Методические указания Американского колледжа кардиологии, Американской кардиологической ассоциации, Европейского общества кардиологов по лечению больных с фибрилляцией предсердий (часть 2)
European Heart Journal (2001) 22, 1852-1923
2. Дополнительная кардиоверсия у больных с короткими периодами синусового ритма и рецидивом ФП, несмотря на ранее проводившиеся многочисленные попытки кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию (уровень доказанности С).
1. Электрическая кардиоверсия у больных с эпизодами спонтанного восстановления синусового ритма и последующим его срывом в течение коротких периодов времени (уровень доказанности С).
Класс III
2. Амбулаторное назначение препаратов для восстановления синусового ритма при впервые выявленной, пароксизмальной или персистирующей ФП у больных без органического заболевания сердца или при доказанной безопасности препарата у данного пациента (уровень доказанности С) (см.табл.8).
1. Фармакологические препараты для восстановления синусового ритма у пациентов с персистирующей ФП (уровень доказанности С) (Рекомендованные препараты - см.в табл.6, 7, 8).
Класс IIb
3. Повторная кардиоверсия с последующей профилактической антиаритмической терапией у больных с рецидивом ФП, не принимавших антиаритмических препаратов после успешной кардиоверсии (уровень доказанности С).
2. Проведение электрической кардиоверсии у больных с персистирующей ФП при малой вероятности раннего рецидива (уровень доказанности С).
1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия для ускорения восстановления синусового ритма у пациентов с впервые выявленным приступом ФП (уровень доказанности С) (Рекомендованные препараты - см.табл.6, 7 и 8).
Класс IIa
2. Проведение кардиоверсии у пациентов со стабильной гемодинамикой при выраженной непереносимой симптоматике (уровень доказанности С).
1. Немедленное проведение электрической кардиоверсии пациентам с пароксизмальной ФП и высокой частотой желудочковых сокращений с ЭКГ признаками острого инфаркта миокарда или наличием гипотензии, стенокардии или сердечной недостаточности, медикаментозное лечение которых малоэффективно (уровень доказанности С).
Класс I
Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии фибрилляции предсердий
Перед электрической кардиоверсией для каждого пациента следует рассмотреть возможность проведения медикаментозной терапии для профилактики ранних рецидивов ФП. Например, вероятность развития раннего рецидива у пациента с изолированной ФП и сравнительно небольшой ее длительностью меньше, чем у пациента с органическим заболеванием сердца и большей длительностью аритмии. Пациент с органическим заболеванием сердца получит больше пользы от профилактической антиаритмической терапии перед кардиоверсией. При развитии рецидива (особенно раннего) помимо повторения попытки кардиоверсии рекомендована антиаритмическая терапия. Дальнейшие попытки кардиоверсии менее эффективны, поэтому кандидатов для них следует тщательно отбирать. Например, у больных с выраженной симптоматикой приемлемым подходом может быть проведение периодических, но не частых попыток кардиоверсии.
В экспериментах на животных показано, что сила тока, необходимая для кардиоверсии ФП, намного меньше той силы тока, которая может вызвать повреждение миокарда [298,299]. Однако даже без повреждения миокарда на ЭКГ после кардиоверсии [300,301] может наблюдаться преходящее повышение сегмента ST и повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови. По данным исследования 72 плановых попыток кардиоверсии со средней силой разряда выше 400 Дж (от 50 до 1280 Дж), не наблюдалось выраженного повышения уровня тропонинов Т и I. У 10% пациентов наблюдалось небольшое повышение МВ-фракции КФК, которое нельзя было отнести за счет повреждения мышечной ткани. Это повышение коррелировало с силой тока [302]. Повреждение миокарда, даже на микроскопическом уровне, связанное с кардиоверсией постоянным током, клинически подтверждено не было и, скорее всего, не имеет клинического значения.
Повреждение миокарда
У больных с длительной ФП кардиоверсия нередко обнаруживает дисфункцию синусового узла. Редкий ответ желудочков при ФП в отсутствие препаратов, замедляющих проведение по АВ узлу, указывает на внутренний дефект проведения. До кардиоверсии следует провести обследование пациента с учетом возможности вышеуказанных нарушений во избежание брадикардии с выраженными клиническими проявлениями [297]. При подозрении на дисфункцию синусового узла можно профилактически использовать трансвенозный или чрескожный искусственный водитель ритма.
После кардиоверсии могут развиться различные аритмии с доброкачественным течением, чаще всего купирующиеся самостоятельно. Это желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, брадикардия и короткие периоды остановки синусового узла [293]. Более опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут развиться у больных с гипокалиемией или интоксикацией сердечными гликозидами [294,295]. Поэтому для проведения безопасной и эффективной кардиоверсии уровень калия в сыворотке должен быть нормальным. Кардиоверсия противопоказана при передозировке сердечных гликозидов, потому что желудочковые тахиаритмии, которые могут быть ею спровоцированы, с трудом поддаются лечению. Содержание гликозидов в сыворотке крови в терапевтических пределах не исключает наличия их передозировки, однако обычно это не связано с развитием опасных желудочковых аритмий во время кардиоверсии [296], поэтому обычно нет необходимости в прерывании приема дигоксина перед плановой кардиоверсией. Важно исключить наличие клинических и электрокардиографических признаков передозировки сердечных гликозидов и отложить кардиоверсию до тех пор, пока избыток гликозидов не будет выведен из организма, для чего обычно требуется более 24 часов.
Аритмии
Имеются сообщения о развитии тромбоэмболий у 1-7% пациентов, не получавших антикоагулянтов профилактически до кардиоверсии [291,292]. Профилактическая антитромботическая терапия обсуждается в соответствующем разделе ниже.
Тромбоэмболии
Опасными последствиями электрической кардиоверсии могут быть развитие тромбоэмболии или нарушений ритма.
Риск и осложнения
Кардиоверсию у больных с имплантированными искусственными водителями ритма и дефибрилляторами можно провести достаточно легко и безопасно при соблюдении мер предосторожности во избежание повреждения вышеуказанных устройств.
В электрическом контуре генераторов импульсов искусственных водителей ритма и дефибрилляторов разработчиками уже заложена защита от внезапного нанесения наружных электрических разрядов, однако запрограммированные данные все же могут быть изменены внезапным резким повышением силы тока. Проведение электричества по имплантированному электроду может привести к повреждению миокарда, связанному с временным или постоянным увеличением порога стимуляции. При выраженных изменениях может произойти блокада выхода импульса, что приводит к неудаче желудочкового захвата. Непосредственно до и после кардиоверсии следует снять информацию с имплантированного устройства для того, чтобы убедиться в его нормальной работе, а при необходимости - провести перепрограммирование для увеличения мощности генератора импульсов. Устройства обычно имплантируются с передней поверхности грудной клетки, поэтому электроды для наружной кардиоверсии следует располагать как можно дальше от них, предпочтительнее в передне-задней конфигурации. Риск блокады выхода наиболее высок при расположении одного электрода около генератора импульсов, а другого - в области верхушки сердца или ниже, с передне-задней конфигурацией электродов и при наличии искусственных водителей ритма с системой двухполюсных отведений [288,289]. Внутренная кардиоверсия с низкой мощностью у пациентов с имплантированными искусственными водителями ритма, при которой электрода располагаются в правом предсердии и коронарном синусе или левой легочной артерии, не влияет на работу искусственного водителя ритма [290].Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными искусственными водителями ритма и дефибрилляторами
Методика внутреннего нанесения разряда постоянного тока высокой мощности (200-300 ДЖ) для кардиоверсии ФП была предложена Леви (Levy) и сотр. в 1988 г. [281,282], которые использовали для этого катетер, введенный в правое предсердие и сигнальную пластину. По данным рандомизированного исследования, внутренняя кардиоверсия более эффективна, чем наружная, особенно у пациентов с ожирением или хроническим обструктивным заболеванием легких, однако частота рецидивов в течение длительного периода наблюдения была одинаковой для обоих методов. В исследовании для наружной кардиоверсии применялся разряд с монофазной кривой; скорее всего, использование разряда с двухфазной кривой привело бы к уменьшению необходимости в проведении внутренней кардиоверсии. Среди других методик внутренней кардиоверсии можно назвать нанесение разрядов низкой мощности (менее 20 Дж) через катодный электрод с большой поверхностью, помещенный в правое предсердие, и анод, помещенный в коронарный синус или левую легочную артерию [283-286]. Эти методики эффективны для восстановления ритма у 70-90% пациентов из смешанных когорт, включая тех, у кого наружная кардиоверсия оказалась неэффективной [285-287]. Для проведения внутренней кардиоверсии разрядом низкой мощности не требуется общего наркоза, проводится лишь введение седативных препаратов. Среди показаний к ее проведению - наличие имплантированных искусственных водителей ритма, дефибрилляторов или устройств для дозированного введения лекарственных препаратов.
Трансвенозная электрическая кардиоверсия
Рис.13. Периоды жизни без аритмии после электрической кардиоверсии у пациентов с персистирующей ФП. Нижняя кривая отражает результаты однократной кардиоверсии без профилактической антиаритмической терапии. На верхней кривой отражены результаты серийного лечения - повторных электрических кардиоверсий в сочетании с профилактическим приемом антиаритмических препаратов. ЭКВ - электрокардиоверсия. Источник: van Gelder et al. Arch Intern Med 1996; 156:2585-92,1996
Первичная частота успешной кардиоверсии через 3 дня после ее проведения у 100 пациентов [279] составляла 86%; при повторе процедуры на фоне терапии хинидином или дизопирамидом после неудачной попытки восстановления ритма эта цифра возросла до 94%.
Синусовый ритм сохранялся лишь у 23% пациентов через 1 год наблюдения и у 16% через 2 года; у больных со срывом ритма повторная кардиоверсия на фоне антиаритмической терапии привела к восстановлению и поддержанию синусового ритма у 40 и 33% в течение 1 и 2 лет наблюдения соответственно. У больных с повторным срывом ритма третья кардиоверсия привела к восстановлению и поддержанию синусового ритма в 54% случаев в течение 1 года наблюдения и 41% в течение 2 лет. Таким образом, синусовый ритм может быть восстановлен путем кардиоверсии постоянным током у значительной части пациентов с ФП, однако при этом наблюдается высокая частота рецидивов, которую можно значительно снизить проведением антиаритмической терапии (рис.13). Для больных с неудачной попыткой кардиоверсии в качестве дополнительных методов можно использовать изменение положения электродов, одновременное назначение ибутилида внутривенно и повышение мощности разряда путем использования двух дефибрилляторов. Ожидается, что использование кардиоверсии с двухфазной кривой уменьшит необходимость дополнительных мер.С течением времени доля ревматического поражения сердца среди этиологических факторов ФП уменьшилась, а средний возраст популяции больных с ФП увеличился [277,279,280], в то время как заболеваемость изолированной ФП остается неизменной. Эти факторы затрудняют сравнение недавно полученных и более ранних данных относительно исхода кардиоверсии. В крупном последовательном наблюдении группы пациентов с планируемой кардиоверсией 24% были отнесены к группе больных с ИБС, 24% - к пациентам с ревматическим поражением клапанов, 15% имели изолированную ФП, 11% - артериальную гипертензию, 10% - кардиомиопатию, 8% - неревматические поражения клапанов и 2% проходили лечение по поводу гипертиреоза [277]. У 70% пациентов в течение 24 часов после кардиоверсии сохранялся синусовый ритм. Множественный анализ показал, что короткая продолжительность ФП, наличие трепетания предсердий и молодой возраст являются независимыми прогностическими факторами успешной кардиоверсии, в то время как увеличение ЛП, органическое заболевание сердца и кардиомегалия были прогностическими факторами неудачи. Эти авторы разработали схему, отражающую вероятность успеха для облегчения принятия решения и улучшения экономической эффективности путем отказа от кардиоверсии у пациентов с небольшой вероятностью сохранения синусового ритма.
Частота успешных результатов электрической кардиоверсии варьируется в пределах от 70 до 90% [277-279]. Эти различия частично можно объяснить разными характеристиками пациентов, а также различными толкованиями понятия "успешный результат". Промежуток времени, в течение которого оценивается кардиоверсия, может варьировать от периода непосредственно после кардиоверсии до нескольких дней. Если ФП присутствует у пациента уже более года, то шансы на восстановление и поддержание синусового ритма путем кардиоверсии уменьшаются.
В недавно проведенном рандомизированном исследовании [276] 64 пациентам наносились разряды с монофазной кривой мощностью 100, 200 и 360 Дж. Более высокая начальная мощность была значительно эффективнее, чем более низкая (частота немедленного восстановления синусового ритма составляла соответственно 14% при 100 Дж, 39% при 200 Дж и 95% при 360 Дж), при этом требовалось меньшее количество разрядов и меньшее общее количество мощности. Эти данные указывают на то, что начальный разряд 100 Дж часто слишком низок, поэтому для электрической кардиоверсии ФП рекомендуется начальная мощность разряда 200 и более Дж. Имеются устройства для нанесения разряда с двухфазной кривой, при использовании которых требуется меньшая мощность для кардиоверсии, чем у устройств с монофазной кривой.
Электрический разряд должен быть точно синхронизирован с комплексом QRS,
и сигналом к нанесению разряда является появление зубца R на мониторе. Отведение для наблюдения за зубцами следует выбирать не только по наивысшей амплитуде зубца R, но и по хорошей видимости зубцов Р, что облегчает оценку результата процедуры. При трепетании предсердий начальная мощность разряда монофазной кривой может быть низкой (50 Дж). Более высокая мощность разряда требуется для кардиоверсии ФП. Начинать следует с по меньшей мере 200 Дж. Энергоемкость последовательно увеличивают каждый раз на 100 Дж до достижения максимума в 400 Дж. Некоторые специалисты сразу начинают с высокой мощности для уменьшения количества разрядов (и, соответственно, общей мощности). При двухфазной кривой требуется более низкая мощность. Во избежание повреждения миокарда интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть менее 1 минуты [275].Кардиоверсия выполняется натощак и под соответствующим общим наркозом во избежание болевых ощущений при нанесении разряда. Короткодействующие препараты для анестезии или седативные препараты, не отключающие сознание, предпочтительнее, потому что пациенты должны быстро прийти в себя и не должны оставаться в стационаре на ночь [274].
Клинические аспекты
Другие варианты расположения электродов приводят к уменьшению эффективного потока через основные части сердца, поэтому их применение не приветствуется [264]. В рандомизированном контролируемом исследовании у 301 пациента, которому предстояла плановая наружная кардиоверсия, исследовалась эффективность передне-латерального (верхушка желудочка и правая подключичная область) и передне-заднего (грудина и левая лопаточная область) расположения электродов [273]. Общий успешный результат чаще наблюдался при передне-заднем расположении (87%), чем при передне-латеральном (76%), а потребности в энергии были ниже при передне-заднем расположении. В связи с тем, что оптимальная конфигурация для каждого конкретного пациента неизвестна, при отсутствии эффекта врач должен подумать об изменении расположения электродов.
Форма кривой выходного сигнала также влияет на количество энергии, поступающей к сердцу во время кардиоверсии. У большинства оборудования, используемого для наружной кардиоверсии, форма кривой монофазная. По данным рандомизированного исследования по сравнению кардиоверсии со стандартной затухающей синусоидальной монофазной кривой с кардиоверсией с прямолинейной двухфазной кривой, из 77 пациентов, к которым применялся монофазный разряд, у 79% наблюдался успешный результат по сравнению с 94% восстановления синусового ритма из 88 больных, к которым применялся двухфазный разряд. Пациентам из последней группы требовалась меньшая мощность разряда. Независимыми прогностическими факторами успешной кардиоверсии являются прямолинейные двухфазные разряды, сопротивление грудной клетки и длительность ФП [268]. В своем первом описании кардиоверсии Лаун (Lown) и сотр. [269,270] указали, что передне-задняя конфигурация электрода лучше, чем его передне-переднее расположение, однако другие исследователи с этим не согласны [264,271,272]. Передне-заднее расположение электродов позволяет току достаточной мощности достичь достаточной для дефибрилляции массы миокарда предсердий, когда имеются патологические изменения обоих предсердий (как, например, у больных с дефектом межпредсердной перегородки или кардиомиопатиями), потому что образующееся силовое поле захватывает часть стенки правого предсердий. Недостатком такой конфигурации является сравнительно большое расстояние между электродами и наличие легочной ткани между передним электродом и сердцем, особенно у больных с эмфиземой. Помещение переднего электрода слева от грудины уменьшает расстояние между электродами и количество промежуточной легочной ткани. Превосходство одной конфигурации над другой точно не установлено, однако точно известно, что электроды следует помещать прямо на грудную стенку, а не на ткань молочной железы.
Ваш комментарий