Нефриты

    Диагноз острого и хронического гломерулонефрита основывается, как и у взрослых, на комплексной оценке анамнестических, общеклинических, лабораторных, рентгенорадиологических и, при необходимости, биопсийных данных. Он устанавливается, как правило, своевременно, если обнаруживается типичная для гломерулонефрита триада симптомов: артериальная гипертензия, отеки и характерные изменения мочи. Наличие хотя бы двух из этих признаков болезни позволяет заподозрить активный гломерулонефрит. Целенаправленное обследование следует проводить при появлении любых симптомов, позволяющих заподозрить заболевание, а также у детей группы риска по развитию гломерулонефрита. Такую группу составляют дети с различными проявлениями аллергии, часто и длительно болеющие, с очагами хронической инфекции, особенно тонзиллита хронического, а также имеющие родственников, страдающих нефропатиями и сосудистой патологией. Привлекать внимание должны также дети-реконвалесценты, перенесшие острые, особенно стрептококковые инфекции. Из лабораторных исследований, позволяющих определить поражение клубочков, наиболее информативны измерение скорости клубочковой фильтрации, при снижении которой в сыворотке крови накапливается мочевина (норма 2,5—8,3 ммоль/л) и креатинин (норма 0,044—0,11 ммоль/л), а также фосфаты и мочевая кислота; определение количества экскретируемого белка; исследование осадка мочи. Последний при гломерулонефрите содержит эритроциты и нейтрофилы, а также гиалиновые или зернистые цилиндры, присутствие которых подтверждает, что источником гематурии являются почки, а не мочеточники или нижняя часть мочевых путей.

    Дифференциальная диагностика не отличается от таковой у взрослых, но у детей она нередко представляет большие трудности из-за высокой частоты сочетанной патологии (примерно у 40% детей с приобретенными заболеваниями почек) и более частой необходимости исключать наследственный Н. Сочетание гломеруло- и пиелонефрита выявляется у каждого четвертого ребенка с нефропатией, сопровождающейся лейкоцитурией; нередко также гломерулонефрит развивается на фоне генетически детерминированных структурных изменений ткани почек, у детей с атоническими реакциями, предшествующими иммунодефицитным состояниям, врожденными обменными нарушениями. Для этих вариантов сочетанной патологии характерны более выраженные тубулоинтерстациальные изменения, нередко определяющие прогноз гломерулонефрита.

    Для дифференцирования гематурической формы гломерулонефрита с наследственным Н.

и нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией большое значение имеет оценка данных родословной пробанда, возраста, в котором выявлена патология, начала заболевания, симптоматики в начале заболевания и экстраренальных проявлений (облегчает эту оценку применение специальных диагностических таблиц). Симптомы наследственного Н. обычно выявляются случайно при плановой диспансеризации. Различить наследственный Н. и приобретенный гломерулонефрит крайне важно, т.к. применение глюкокортикоидов и цитостатиков может способствовать прогрессированию наследственного Н., присоединению микробно-воспалительного процесса, ускоренному развитию хронической почечной недостаточности.

    Лечение осуществляется в соответствии с теми же принципами, что и у взрослых. При нефротической форме продолжительность терапии глюкокортикоидами составляет 1¹/₂—2, делагилом — 1—1¹/₂ года. В активной фазе болезни детей обязательно госпитализируют. После выписки из стационара все дети, независимо от формы заболевания, подлежат диспансерному наблюдению нефрологом и участковым педиатром не менее 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии, чаще — весь период детства с последующей передачей в подростковый кабинет. Наряду с этим, больным, длительно получающим поддерживающую терапию глюкокортикоидами или цитостатиками, рекомендуют наблюдение в стационаре, где ребенок лечился в остром периоде. или в нефроурологическом центре. Именно там, по мере необходимости, возможно проведение радионуклидной ренографии или динамической сцинтиграфии, позволяющих раньше, чем с помощью биохимических методов, установить снижение тубулярных функций почек или их восстановление в процессе лечения.

    На поликлиническом этапе реабилитации вопрос о частоте наблюдения и исследований мочи и крови при неполной ремиссии решается индивидуально в зависимости от состояния пациента. В режиме допускают утреннюю гимнастику, закаливающие процедуры — воздушные ванны, контрастные по температуре обливания водой (следует проявлять осторожность в первые недели после иммунодепрессивной терапии); необходимы дневной отдых, пребывание на свежем воздухе. Диету назначают строго индивидуально с учетом адаптационных возможностей почек. Исключают экстрактивные, жареные и запеченные блюда, облигатные пищевые аллергены; ограничивают содержащие серу и богатые щавелевой кислотой продукты. Блюда из мяса и рыбы (только в утренние часы) чередуют с вегетарианским столом. В пищевом рационе обязательны растительное масло, капуста, картофель, свекла; показаны также кабачки, тыква, гречневая и овсяная крупы; желательно давать больному клюкву, бруснику, лимон, чеснок, лук, укроп, петрушку. Из лекарственных средств применяют преднизолон по 0,3—0,4 мг/кг массы тела через день и только в утренние часы после предварительного приема спиронолактона, хингамина в дозе 5—10 мг/кг в сутки за один прием на ночь; мембраностабилизирующие препараты — витамин Е (в обед после еды), димефосфол, препараты кальция, антиагреганты, например дипиридамол, препараты, восстанавливающие функцию надпочечников — аскорбиновую кислоту, витамины В₁, В₅, В₁₂, а при отсутствии данных об активном процессе — АТФ, кокарбоксилазу, глицирам (корень солодки), экстракт элеутерококка, плоды лимонника.

    В период неполной ремиссии проводят восстановительную терапию. В местный нефрологический санаторий реконвалесцентов направляют либо непосредственно из стационара после снижения степени активности гломерулонефрита, либо из поликлиники. Основными методами реабилитации в местном санатории являются лечебно-двигательный режим, лечебная физкультура и диета. Критериями эффективности восстановительного лечения в периоде неполной ремиссии служат нормализация АД; исчезновение гипо- и изостенурии, кислая реакция мочи, нормальное содержание фосфора в моче и крови- соотношение натрий/калий в моче не более 2,5, нормализация клиренса по эндогенному креатинину и реабсорбции воды (при благоприятном течении гломерулонефрита определяют 1 раз в год), исчезновение макроглобулинурии (по протеинограмме мочи); лейкоцитарная формула крови, соответствующая возрастной норме, повышение уровня гамма-глобулинов крови, исчезновение гиперлипидемии в гиперхолестеринемии; улучшение показателей физического развития ребенка.

    При полной ремиссии в ближайшие 3—6 мес. после выписки из стационара ребенка ежемесячно осматривает педиатр, в дальнейшем — 1 раз в 2—3 мес., через год от начала ремиссии — 1 раз в 6 мес. Систематически анализируется домашний дневник, в котором родители регистрируют все анализы мочи, самочувствие ребенка, перенесенные за прошедшее до осмотра время заболевания, проведенное лечение. Диетотерапия в этот период основывается на физиологической возрастной норме основных пищевых ингредиентов и минеральных солей, обогащается витаминами группы В. Режим допускает закаливание на открытом воздухе, контрастное обтирание, постепенное увеличение физической нагрузки под контролем анализов мочи. Разрешается посещение дошкольных учреждений и школы с введением дополнительного выходного дня среди недели, занятия лечебной физкультурой в специальной группе (через 3 мес. после прерывистых курсов гормонотерапии) и подготовительной (через 1 год от начала полной ремиссии). Санаторно-курортное лечение с выездом больного в другие климатические зоны может быть назначено не ранее чем через 1 год от начала полной ремиссии при условии стойкой нормализации мочевого синдрома. Эффективность реабилитационных мероприятий в период полной ремиссии оценивается по отсутствию жалоб, хорошей сопротивляемости организма инфекции, нормальным общим анализам мочи и крови и по стабилизации показателей.

    В лечении больных наследственным нефритом главной задачей является предупреждение прогрессирования нарушения функции почек, т.к. методов патогенетической терапии заболевания не существует. В стадии компенсации дети находятся под диспансерным наблюдением, специальное медикаментозное лечение не проводится. Не рекомендуется усиленная физическая нагрузка в связи с возможностью ухудшения состояния и усиления гематурии. Для уменьшения последней используются различные гемостатические средства (рутин, кальция глюконат, лист крапивы, трава тысячелистника, плоды черноплодной рябины, лагохилус и др.). С целью коррекции парциальных нарушений функции почек проводят симптоматическую терапию (антианемические, антигипертензивные средства, диета). При формировании хронической почечной недостаточности проводят гемодиализ, показана трансплантация почек.

    Прогноз при приобретенном Н. у детей всегда серьезен. При наследственном Н. он неблагоприятен для лиц мужского пола. У большинства девочек и женщин наследственный Н. протекает сравнительно благополучно.

    Профилактика. Одной из наиболее важных мер профилактики наследственного Н. является медико-генетическое консультирование, ибо степень риска повторного рождения больного ребенка в семье очень высока.

    Профилактика гломерулонефрита заключается в энергичном лечении заболеваний, его вызывающих, и очаговых инфекций, закаливании, повышении сопротивляемости организма, общей и специфической десенсибилизации и в своевременной диспансеризации детей группы риска по развитию данной патологии.

    Профилактику обострений гломерулонефрита начинают в период неполной ремиссии заболевания. Она включает санацию хронических очагов инфекции (только консервативным путем), предупреждение интеркуррентных заболеваний (назначение дибазола, пентоксила, интерферона, рибоксина, пиридоксина, глутаминовой кислоты и других препаратов, улучшающих обмен веществ и повышающих реактивность организма); отвод от прививок не менее чем на 5 лет после наступления полной клинико-лабораторной ремиссии (вакцинация полиомиелита возможна через 2 года после наступления ремиссии); школьное обучение на дому в течение всего периода проведения иммуносупрессивной, антикоагулянтной терапии; освобождение от экзаменов; пребывание в санатории.

    В период полной ремиссии возможна хирургическая санация хронических очагов инфекции, например тонзиллэктомия. Стрессовые состояния также могут стать причиной рецидивов гломерулонефрита. Для предупреждения рецидива заболевания в связи со стрессом детям, ранее получавшим гормональные препараты, в день оперативного вмешательства и на протяжении 7—10 дней после него назначают преднизолон (15—25 мг в сутки в утренние часы), остальным — десенсибилизирующие средства.

    Особенно важна правильная тактика участкового педиатра при возникновении у реконвалесцентов интеркуррентных заболеваний. Всем детям назначают 7—10-дневный постельный режим, 8—10-дневный курс антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра, нитрофураны), 2—3-недельный курс витаминов А, Е, В₆, антигистаминные средства. На период повышения температуры тела у детей, получающих прерывистый курс преднизолона, последний целесообразно давать ежедневно (после нормализации температуры тела его назначают по ранее применяемой схеме). Детям, не получавшим преднизолон в момент интеркуррентного заболевания, его назначают на 7—10 дней по 10—15 мг в сутки утром с последующей отменой при нормальных анализах мочи и крови, которые проводятся на высоте болезни и спустя 10—14 дней. При обнаружении даже минимальных изменений в составе мочи необходимы биохимический анализ крови (на содержание липидов, холестерина, белков, мочевины, креатинина и др.) и консультация нефролога для решения вопросов лечебной тактики.

 

    Библиогр.: Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: Руководство для врачей, Л., 1989; они же, Наследственные и врожденные нефропатии у детей, Л., 1978; Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Шашинка М. Гломерулонефрит у детей (Совместное издание СССР — ЧССР). М., 1990; Маковецкая Г.А. Диагностические ошибки в детской нефрологии, Л., 1987; Мухина Н. А и Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек, М., 1985.

Страницы: 1 2 3