Туберкулёз органов дыхания

    Бронхоскопия имеет решающее значение при дифференциальной диагностике болезни с нетуберкулезными поражениями бронхов и трахеи: воспалительными процессами, доброкачественными опухолями, раком, хондроостеопластической трахеобронхопатией, саркоидозом. Ограниченное поражение устьев дренирующих каверну бронхов характерно для туберкулезного процесса. Распространенное воспаление слизистой оболочки бронхов (трахеи) свидетельствует о неспецифическом поражении. Пролиферативные изменения в бронхах и трахее наблюдаются в основном при опухолях. Уточнить природу выявленных во время бронхоскопии патологических изменений помогает гистологическое исследование биоптата.

    Туберкулез гортани и верхних дыхательных путей (носа, глотки) возникает как вторичное проявление общей туберкулезной инфекции у больных с деструктивным поражением легких. Наблюдается у 0,1—0,5% больных активным туберкулезом легких, чаще фиброзно-кавернозным, Инфицирование микобактериями туберкулеза слизистых оболочек верхних дыхательных путей и гортани происходит спутогенно (с мокротой), лимфо- и гематогенно, по соприкосновению. Морфологические изменения аналогичны таковым при туберкулезе бронхов и трахеи: туберкулезные гранулемы в подслизистой основе, инфильтраты, язвы.

    Осложнение деструктивного туберкулеза легких специфическим поражением верхних дыхательных путей и гортани сопровождается присоединением к симптомам основной болезни таких проявлений, как сухость в носу, «закладывание» носа, выделение из носовых ходов окрашенных кровью корок, першение и жжение в глотке и в области голосовых складок, хрипота, потеря голоса, затруднение и боль при глотании. При рино-, фаринго- и ларингоскопии могут быть выявлены утолщенная слизистая оболочка розового, красного или серого цвета, мягкая (при преобладании экссудативного компонента воспаления) или плотная (при преимущественно продуктивном воспалении): язвы, чаще неглубокие, неправильной формы, с неровными краями и покрытым грануляциями и тканевым детритом дном. Течение туберкулеза гортани и верхних дыхательных путей длительное. Диагноз подтверждают результаты биопсии пораженной ткани и бактериологические исследования отделяемого.

    Дифференциальную диагностику туберкулеза носа, гортани, глотки проводят чаще с неспецифическими воспалительными процессами (ларингитом, фарингитом, ринитом), осложняющими туберкулез, и с опухолями. Кратковременные воспалительные процессы в верхних дыхательных путях и гортани характерны для болезней нетуберкулезной этиологии. В случаях затяжного течения процесса необходимо прибегать к бактериологическому исследованию и биопсии.

    При обнаружении у больных туберкулезом легких специфического поражения слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов проводимую противотуберкулезную химиотерапию следует усилить. Продолжительность ее удлиняется в зависимости от формы, фазы и распространенности основного процесса. Используют комбинации различных противотуберкулезных средств (не менее 3—4) и патогенетические средства (глюкокортикостероиды и др.). Одно из противотуберкулезных средств необходимо вводить непосредственно в бронхи (трахею) шприцем или ингаляционно (при поражении верхних дыхательных путей рекомендуются сопловые или ультразвуковые ингаляторы). Для ингаляций используют 6% раствор изониазида, 1% раствор стрептомицина, 2% раствор солютизона и др. С целью усиления терапевтического эффекта ингаляции изониазида назначают через 1 ч после его перорального приема. За 1 ч до ингаляций противотуберкулезных средств можно проводить ингаляции глюкокортикостероидов (1 мл 2,5% суспензии гидрокортизона ацетата).

    Лечение туберкулеза трахеи и крупных бронхов включает бронхоскопический метод, позволяющий провести аспирацию гноя, удаление казеозных масс, аппликацию лекарственных средств, лечебный бронхиальный лаваж. Во время бронхоскопии осуществляются также обработка слизистой оболочки бронхов (трахеи) излучением гелий-неонового лазера с целью усиления процессов регенерации, деструкция грануляций с помощью углекислотного или неодимового лазера.

    При своевременной противотуберкулезной химиотерапии излечение туберкулеза верхних дыхательных путей и гортани наступает почти в 100%, трахеи и бронхов — в 80—90% случаев.

    Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). Самой частой формой кониотуберкулеза является силикотуберкулез. Встречаются антракотуберкулез, сидеросиликотуберкулез, сочетание туберкулеза с сидерозом, асбестозом. Проявления этих видов кониотуберкулеза отличаются большим многообразием и, в сравнении с силикотуберкулезом, относительно доброкачественным течением. Диагностика туберкулеза на фоне этих видов пневмокониозов сложна.

    Силикотуберкулез — сочетание туберкулеза легких с силикозом (см. Пневмокониозы). Силикоз развивается при вдыхании пыли, содержащей диоксид кремния, и характеризуется распространенными узелковыми и диффузными интерстициальными изменениями в легочной ткани. Иногда в ней образуются крупные, занимающие долю легкого силикотические узлы (опухолевидная форма силикоза), которые могут распадаться. В альвеолярных перегородках, вокруг бронхов и кровеносных сосудов разрастается соединительная ткань, что приводит к эмфиземе легких, деформации бронхов, развитию легочного сердца.

    Заболеваемость туберкулезом лиц, подвергающихся воздействию пыли, содержащей диоксид кремния, выше, чем остального населения. Чем тяжелее протекает силикоз, тем чаще он сочетается с туберкулезом. Как правило, туберкулез при силикозе является вторичным. Он развивается вследствие реактивации старых туберкулезных очагов, расположенных в верхушечных и кортикальных отделах легкого или в лимфатических узлах корня легкого. Распространение микобактерий туберкулеза из этих очагов происходит по лимфатическим сосудам и бронхам, реже по кровеносным сосудам.

    Туберкулез легких при силикозе может проявляться очаговым, инфильтративным, диссеминированным, фиброзно-кавернозным процессом. Обычно поражаются внутригрудные лимфатические узлы. Туберкулезный процесс при силикозе характеризуется некрозом легочной ткани и развитием вокруг участков некроза гиалинизированной соединительной ткани.

    Благодаря значительным компенсаторным возможностям организма силикотуберкулез длительное время клинически не проявляется. По истечении определенного периода повышается температура тела, появляется кашель, снижается масса тела. По мере прогрессирования патологического процесса ухудшается состояние больного, усиливается интоксикация, нарушаются дыхание и кровообращение. Однако при силикотуберкулезе интоксикация менее выражена, чем при аналогичных формах туберкулез легких, не сочетающихся с силикозом, а бактериовыделение даже при далеко зашедшем туберкулезном процессе отсутствует. Очень редко при гематогенном распространении микобактерий туберкулеза возникают такие осложнения, как туберкулезный менингит, туберкулез гортани, трахеи, кишечника.

    При рентгенологическом исследовании легких могут быть обнаружены признаки силикоза и туберкулеза. Наиболее важными рентгенологическими симптомами силикоза являются фиброз интерстициальной ткани, выражающийся в сетчато-ячеистом изменении легочного рисунка (I стадия): множественные мелкие тени, обусловленные мелкоузелковой густой диссеминацией (II стадия): крупные отграниченные участки затенения (уплотнения) легочной ткани — силикомы (III стадия). Для силикоза характерно поражение бронхопульмональных лимфатических узлов с краевым обызвествлением (симптом «ореховой скорлупы»).

    Чаще всего при силикозе встречается очаговая форма туберкулеза легких: поражение нередко двустороннее, полиморфные очаги диаметром до 1,5 см локализуются, как правило, в верхних отделах легких. Подобные очаги отличаются от силикотических узелков полиморфизмом, большими размерами, меньшей плотностью, нечеткостью контуров. При выраженном силикозе туберкулезные очаги трудно отличить от слившихся силикотических узелков. В этих случаях важное значение имеет томография, с помощью которой удается выявить каверны, невидимые на обзорных рентгенограммах. Туберкулезные каверны, в отличие от силикотических, имеют правильную форму и четко очерченную стенку. Инфильтративный туберкулез легких при силикозе может быть представлен лобулярным или круглым инфильтратом, перисциссуритом, лобитом, редко казеозной пневмонией с преимущественной локализацией во II, Ill и IV бронхолегочных сегментах. Инфильтрат почти не рассасывается, чаще уплотняется и превращается в крупный фиброзный узел — силикотуберкулему. При диссеминированном туберкулезе легких в сочетании с силикозом туберкулезные очаги полиморфны, располагаются преимущественно в верхних отделах легких. При хроническом диссеминированном туберкулезе определяются очаги различной плотности, плевральные изменения, иногда признаки цирроза легких. При фиброзно-кавернозном туберкулезе у больных силикозом в одном или обоих легких на фоне асимметрично расположенных участков фиброза определяются крупные каверны неправильной, часто бобовидной формы, нередко с уровнем жидкости. В отдаленных участках легких на фоне силикотического фиброза выявляются очаги бронхогенной диссеминации. У всех больных силикотуберкулезом наблюдаются изменения корней легких за счет увеличения, уплотнения, иногда кальцинации внутригрудных лимфатических узлов, фиброза легочной ткани и гипертензии в малом круге кровообращения.

    Нередко определить форму туберкулеза при силикозе не представляется возможным из-за своеобразия течения болезни. Институтом гигиены труда и профессиональных заболеваний предложена клинико-рентгенологическая классификация атипичных форм силикотуберкулеза, в которой выделяют силикотуберкулезный бронхаденит; мелкоузелковую форму силикотуберкулеза с отдельными затенениями в легких диаметром до 3 см, в которых невозможно различить элементы туберкулезного и силикотического процесса (рис. 26): крупноузелковый силикотуберкулез с единичными или множественными затенениями диаметром 3—8 см; «массивный» силикотуберкулез, рентгенологически соответствующий III стадии силикоза, при котором форму туберкулезного процесса уточнить невозможно, обычно при этой форме обнаруживают крупные затенения, нередко занимающие доли легкого, с полостями распада (кавернами).

    Наличие туберкулеза подтверждают специфические изменения бронхов и лимфобронхиальные свищи, выявленные при бронхоскопии, обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте и (или) содержимом бронхов и сформированной каверны на рентгенограмме легких, положительный эффект противотуберкулезной химиотерапии. При силикотуберкулезе наблюдаются изменения гемограммы: повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз. Туберкулиновые пробы не имеют большого диагностического значения.

    Лечение больных кониотуберкулезом проводится по тем же принципам, что и лечение больных туберкулезом и соответствующим пневмокониозом. Длительно (от 10—12 до 18 мес. и более) применяются комбинации 2—3 противотуберкулезных средств. Продолжительность лечения определяется давностью и выраженностью туберкулезного процесса и эффективностью препаратов. У больных со свежими инфильтративными формами кониотуберкулеза благоприятное действие оказывают глюкокортикостероиды в сочетании с антибактериальными средствами. Однако результаты химиотерапии при силикотуберкулезе хуже, чем при соответствующих формах туберкулеза, не сочетающегося с силикозом, и зависят не только от формы туберкулеза, но и от тяжести силикоза.

    Оперативные вмешательства при силикотуберкулезе применяются редко.

    Прогноз зависит от распространенности процесса и своевременности лечения.

    Большое значение придают химиопрофилактике туберкулеза у больных пневмокониозом, особенно у лиц, предрасположенных к заболеванию туберкулезом. На протяжении 3 лет подряд в течение 3—4 мес. в году в осенне-зимнее время ежедневно назначают однократно суточную дозу изониазида. Химиопрофилактика должна осуществляться в комплексе с санитарно-гигиеническими и медицинскими мероприятиями по борьбе с туберкулезом и пневмокониозом на данном производстве.

    Особенности туберкулеза органов дыхания при его сочетании с другими болезнями. Одна из основных черт патоморфоза туберкулеза легких в современных условиях — повышение частоты сочетания его с раком легких, сахарным диабетом, язвенной болезнью, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, синдромом приобретенного иммунного дефицита и другими болезнями.

    Туберкулез и рак легкого встречаются в сочетании преимущественно у мужчин старше 50 лет и имеют тенденцию к росту в связи с повышением заболеваемости населения раком легких и увеличением продолжительности жизни больных туберкулезом. Туберкулез существенно не влияет на течение бронхогенного рака легкого, но последний может способствовать обострению туберкулеза легких вследствие понижения сопротивляемости организма, интоксикации или в связи с вовлечением в зону роста опухоли старых туберкулезных очагов.

    Клиническая картина зависит от стадии и формы рака и туберкулеза. Обычно усиливаются сухой кашель, одышка, боли в груди, появляется упорное кровохарканье, быстро изменяется аускультативная картина. Характерны лихорадка неправильного типа, резкое похудание.

    Своевременное распознавание рака легкого при сочетании его с туберкулезом связано с большими трудностями ввиду сходства симптоматики этих болезней. Кроме того, рак и туберкулез нередко протекает под масками хронических неспецифических заболеваний легких. Наиболее часто приходится дифференцировать периферический рак легкого с туберкулемой. Исключительно труден дифференциальный диагноз пневмониеподобной формы рака легкого и инфильтративного туберкулеза, милиарного карциноматоза и диссеминированного туберкулеза, полостной формы рака легкого и кавернозного туберкулеза, верхушечного рака Панкоста и инфильтративного туберкулеза. Только с помощью комплексного обследования больного, включающего рентгенологические, инструментальные, иммунологические и другие методы, удается своевременно поставить диагноз. Наибольшее значение для диагностики рака легкого имеют обнаружение опухолевых клеток в мокроте, выраженные патологические сдвиги биохимических показателей (повышение уровня фибриногена крови и др.), повторяющееся кровохарканье, а также данные рентгенологического и бронхологического исследований (см. Легкие).

    Выделяют 4 основных типа рентгенологических изменений при сочетанном поражении легких туберкулезом и раком: 1) появление в зоне стационарных или регрессирующих туберкулезных изменений новой одиночной изолированной тени диаметром более 10 мм округлой формы с волнистыми контурами и однородной структурой; 2) возникновение на фоне активных туберкулезных изменений или вне их новой тени, подобной описанной выше, которая, несмотря на проведение специфической химиотерапии, увеличивается в размерах при регрессии туберкулезных изменений; 3) появление на фоне посттуберкулезных изменений или активного туберкулезного процесса в легком признаков гиповентиляции, амфиземы, пневмонита, ателектаза сегмента, доли или всего легкого, нарастающих перибронхиальных, интерстициальных или расположенных по ходу междолевой плевры уплотнений, исходящих из корня легкого, одностороннего увеличения и уплотнения корня легкого за счет внутригрудных лимфатических узлов; 4) асимметричное утолщение стенки старой туберкулезной каверны с полипообразными бугристыми разрастаниями в просвете или вокруг нее при отсутсгвии перифокального воспаления и очагов бронхогенной диссеминации.

    В случае раннего распознавания сочетанной патологии решается вопрос об оперативном лечении. В до и послеоперационном периодах, а также при лечении цитостатическими средствами и ионизирующим излучением для предупреждения реактивации туберкулеза проводят длительную терапию противотуберкулезными средствами.

    Туберкулез и сахарный диабет сочетаются у больных диабетом сахарным в 3—5 раз чаще, чем среди остального населения. Чаще туберкулезом заболевают лица с тяжелой формой сахарного диабета. У больных сахарным диабетом преобладают инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких, прогрессирующие туберкулемы с преимущественной локализацией процесса в нижних долях легких.

    Клиническая картина туберкулеза легких и сахарного диабета при их сочетании зависит от тяжести обменных нарушений и процесса в легких, возраста больных и от последовательности развития болезней. С целью выявления скрытых нарушений углеводного обмена у больных туберкулезом определяют содержание в крови гликозилированного гемоглобина, проводят пробу с нагрузкой глюкозой.

    Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом проводят в специализированном отделении туберкулезной больницы. Одновременно с противотуберкулезными средствами назначают противодиабетическую терапию: диету, инсулин и др. Процессы заживления у больных сахарным диабетом протекают медленнее, поэтому длительность применения противотуберкулезных средств при сочетанной патологии должна быть вдвое больше, чем при аналогичной форме туберкулеза у лиц, не страдающих сахарным диабетом. При своевременной диагностике туберкулеза у больных сахарным диабетом и рациональной терапии этих болезней туберкулез удается излечить и возвратить больным трудоспособность.

    В связи с тем что у больных сахарным диабетом повышен риск заболевания туберкулезом, большое значение имеют мероприятия, направленные на его предупреждение (изоляция от бактериовыделителей, ревакцинация БЦЖ неинфицированных, химиопрофилактика в группе инфицированных и лиц с большими посттуберкулезными изменениями в легких), адекватное лечение сахарного диабета, систематические флюорографические исследования органов грудной клетки.