластичные повязки (или пояс), используемые в профилактических и лечебных целях при смещениях органов брюшной полости, ослаблении мышц передней брюшной стенки, до и после родов. Бандажи бывают массового и индивидуального производства. Их изготавливают из хлопчатобумажных, шелковых, полушелковых и льняных тканей.

    Костыли и трости — средства дополнительной опоры при ходьбе и стоянии, применяемые при различных заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата (см. рис. 2). Существует большое число различных конструкций костылей и тростей. Для лиц со сниженным зрением или слепотой предназначены трости, позволяющие ориентироваться в пространстве.

    Протезы — устройства, предназначенные для возмещения или восполнения косметических и функциональных дефектов различных органов и частей тела, возникших в результате травмы, заболевания или порока развития. В травматологии и ортопедии понятие «протезы» связано главным образом с протезированием конечностей. В прошлом протезы и ортезы изготовляли из дерева, кожи, металлов. В последнее время стали шире применять полимеры, облегченные сплавы (дюралюминий, магниевые и титановые сплавы), углепластик и др.

    Протезы верхних конечностей по назначению делят на косметические, функционально-косметические, рабочие и активные. Косметические протезы устраняют косметический дефект руки и позволяют компенсировать простейшие функции (поддержка предметов, опора и др.). Функционально-косметические протезы дают, кроме того, возможность осуществлять функцию так называемого пассивного охвата, обеспечиваемого механизмами протеза. Рабочие протезы не повторяют форму руки и потому не устраняют косметический дефект, но позволяют выполнять большое число операций благодаря наличию специальных приспособлений — рабочих насадок (прикрепляемых к протезу и легко заменяемых), каждая из которых рассчитана на выполнение одного или нескольких определенных видов работы. Как правило, в комплект рабочего протеза входит косметическая кисть, присоединяемая к протезу как насадка, что позволяет превратить рабочий протез в косметический. Активные протезы одновременно возмещают косметический и функциональный дефекты руки за счет воспроизведения формы конечности и наличия механизмов, управляемых больным.

    По способу реализации движений различают 2 типа протезов рук: тяговые, если механизмы протеза приводятся в действие и управляются усилиями самого больного; с внешним источником питания, например аккумуляторной батареей.

    Особую группу составляют протезы рук с биоэлектрической системой управления (БСУ). Эти протезы имеют значительные преимущества перед другими видами протезов рук. Управление с помощью биотоков мышц наиболее близко к естественному управлению здоровой конечностью человека. Оно возвращает мышцам культи свойственную им функцию сокращения и расслабления, что нормализует состояние мышц и других тканей культи, улучшает процессы местного тканевого обмена, предупреждает возможность развития трофических расстройств культи, а иногда и фантомных болей.

    Контроль за результатами протезирования осуществляется на специальном стенде с имитаторами бытовых и рабочих действий, с помощью тестовых заданий, определения площади рабочего поля и других методик. После выдачи протеза проводится систематическое наблюдение за больными: первый осмотр через 1—3 мес., а в последующем — 2 раза в год.

    В практике протезирования нашли применение протезы, в которых вместо электрической энергии для приведения в действие механизмов используют энергию сжатого газа или жидкости. Применяют протезирование плеча с пневмоприводом и комбинированной системой управления. Источником питания в них служит расположенный в гильзе плеча пневмоаккумулятор сжатого углекислого газа. В протезе возможны активно-пассивные движения в локте, ротация кисти и движения пальцев. В локтевом шарнире движения производятся с помощью пневмопривода и управляются натяжением передней тяги, фиксация различных положений его обеспечивается механическим секторным замком. Пронация кисти и разгибание пальцев осуществляются посредством пневмопривода, управляемого натяжением задней тяги. Супинация кисти и охват ею достигаются с помощью пружин.

Сгибание в локтевом шарнире предусматривает подъем груза в кисти до 2 кг. Источник питания обеспечивает работу протеза в течение 2—3 суток.

    Протезы нижних конечностей обеспечивают устойчивость при стоянии и ходьбе благодаря взаимодействию культи с приемной гильзой протеза. При протезировании больных с культей бедра используют приемные полости формы М и Б. Показания к их назначению основаны на измерении сагиттального и фронтального размеров культи в области расположения предполагаемого посадочного кольца. Приемную полость М применяют в тех случаях, когда фронтальный размер культи превышает сагиттальный: в случаях преобладания сагиттального размера используют приемную полость Б. При короткой культе бедра оптимальной является приемная гильза с высокими передней и наружной стенками и скошенной расширенной площадкой для седалищного бугра.

    Для профилактики нарушений венозного кровообращения в культе конечности применяют приемные гильзы, дно которых повторяет форму и размеры конца культи, что обеспечивает увеличение площади соприкосновения с мягкими тканями культи и более равномерное распределение давления. Это необходимо особенно в случае хронической венозной недостаточности в культе, например при сосудистых поражениях нижних конечностей вследствие тромбофлебита, эндартериита, атеросклероза и диабета.

    Протезы с гильзами, захватывающими коленный сустав или часть его, называют протезами с глубокой посадкой. Существует три вида таких протезов: с опорой на область связки надколенника, с полным и с частичным погружением надколенника внутрь приемной полости. Их выбор зависит от длины культи голени и состояния ее тканей: чем короче культя, тем более необходима ее глубокая посадка в гильзе протеза. Благодаря максимальному глубокому размещению культи внутри приемной полости удается добиться оптимального распределения давления на ее поверхность, перенести максимальную нагрузку на проксимальный отдел культи и частично на область коленного сустава, что способствует освобождению мышцы культи от сдавления протезом.

    Конструкция коленного шарнира в протезе бедра играет существенную роль в кинематике протезированной ноги. Широкое распространение получили одноосные коленные шарниры. Для улучшения кинематики протезированной конечности все шире применяют так называемые четырехзвенные и кулисные коленные механизмы, которые обеспечивают функциональное укорочение протеза в фазе переноса его над опорной поверхностью.

    Для облегчения разгибания голени в протезе бедра у лиц пожилого возраста используют различные приспособления. Для предупреждения ротационных движений культи внутри гильзы и избавления больных от неприятных ощущений, потертостей и наминов культи, в протезах бедра и голени применяют специальные устройства.

    Протезы ног могут быть изготовлены со стопой или без нее. В последнем случае на трубку голени надевают резиновый наконечник — такие конструкции получили название рабочих протезов. Они предназначены для условий, связанных с длительной ходьбой по пересеченной местности и частым подниманием тяжестей.

    Искусственные стопы изготавливают из светлой резины, дерева, фильца, металла, полиуретана. Наибольшее распространение получили резиновые и полиуретановые стопы. Фильцевые стопы дают возможность подгонять их по форме здоровой ноги и соответствующей обуви. Протез может иметь регулируемую стопу, что позволяет пользоваться обувью с различной высотой каблука. Металлические обтянутые резиной стопы, входящие в комплект полуфабрикатов протеза трубчатой конструкции, имеют центральный амортизатор и отличаются большой подвижностью.

    Протезы на очень короткую культю бедра бывают двух разновидностей. Первые из них состоят из следующих модулей: кожаного корсета, металлической гильзы бедра, трубки голени, коленного шарнира и резинового наконечника (вместо стопы). В протезах второй конструкции имеются: пластмассовый или кожно-полиамидный корсет, металлические каркасы голени и бедра из алюминиевого сплава,

металлоштампованная стопа с центральным резиновым амортизатором, замок в тазобедренном шарнире, замок (или без замка) в коленном шарнире.

    Важнейшим этапом в изготовлении протезов бедра является их сборка по индивидуальной сборочной схеме. Эта схема считается эффективной в тех случаях, если созданный по ней протез удовлетворяет основным требованиям биомеханики при стоянии и ходьбе, а пользование им не требует чрезмерных усилий от больного. Для уменьшения асимметрии движений между здоровой и протезированной конечностями путем рационального распределения массы звеньев протеза проводят его балансирование. С этой целью определяют массу тела больного, вес звена голень — стопа — обувь и статический момент (установление положения равновесия). По номограммам и путем расчетов вычисляют величину балансирующего груза (не менее 1,5 кг) и место его установки внутри трубки голени. Ходьба на сбалансированных протезах по кинематическим характеристикам приближается к ходьбе здорового человека, дает возможность изменять темп ходьбы с сохранением симметрии движений здоровой и протезированной конечностей.

    Крепление протеза бедра чаще всего осуществляют с помощью вакуумного клапана, как правило, в сочетании с узким поясом и кожаным вертлугом в форме развилки, а при короткой культе — с металлической дужкой и узким поясом. Тучным людям, а также женщинам рекомендуется крепление с бандажом. Любое подвесное крепление следует сочетать с подбедренным ремнем, выполняющим в какой-то степени функцию усеченных приводящих мышц. Крепление с помощью плечевых ремней не рекомендуется, т.к. оно ограничивает подвижность грудной клетки. Плечевые ремни можно применять только при назначении протезов-подставок для инвалидов с короткими двусторонними культями бедер. В схеме сборки протеза голени определяющими параметрами являются уровень ампутации (длина культи), рост инвалида, конструкция протеза (с гильзой бедра или без нее). Чем короче культя, тем больше дистальная часть протеза (щиколотка и стопа) должна быть смещена в медиальном направлении. Протезы голени можно подразделить на 3 группы: с жесткой приемной гильзой (деревянной, пластмассовой), с мягкой приемной гильзой (кожаной) и металлическими шинами, с мягкой приемной гильзой, назначаемые на болезненные и порочные культи, — это протезы с разгрузкой на согнутое колено. При выборе протеза учитывают длину культи, состояние ее тканей, характер предшествующего протезирования. При хорошем состоянии культи необходимо назначать протез с жесткой приемной гильзой с глубокой посадкой, без гильзы бедра. Протезы лучше изготавливать по гипсовому слепку или, если его делают из полиэфирных смол или моликара, непосредственно по культе. Существенное значение имеет моделирование негатива протеза на костных выступах и снижение давления на местах культи, не выдерживающих подобного воздействия.

    Протезы при пороках развития нижней конечности назначают в раннем детском возрасте — к моменту начала ходьбы. При этом учитывают величину укорочения конечности и индивидуальные особенности ребенка. В таких случаях применяют протезы по типу протеза бедра или голени. Существуют также протезы со стандартной и специальной щиколоткой и без голеностопного шарнира. Приемные гильзы в этих протезах деревянные или кожаные. Их изготавливают из полиэфирных смол и на основе марлеполиамидного лака.

    В результате пользования протезом (особенно нижних конечностей) могут развиваться болезни культи. Чаще наблюдается хроническая венозная недостаточность в культе, причинами которой являются неправильно собранный протез, тесная приемная гильза, зауженный верхний контур приемной полости, повышенный режим вакуумного клапана, нерациональное крепление протеза и длительное стояние на нем. Кроме венозного застоя при нарушении крово- и лимфооттока в тканях культи могут возникать мягкотканные валики (травмоиды) над краем протеза, потертости, гиперкератоз, трофические язвы, бурситы.

Их профилактика заключается в хорошей подгонке приемной полости к культе, правильной сборке протеза, регулярном и тщательном уходе за культей и протезом.

    Протезы необходимо хранить в чистом сухом и прохладном месте. Не следует оставлять протез около нагревательных приборов или в сыром помещении. По мере загрязнения перчатки на искусственной кисти рекомендуется мыть теплой водой с мылом. Для сохранности протезов и ортезов их следует беречь от механических повреждений. Несоблюдение гигиенических правил по уходу за приемной полостью протеза приводит к различным кожным заболеваниям культи (опрелость, мацерация, фолликулит, пиодермия), особенно у больных с повышенным потоотделением. В связи с этим больной должен регулярно следить за чистотой кожи культи и чехлов, надеваемых на культю. В целях профилактики осложнений необходимо ежедневно после снятия протеза внутреннюю стенку его приемной полости протирать чистой сухой или смоченной этиловым спиртом тряпкой, а затем просушивать.

 

    Библиогр.: см. библиогр. к ст. Протезирование.

Иллюстрации по статье:
Рис. 9а. Скелетированный	Рис. 4. Ортез для разгруз	Рис. 5. Беззамковый ортез	Рис. 7а. Тутор на правый	Рис. 9б. Скелетированный
Рис. 9в. Скелетированный	Рис. 6а. Тутор на правый	Рис. 2а. Замковый ортез д	Рис. 1а. Головодержатель	Рис. 6б. Тутор на правый
Рис. 7б. Тутор на правый	Рис. 3. Замковый ортез дл	Рис. 2б. Замковый ортез д	Рис. 8б. Реклинирующий ко	Рис. 1б. Головодержатель
Рис. 8а. Реклинирующий ко