Мокрота

Мокрота (sputum) — выделяемый при отхаркивании патологически измененный трахеобронхиальный секрет с примесью слюны и секрета слизистой оболочки носа и придаточных (околоносовых) пазух.

    В норме трахеобронхиальный секрет состоит из слизи, вырабатываемой серозными и слизистыми железами, бокаловидными клетками слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов, и клеточных элементов (преимущественно альвеолярных макрофагов и лимфоцитов). Так же, как слюна и носовая слизь, он обладает бактерицидными свойствами. Трахеобронхиальный секрет способствует выведению ингалированных частиц, продуктов метаболизма и клеточного детрита за счет механизма мукоцилиарного клиренса (очищения), обеспечиваемого деятельностью реснитчатого эпителия. Объем трахеобронхиального секрета в норме колеблется от 10 до 100 мл в сутки; все это количество здоровый человек обычно проглатывает.

    Появление М. связано с увеличением количества и изменением состава трахеобронхиального секрета (например, при инфекционном или аллергическом воспалении слизистой оболочки бронхов, действии раздражающих факторов вдыхаемого воздуха), а также с нарушением механизмов его удаления. При воспалительных заболеваниях бронхов меняются реологические свойства трахеобронхиального секрета, что в сочетании с увеличением количества продуцируемой слизи и ослаблением функции реснитчатого эпителия ведет к застою и инфицированию слизи в бронхах.

    Характер, состав и свойства мокроты. Количество М. при различных патологических процессах колеблется от нескольких миллилитров до 1—1¹/₂ л в сутки.

    Цвет М. определяется ее составом. Она может быть бесцветной или иметь желтоватый оттенок, особенно при примеси гноя; зеленоватый цвет свидетельствует о застое гнойной мокроты. М. ярко-желтого, так называемого канареечного цвета бывает при наличии в ней большого количества эозинофилов, например при эозинофильном инфильтрате легкого, бронхиальной астме. Ржавый цвет М. чаще наблюдается при крупозной пневмонии в связи с появлением гематина, который освобождается при распаде эритроцитов, проникших в просвет альвеол путем диапедеза. Черная М. возможна при пневмокониозах, обусловленных вдыханием содержащей частицы угля пыли. Некоторые лекарственные средства (например, рифампицин) окрашивают М. в красноватый цвет. Обычно М. не имеет запаха. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе и гангрене легкого в результате развития гнилостной микрофлоры.

    По консистенции различают жидкую, густую и вязкую мокроту, по характеру — слизистую, слизисто-гнойную, гнойную и кровянистую. Слизистая М. — бесцветная, обычно вязкой консистенции; особенно тягучей и прозрачной (стекловидной) она бывает после приступа бронхиальной астмы. Слизисто-гнойная М. образуется при многих заболеваниях бронхов и легких (в т. ч. при обструктивном бронхите, инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы), густая слизисто-гнойная М. может отходить при кашле в виде слепков бронхов, особенно густая и вязкая слизисто-гнойная М. выделяется при муковисцидозе. Гнойная М. наблюдается редко, например при прорыве эмпиемы плевры в просвет бронха. Кровянистая М., содержащая прожилки или сгустки крови либо алую пенистую кровь, является признаком легочного кровотечения.

    В состав М., как и в состав нормального трахеобронхиального секрета, входят белки, преимущественно гликопротеины, углеводы, нуклеотиды и липиды. Большинство биохимических компонентов диффундирует из плазмы, но некоторые синтезируются в легких и бронхах, в частности сурфактант, секреторный иммуноглобулин А и муцин. Муцины с высоким содержанием сиаловых кислот во многом определяют эластические свойства М. Вода составляет 89—95% трахеобронхиальной слизи и находится большей частью в структурном комплексе с гликопротеинами. В трахеобронхиальной слизи содержатся электролиты — ионы натрия, хлора, кальция.

    Иммунологические свойства трахеобронхиального секрета, а также М. определяются такими веществами, как лактотрансферрин, секретируемый клетками слизистых желез бронхов (бактерицидное действие лактотрансферрина объясняется его способностью связывать железо, необходимое для размножения микроорганизмов), лизоцим, интерферон, секреторный иммуноглобулин А.

    Максимальное количество секреторного иммуноглобулина А содержится в секрете трахеи и крупных бронхов. Основное защитное действие его проявляется способностью агглютинировать бактерии, препятствовать их прилипанию к мембране эпителиальных клеток, тормозить рост и размножение бактерий. Секреторный иммуноглобулин А имеет значение и в защите организма от вирусов.

    В мокроте постоянно присутствуют ингибиторы протеаз: a₁-антитрипсин в свободной форме и в комплексе с протеолитическими ферментами лейкоцитов, a₂-макроглобулин, антихимотрипсин, а также низкомолекулярные «ингибиторы с широким спектром антипротеазной активности. Комплекс ингибиторов протеаз трахеобронхиального секрета предотвращает действие протеолитических ферментов бактериального, лейкоцитарного и макрофагального происхождения, освобождающихся в процессе воспаления.

    Гнойная М. содержит значительное количество коллагеназы, эластазы и химотрипсиноподобных ферментов, которые способствуют расщеплению белковых макромолекул, улучшению реологических свойств М. и ее выделению; однако эти ферменты при их избытке могут повреждать слизистую оболочку бронхов, паренхиму и эластические структуры легкого.

    Исследование мокроты. М. собирают утром натощак в стерильную плевательницу. Перед отхаркиванием необходимо, чтобы больной прополоскал рот слабым раствором антисептического средства, затем кипяченой водой, чтобы в М. было меньше примеси слюны. При невозможности получить М. обычным путем назначают раздражающие ингаляции с изотоническим раствором хлорида натрия. Для микробиологического и цитологического исследований также могут быть использованы материалы бронхоальвеолярного смыва (см. Лаваж бронхоальвеолярный), бронхиального смыва или аспират, полученные при бронхоскопии.

    Для изучения М. в клинической практике применяют макроскопическое, микроскопическое (в т.ч. цитологическое), микробиологическое, иногда биологическое и физико-химическое исследования.

    Макроскопическое исследование включает определение суточного количества, цвета, запаха, консистенции и характера М. Обращают внимание также на расслоение М. при стоянии в стеклянной посуде. Слизистая и слизисто-гнойная М. не расслаивается, гнойная разделяется на два слоя (верхний — серозный и нижний — гнойный); иногда при гнойных процессах в легких М. может разделяться на три слоя (верхний — слизисто-гнойный, пенистый; средний — серозный; нижний — гной и продукты тканевого распада).

    Микроскопическое исследование заключается в изучении неокрашенных (нативных) и окрашенных препаратов М. При малом увеличении микроскопа или под лупой в неокрашенных препаратах М. можно обнаружить спирали Куршманна (рис. 1) — беловатые прозрачные штопорообразные волокна, в центре которых находится извитая блестящая нить; их наличие указывает на спастическое состояние бронхов (например, при бронхиальной астме, обструктивном бронхите). При бронхиальной астме возможно выявление в М. кристаллов Шарко — Лейдена (рис. 1) — блестящих гладких бесцветных ромбов различной величины, образующихся вследствие распада эозинофилов.

    При асбестозе легких (см. Пневмокониозы) иногда определяют так называемые асбестовые тела (асбестовые волокна, покрытые оболочкой из белка и гемосидерина), имеющие вид золотисто-желтых образований со вздутыми концами. Так называемые рисовидные тельца, или линзы Коха, — зеленовато-желтые, довольно плотные образования творожистой консистенции величиной от булавочной головки до небольшой горошины, характерные для деструктивных форм туберкулеза, при современных методах лечения туберкулеза встречаются в М. редко. Обнаружение большого количества эластических волокон в виде сильно преломляющих свет тонких нитей, окрашивающихся эозином в розовый цвет (рис. 2), свидетельствует о деструкции легочной ткани любой этиологии. При микроскопии М. могут быть выявлены крючья и пузыри эхинококка, выделяющиеся при свежем разрыве эхинококковой кисты легкого, а также различные микроорганизмы,

    В мокроте могут обнаруживаться клетки, характерные для определенных заболеваний. Так называемые клетки сердечных пороков, или гемосидерофаги — альвеолярные макрофаги, содержащие в цитоплазме включения гемосидерина (рис. 3), встречаются при застойных явлениях в легких в связи с сердечной недостаточностью, при инфаркте легкого, идиопатическом гемосидерозе легких, кровохарканье любого генеза. Значительное количество эозинофилов в М. отмечается при бронхиальной астме. Клетки Пирогова — Лангханса (рис. 4) — многоядерные гигантские клетки (диаметром до 60 мкм) овальной или круглой формы — в М. определяются редко, они характерны для туберкулеза легких.

    Цитологическое исследование М. с учетом соотношения ее клеточных элементов имеет значение для оценки активности заболеваний бронхов и легких, помогает установить преимущественность инфекционного или аллергического воспаления. Цитологические методы используют для диагностики бронхогенного рака легкого, особенно при профилактическом обследовании лиц, относящихся к группе повышенного риска. Обнаружение в М. опухолевых клеток (рис. 5, а, б), которые могут располагаться отдельно или образовывать большие скопления, дает возможность не только подтвердить диагноз злокачественной опухоли легких, но иногда и определить ее гистологический тип.

    Микробиологическое исследование М. включает микроскопию (бактериоскопию), выделение чистых культур, определение чувствительности микрофлоры к различным лекарственным средствам и некоторые другие методы. Из трахеобронхиального секрета наиболее часто выделяют следующие микроорганизмы: патогенные — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae; условно-патогенные — неклостридиальные анаэробы, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus hemolyticus, Klebsiella pneumoniae, Escherischia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Candida, Streptococcus viridans, Streptococcus anhemolyticus, Neisseria catarrhalis.

    В окрашенных и неокрашенных препаратах М. можно обнаружить дрожжеподобные грибки Candida в виде почкующихся клеток и нитей псевдомицелия, что, однако, не является достаточным основанием для диагноза кандидоза легких; выявление друз актиномицетов, окутанных гнойной массой, имеет диагностическое значение.

    Бактериоскопия особенно важна для выявления микобактерий туберкулеза, которые при использовании метода Циля — Нельсена окрашиваются фуксином в красный цвет. Исследование окрашенного мазка М., подготовленного обычным способом, дает положительный результат при содержании более 100 000 микобактерий туберкулеза в 1 мл мокроты. В связи с этим при отрицательных результатах в случае подозрения на туберкулез прибегают к методам концентрации. Метод флотации дает возможность определить наличие микобактерий туберкулеза при их концентрации около 50 000 в 1 мл мокроты. 10—15 мл мокроты, собранной за 1—2 сут., гомогенизируют, встряхивая в течение 5—10 мин с равным объемом 0,5% раствора едкого натра, затем добавляют 100 мл дистиллированной воды и 0,5 мл бензина и снова встряхивают 5—10 мин. Примерно через 30 мин на поверхности образуется флотационное кольцо, состоящее из капелек бензина, содержащих микобактерии туберкулеза. Из материала флотационного кольца готовят препараты, которые исследуют методами световой и люминесцентной микроскопии (см. Микроскопические методы исследования).

    В мокроте, окрашенной по Граму, при микроскопии можно выявить стрептококки, образующие цепочки, стафилококки, часто соединяющиеся в виде гроздей винограда, диплобактерии Фридлендера, пневмококки (рис. 6). Бактериоскопическое исследование М. для установления причины неспецифических заболеваний бронхов и легких имеет, как правило, ориентировочное значение.

    Для выявления возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний бронхов и легких проводят посев мокроты и смывов из бронхов на соответствующие питательные среды. Выросшие микробы идентифицируют (см. Микробиологическая диагностика) и определяют их чувствительность к антибактериальным препаратам. С целью установления роли выделенного из мокроты микроорганизма используют методы определения их количества, а также реакцию непрямой иммунофлюоресценции выделенной культуры с сывороткой больного.

    Основными условиями эффективности микробиологических исследований являются получение патологического материала до начала антибактериального лечения, исследование его в ближайшие часы после получения, а также правильный выбор необходимых для данного случая технических приемов обработки. Динамическое изучение микрофлоры дает возможность проследить смену возбудителя. Наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение при двух — трех последующих исследованиях большого количества одного и того же патогенного или условно-патогенного микроорганизма.

    Биологическое исследование — наиболее чувствительный метод выявления микобактерий туберкулеза. Центрифугат М., обработанный серной кислотой для уничтожения неспецифической микрофлоры, вводят животному (обычно морской свинке) подкожно в паховую область или внутрибрюшинно. При наличии в М. микобактерий туберкулеза через 1—1¹/₂ мес. у животного может быть обнаружено специфическое туберкулезное воспаление. Применение биологического метода ограничено в связи с необходимостью длительного наблюдения за животными (при отсутствии признаков развивающегося туберкулеза оно продолжается 3 мес.).

    Физико-химическое исследование. Для изучения вязкости и эластичности М. используют ротационный вискозиметр. Величину рН определяют с помощью рН-метра. Реакция М. во многом зависит от характера и интенсивности воспаления бронхов; как правило, она слабощелочная, кислой становится при разложении М., примешивании к ней желудочного содержимого.

    Общее содержание белка, определяемое биуретовым методом, или методом Лаури, колеблется в очень широких пределах, т.к. во многом обусловлено степенью экссудации плазмы в просвет бронхов. В мокроте при пневмонии содержится 1—2% белка; много белка появляется в М. при отеке легкого.

    Библиогр.: Лабораторные методы исследования в клинике, под ред. В.В. Меньшикова, с. 91, М., 1987; Руководство по пульмонологии, под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева, с. 110, Л., 1978.

Иллюстрации по статье:
Рис. 5а. Микропрепарат мо	Рис. 6. Стрептококки, ста	Рис. 3. Микропрепарат мок	Рис. 4. Микропрепарат мок	Рис. 2. Микропрепарат мок
Рис. 5б. Микропрепарат мо	Рис. 1. Микропрепарат мок