Применение препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала после травматичных операций у онкологических больных

Л.Д.Роман, О.Н.Скрябин, А.М.Карачун, Е.С.Одинцов

Ленинградский областной онкологический диспансер (главный врач – заслуженный врач РФ Л.Д.Роман)

Адекватное поддержание гомеостаза после травматичных операций приобретает особенно важное значение у онкологических больных. Эти пациенты, как правило, поступают в стационар с выраженными нарушениями функций органов и систем, дисбалансом водно-электролитного обмена, гипо- и диспротеинемией, сопутствующими заболеваниями, требующими интенсивного лечения. Кроме того, в ряде случаев в ходе предоперационной подготовки состояние больных резко ухудшается и возникает необходимость выполнения срочного оперативного вмешательства, что в свою очередь требует внесения корректив в лечебную тактику во время операции и после нее.
   Одной из особенностей хирургического вмешательства по поводу злокачественного новообразования той или иной локализации является обязательность удаления не только пораженного органа, но и всех его лимфатических коллекторов. Часто целесообразно выполнение расширенных и комбинированных вмешательств, что является дополнительной травмой и сопровождается увеличением длительности операции.
   Перечисленные выше особенности, с одной стороны, не требуют кардинального изменения инфузионной терапии по сравнению с таковой при общехирургической патологии, а с другой – диктуют необходимость более тщательного выбора инфузионных сред, их соотношения и объема.
   Препараты "Рефортан" и "Стабизол" являются плазмозаменителями, состоящими из гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) в изотоническом растворе хлорида натрия. ГЭК – это искусственный коллоид. Этот гликогеноподобный полисахарид получают из восковидного кукурузного крахмала путем частичного гидролиза амилопектина с последующим гидроксилированием продукта расщепления. ГЭК выводится из кровотока двумя способами: почечная экскреция и перераспределение. Третий путь – элиминация через желудочно-кишечный тракт – имеет очень малое практическое значение. Основной механизм – почечная экскреция – состоит из двух фаз. Первая фаза наступает практически сразу после введения препарата, поскольку полимеры с мол. массой менее 59 кДа быстро элиминируются путем клубочковой фильтрации. Вторая фаза клубочковой фильтрации более длительна и ее наступление зависит от скорости метаболизма ГЭК. Второй механизм удаления препарата из кровотока называется перераспределением: выведение и временное хранение ГЭК в тканях. Через 24 ч 23% общей дозы препарата оказывается в интерстициальном пространстве. В результате этих процессов только 38% начальной дозы остается внутри сосудистого русла через 24 ч после ее введения, тогда как 34% препарата оказывается в моче и 23% секвестируется экстравазально. Продолжительность возмещения объема с помощью ГЭК составляет примерно 24 ч, а 29–38% коллоида остается внутри сосудов и после этого времени.
   Области применения рефортана и стабизола – терапия по восполнению объема крови при состояниях гиповолемии, например, для медицинской помощи в экстренных ситуациях, при хирургических вмешательствах, для лечения пациентов в отделениях интенсивной терапии, в рамках острой нормоволемической гемодилюции (экономия донорской крови). Кроме того, эти препараты используются в гемодилюционной терапии.
   На базе Ленинградского областного онкологического диспансера мы провели клинический анализ результатов использования препаратов "Рефортан" и "Стабизол" после травматичных операций у онкологических больных.
   Всего обследовано 20 человек. В табл. 1 представлено распределение больных по полу и возрасту.
   Как видно из табл. 1, в этой группе больных примерно половину составили лица пожилого и старческого возраста (55%), соотношение мужчин и женщин составило 3:2. Все они перенесли травматичные оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований различной локализации.
   Из них 6 (4 мужчин и 2 женщин) выполнена расширенная гастрэктомия с внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме R2; 2 (мужчины) произведены однотипные вмешательства в объеме расширенной комбинированной гастрэктомии со спленэктомией, левосторонней гемиколэктомией, корпорокаудальной резекцией поджелудочной железы и внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме R3 по поводу распространенного рака тела и кардиального отдела желудка; 2 (1 мужчина и 1 женщина) – трансплевральная резекция пищевода с одномоментной гастропластикой и двухуровневой лимфодиссекцией; 6 (2 мужчин и 4 женщины) – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и 4 пациента (3 мужчин и 1 женщина) перенесли те или иные виды обструктивных резекций толстой кишки по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости.

Таблица 1. Распределение больных, получавших рефортан и стабизол, по возрасту и полу

Таблица 2.

Влияние препаратов "Рефортан" и "Стабизол" на показатели системной гемодинамики

Таблица 3. Влияние препаратов ГЭК на показатели красной крови

Таблица 4. Показатели белкового обмена на фоне применения ГЭК

Таблица 5.

Влияние рефортана и стабизола на показатели свертывающей системы крови

В анализируемых группах больных летальных исходов не было.
   Основным показанием к применению рефортана и стабизола являлась необходимость восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), улучшения реологических свойств крови и проведения дезинтоксикационной инфузионной терапии с элементами форсированного диуреза. Препараты вводились из расчета не более 20 мл/кг массы тела в сутки. Скорость введения составляла 500 мл раствора в течение не менее 30 мин.
   К противопоказаниям для введения рефортана и стабизола мы относили гиперволемию, состояния гипергидратации, наличие тяжелой застойной сердечной недостаточности, олигурическую или анурическую стадии острой почечной недостаточности.
   Аллергических реакций и случаев непереносимости препаратов нами не отмечено. В 2 случаях у больных старческого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию в виде распространенного атеросклероза, хронической сосудистой мозговой недостаточности II–III степени, имели место головные боли, купировавшиеся при уменьшении скорости инфузии препарата.
   При анализе историй болезни установлено, что оба препарата обладают выраженным гемодинамическим эффектом, который проявлялся в виде быстрой нормализации артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений – ЧСС (табл. 2).

   Как видно из табл. 2, рефортан и стабизол обладают довольно выраженным гемодинамическим эффектом. Следствием данного эффекта явилась возможность ограничения объема введения кристаллоидных растворов, что в свою очередь явилось профилактикой острой сердечной недостаточности и отека легких. У наших больных данных осложнений не было.
   При оценке клинических анализов крови мы установили, что рефортан и стабизол не вызывают достоверных изменений уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита (табл. 3). Отсутствие признаков гемодилюции в сочетании с довольно выраженным гемодинамическим эффектом мы объясняли способностью препаратов на основе ГЭК освобождать депонированные эритроциты вследствие улучшения реологических свойств крови и нормализации тканевого кровотока.
   При анализе показателей белкового обмена мы не выявили каких-либо изменений до и после инфузии препаратов (табл. 4).
   Необходимо отметить имевшее место незначительное повышение уровня глюкозы в крови у 4 пациентов. Для оценки данного эффекта необходимы дальнейшие более детальные исследования.
   Исследование свертывающей системы крови проводилось в объеме определения количества тромбоцитов, уровня фибриногена, времени свертывания крови и длительности кровотечения (табл. 5).
   Как видно из табл. 5, рефортан и стабизол практически не оказывают влияния на число тромбоцитов и уровень фибриногена. Однако в 2 случаях выраженной тромбоцитопении мы наблюдали незначительное повышение числа тромбоцитов после введения ГЭК, что, вероятно, объясняется их дезагрегационными свойствами. Этим же эффектом, по всей видимости, обусловлено и увеличение длительности образования сгустка при определении времени свертывания крови.
   В завершение необходимо сказать, что терапия препаратами ГЭК является компонентом сложной комплексной терапии и не может заменять или противопоставляться другим, в том числе и коллоидным раствором.
   Таким образом, на основании полученных результатов можно сформулировать следующие выводы:
   1. Инфузионная терапия после травматичных оперативных вмешательств у онкологических больных должна быть индивидуальной, комплексной и включать в себя как коллоидные, так и кристаллоидные растворы в зависимости от конкретных задач.
   2. Препараты на основе ГЭК обладают выраженным гемодинамическим эффектом, позволяющим с успехом использовать их с целью восполнения объема циркулирующей крови при относительном уменьшении объема вводимых кристаллоидов, что является одним из компонентов комплекса мероприятий, направленных на профилактику острой сердечной недостаточности и отека легких.
   3. Способность препаратов "Рефортан" и "Стабизол" улучшать реологические свойства крови и опосредованно – кровоток в микроциркуляторном русле имеет важное значение для прерывания порочного круга тканевой гипоксии.
   4. Рефортан и стабизол не влияют на уровень общего белка и его фракций в сыворотке крови, поэтому не теряет своей актуальности проблема поддержания онкотического давления крови.