Ожоги
При глубоких О. площадью более 15% поверхности тела эффективной является химическая некрэктомия с применением 40% салициловой мази, которую на 7—8-й день после травмы наносят на участок, занимающий не более 10% поверхности тела. Через 3 дня осуществляют бескровное удаление струпа, а на образовавшуюся рану накладывают перфорированную ксенокожу. Через 2 дня ее снимают и производят аутодермопластику. Салициловую мазь накладывают последовательно с промежутками в 3—5 дней на другие участки струпа и таким образом удаляют некротизированные ткани, а затем закрывают все ожоговые раны путем аутопластики.
Больной, перенесший глубокие О. площадью свыше 10% поверхности тела (или более 3—4%, но в области суставов), должен пройти курс медицинской реабилитации (лечебная физкультура, съемная иммобилизация, грязевые аппликации, бальнеологические процедуры и др.). Ее проводят в отделениях восстановительного лечения поликлиник и больниц, а также в санаторно-курортных учреждениях. При развитии выраженных послеожоговых рубцовых деформаций, обезображивающих или вызывающих нарушение функции (рис. 8), проводят пластические операции в специализированных учреждениях.
Прогноз ожоговой травмы у взрослых может быть определен по «правилу сотни»: если сумма цифр возраста больного (в годах) и общей площади поражения (в процентах) превышает 100, прогноз неблагоприятный. О. дыхательных путей существенно ухудшает прогноз и для учета его влияния на показатель «правила сотни» условно принято считать, что он соответствует 15% от глубокого ожога тела. Сочетание О. с повреждениями костей и внутренних органов или с вдыханием угарного газа, дыма с токсичными продуктами горения или воздействием ионизирующего излучения отягощает прогноз. Универсальным прогностическим тестом является индекс Франка, для вычисления которого необходимо знать площадь глубокого О. При этом 1% площади поверхностного О. принимается за единицу, а 1% площади глубокого О. соответствует трем единицам. Сумма единиц показателей поверхностного и глубокого О. составляет индекс Франка. При индексе меньше 30 прогноз благоприятный, при индексе 30—60 — относительно благоприятный, сомнительный — при индексе 61—90, неблагоприятный — при индексе 91 и более.
Химические ожоги. При попадании на кожу кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, фосфора наступает коагуляционный (кислоты) или коликвационный (щелочи) некроз тканей.
Глубина некроза зависит от концентрации химического агента и времени его действия. При химических О. определить степень поражения тканей в первые часы и даже дни после травмы еще труднее, чем при термических. Истинная глубина поражения обычно выявляется лишь через 7—10 дней после травмы, когда начинается нагноение струпа.
Первая помощь при химических О. кислотами и щелочами заключается в обильном промывании обожженной поверхности водой. Затем на О. накладывают асептические повязки и пострадавшего направляют в стационар.
Для химических О. характерно менее значительное изменение общего состояния: ожоговый шок и токсемия наблюдаются редко. Они чаще протекают как местное поражение тканей, поэтому лечение не отличается от местного лечения ран при термических ожогах.
Ожоги у детей. Местное поражение и ожоговая болезнь у детей развивается по тем же основным закономерностям, что и у взрослых, но в связи с анатомической и функциональной незрелостью детского организма изменения проявляются более интенсивно.
Ожоговая болезнь у детей,
особенно младших возрастных групп, может развиться при поражении всего 5% поверхности тела и протекает тем тяжелее, чем младше ребенок. Критическими принято считать глубокие ожоги 10% поверхности тела. В связи с тем, что регулирующие и компенсаторные механизмы у детей младшего возраста развиты недостаточно, внезапное, не поддающееся медикаментозной коррекции ухудшение состояния ребенка может наступить через несколько минут после травмы.Площадь О. с учетом возраста ребенка можно определять по таблице, предложенной Уоллесом (А.B. Wallece, 1951).
Таблица
Площадь поверхности различных частей тела у детей в зависимости от их возраста в процентах к общей поверхности тела
Части тела |
Площадь в процентах к общей поверхности тела в возрасте) |
||
|
до 1 года |
от 1 года до 5 лет |
от 6 до 12 лет |
|
|
Голова |
21 |
19 |
15 |
|
Верхняя конечность |
9 |
9 |
9 |
|
Нижняя конечность |
14 |
15 |
17 |
|
Туловище спереди или сзади |
16 |
16 |
16 |
|
Промежность |
1 |
1 |
2 |
У детей в возрасте до 3 лет шок может развиться при ожогах 3—5% поверхности тела, а у более старших — 5—10% поверхности тела. Ожоговый шок у детей протекает более тяжело, чем у взрослых — быстрее наступают изменения в водно-электролитном и белковом балансе, что приводит к расстройствам гемодинамики, микроциркуляции, нарушениям обменных процессов. У детей быстро развиваются гиповолемия, клеточная, а в тяжелых случаях и общая дегидратация, гемоконцентрация, общее нарушение кровообращения с расстройством функций жизненно важных органов, гипоксия, метаболический ацидоз, гипотермия, олигурия и анурия. Отмечаются возбуждение, иногда с судорожными припадками, сменяющееся заторможенностью, озноб с поддергиванием мимической мускулатуры, бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, жажда, тошнота, рвота. Выражены одышка, тахикардия (до 140—160 ударов в 1 мин), экстрасистолия. Одной из особенностей ожогового шока у детей младшего возраста является артериальная гипертензия.
Стойкая гипертензия при тяжелом шоке может быть признаком начинающегося отека мозга. Крайне тяжело шок протекает у новорожденных.Острая ожоговая токсемия наступает на фоне гипертермии (до 40°), нередко сопровождающейся бредом, спутанностью сознания, судорогами, нарушением сна и аппетита и развитием осложнений (пневмонии, острого эрозитивно-язвенного гастрита, токсического гепатита, миокардита и др.). В этом периоде ожоговой болезни быстро нарастает гипопротеинемия и диспротеинемия, развивается анемия. При этом стойко держится лейкоцитоз, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Для септикотоксемии характерно нарушение всех видов обмена, ведущее к длительному расстройству анатомо-физиологических процессов растущего организма. В этом периоде нарушается сон, отмечается депрессия, раздражительность, отсутствие аппетита, ремиттирующая лихорадка с размахами до 2°.
Период реконвалесценции у детей протекает с ярко положительной динамикой: отчетливо меняется настроение, улучшается сон, появляется аппетит, температура тела снижается до субфебрильной, а затем и нормализуется; в ранах идет активная краевая и островковая эпителизация, разрастаются пересаженные аутодермотрансплантаты.
Осложнения ожоговой болезни у детей наиболее часто развиваются в период септикотоксемии. При этом на первый план по частоте выступают отит, язвенный стоматит, рецидивирующая пневмония, лимфангиит, лимфаденит, абсцессы, флегмоны, нефрит, гепатит и др. Наиболее тяжелое осложнение этого периода, как и у взрослых, ожоговое истощение, для которого характерны резко отрицательный азотистый баланс и как следствие этого — сильное похудание, развитие некроза ран, незаживление донорских участков кожи и появление пролежней. На фоне ожогового истощения нередко быстро развивается сепсис с множественными пиемическими очагами во внутренних органах.
Первую помощь детям оказывают по общим принципам оказания помощи при О. В противошоковой терапии нуждаются все дети с О. площадью более 10%, а дети до 3 лет — более 3—5% поверхности тела. Наиболее интенсивная потеря и перераспределение жидкости в организме у детей наблюдаются в первые 12—18 ч (особенно в первые 8 ч), поэтому инфузионных сред в первые 8 ч вводят в 2 раза больше, чем в остальные 16 ч суток.
Расчет суточного количества инфузионных сред, необходимых для лечения ожогового шока у детей, проводят по формуле: 3 мл ´ масса тела (кг) ´ площадь ожога (%). Половину этой дозы используют в первые 8 ч. Вначале внутривенно капельно вводят 0,1% раствор новокаина (от 30 до 150 мл), лактасол, 4—5% раствор гидрокарбоната натрия, осмотические диуретики, к концу первых суток — альбумин, плазму, другие протеины. На следующие сутки целесообразна гемотрансфузия. Кроме того, через каждые 8—12 ч проводят инъекции кардиотонических, обезболивающих, десенсибилизирующих средств и витаминов. По показаниям применяют гормоны и кровезаменители. Широко используют ингаляции увлажненного кислорода. При отсутствии рвоты можно давать пить небольшими порциями щелочно-солевые растворы, минеральные воды (Боржоми, Ессентуки № 20 и др.).
В период острой ожоговой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции больным вливают сыворотку и плазму, альбумин, низкомолекулярные дезинтоксикационные средства, сбалансированные солевые растворы. Необходимо постоянное введение витаминов С, группы В, гипосенсибилизирующих и жаропонижающих средств. Сразу после выхода ребенка из шока начинают введение антибиотиков широкого спектра действия, а со времени нагноения раны антибиотики применяют с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Для повышения реактивности организма назначают гамма-глобулин. Большое значение имеет правильное полноценное питание с достаточным количеством легко усвояемых белков, а также солей и витаминов. Местное лечение О. осуществляют по тем же принципам, что и у взрослых.
С целью профилактики контрактур с первых дней лечения конечность должна быть уложена в положение разгибания, пальцы рук при О. кистей должны быть слегка согнуты. Профилактика тугоподвижности осуществляется путем ранних и регулярных занятий лечебной физкультурой. Дети с последствиями О. подлежат диспансеризации до окончания роста организма.
Исходы ожоговой болезни у детей определяются главным образом площадью глубокого О.; существенное влияние на прогноз оказывают также часто развивающиеся у детей осложнения (отит, диспепсия, гепатит, флегмоны и особенно пневмония). Летальность у детей грудного и ясельного возраста выше, чем у детей старших возрастных групп и у взрослых с сопоставимыми по тяжести термическими травмами.
Библиогр.: Арьев Т.Я. Ожоги и отморожение, Л., 1971, библиогр.; Дольницкий О.В. Послеожоговые деформации у детей и их хирургическое лечение, Киев, 1971, библиогр.; Казанцева Н.Д. Ожоги у детей, Л.,1979; Кузин М.И., Сологуб В.К. и Юденич В.В. Ожоговая болезнь, М., 1982; Ожоги, под ред. Б.С. Вихриева и В.М. Бурмистрова, Л., 1986; Сологуб В.К. Лечение обожженных. Хирургия, № 10, с. 27, 1987; Юденич В.В. и Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных, М., 1986.
Ваш комментарий