Кашель

Кашель (tussis) — рефлекторный акт, характеризующийся редким нарастанием внутригрудного давлений за счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и толчкообразным форсированным выдохом, при котором из дыхательных путей активно удаляется их содержимое. Физиологическая роль К. состоит в очищении дыхательных путей от веществ, попавших в них извне при дыхании или образовавшихся эндогенно, если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают необходимого дренажа. Частый, относительно постоянный или устойчиво повторяющийся К. является симптомом патологического процесса, чаще всего связанного с заболеваниями органов дыхания.

    Кашлевой рефлекс начинается обычно с чувствительных окончаний блуждающего нерва в дыхательных путях или с рецепторов плевры, от которых раздражение передается в кашлевой центр продолговатого мозга. Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры большого мозга; он может быть подавлен или вызван произвольно. В подавляющем большинстве случаев К. обусловлен раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Выделяют также К. центрального происхождения (в т.ч. кашель как проявление невроза, или невротический кашель) и рефлекторный К., обусловленный раздражением рецепторов слухового прохода, пищевода и другой локализации вне дыхательных путей.

    Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами кашля в дыхательных путях являются задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых складок и подскладочного пространства, а также бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов. Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра, и уже разветвления сегментарных бронхов мало чувствительны к раздражениям. Рефлексогенные зоны плевры расположены преимущественно в прикорневых зонах и реберно-диафрагмальных синусах, но кашлевой рефлекс вызывается при раздражении и других ее участков. Вызвать К. раздражением самой легочной ткани в эксперименте не удается. При патологических процессах, ограниченных по локализации легочной паренхимой, К. возможен либо при попадании мокроты в достаточно крупные бронхи, либо при вовлечении в патологический процесс плевры.

    Кашель не является специфическим признаком какой-либо болезни, но его значение как симптома существенно возрастает при оценке характера и особенностей проявления К., в частности его силы, постоянства или периодичности. тембра и звучности, болезненности, выделения мокроты (влажный К.) или ее отсутствия (сухой К.). Однократный приступ сильного К. возникает при вдыхании дыма и других раздражающих веществ, при попадании в дыхательные пути инородного тела или кусочков пищи. Постоянный несильный К. (покашливание) наблюдается при хронических заболеваниях глотки и гортани, застойном бронхите при болезнях сердца, туберкулезе легких, разной силы — при хроническом трахеите, бронхите. В период обострения хронического трахеобронхита чувствительность кашлевых рецепторов к раздражениям повышается, и К. провоцируется даже малораздражающими запахами и сменой температуры и влажности вдыхаемого воздуха. Периодический К. бывает в связи с острыми респираторными заболеваниями, а также у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом, у больных бронхиальной астмой.

    Звучный грубый (так называемый лающий кашель) часто наблюдается при остром ларингите, а у детей — при крупе. Лающий К., как правило, сочетается с охриплостью голоса или афонией. Довольно резким может быть К. при трахеобронхите, плеврите, пневмонии. Беззвучный К. бывает при параличе или разрушении голосовых складок (сочетается с афонией),

наличии трахеостомы, а также при значительной слабости больного. Глухой ослабленный К. типичен для хронического обструктивного бронхита, осложненного эмфиземой легких. У детей при туморозном бронхоадените появляется битональный К., при котором к грубому основному тону присоединяется музыкальный высокий обертон.

    Своеобразной особенностью отличается судорожный, или конвульсивный, К., возникающий приступами, чаще по ночам. Судорожный К. характеризуется следующими подряд друг за другом кашлевыми толчками, прерывающимися длинными и громкими вдохами; нередко приступы К. повторяются (реприз) и сопровождаются рвотой. Такой К. типичен для коклюша.

    Сухой кашель (К. раздражения, бесполезный К.) наблюдается при экспираторном стенозе трахеи (надсадный К.), поражении плевры. средостения, патологических процессах (часто невоспалительных) в окружности бронхов (сдавление опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, аневризмой аорты) и верхних дыхательных путей, попадании в дыхательные пути инородного тела. Он часто бывает мучительным, надсадным. Сухим обычно называют также К., возникающий в самом начале острого ларингита, трахеита, бронхита, пневмонии и как эквивалент приступа бронхиальной астмы. Однако при этих заболеваниях чаще речь идет о К. со скудной мокротой, чем о сухом.

    Кашель с мокротой наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гиперсекрецией бронхиальной слизи, образованием экссудата в дыхательных путях (бронхиты, пневмонии) или поступлением в них жидкости (например, при прорыве паразитарной кисты легких). Большое количество мокроты бывает при наличии сообщающихся с бронхами полостей, в которых накапливаются продукты секреции, экссудации и тканевого распада (бронхоэктазы, абсцессы). Кашель с мокротой обычно возникает по мере накопления в бронхах раздражающих продуктов (слизи,

гноя) и прекращается после откашливания.

    При хронических воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, особенно у курильщиков, К. обычно наблюдается утром (откашливание мокроты, образовавшейся в дыхательных путях за ночь), особенно при умывании, хотя он может появляться и в более ранние часы. К. в ночное время часто связан с физиологическим ночным усилением тонуса блуждающего нерва либо обусловлен продвижением мокроты под действием силы тяжести из полостей (бронхоэктазов, абсцессов) в бронхи при горизонтальном положении больного (так называемый дренаж положением, или постуральный дренаж). Нередко ночной К. в сочетании с бронхоспазмом наблюдается при аллергическом бронхите, бронхиальной астме, сердечной астме. Он возможен также при локализации патологического процесса в зонах повышенной рецепторной чувствительности (увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, туберкулез легких и др.).

    Диагностическое значение имеет характер отделяемой при К. мокроты, К. со стекловидной, слизистой, вязкой мокротой наблюдается при бронхиальной астме, а также при трахеите и остром бронхите в начале заболевания; в дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной. При острой очаговой пневмонии отделяется слизисто-гнойная мокрота (иногда кровянистая), при крупозной — ржавая мокрота. При хронической пневмонии с бронхоэктазами, абсцессе и гангрене легких мокрота гнойная, нередко имеет неприятный запах, иногда зловонная. При наличии туберкулезной каверны К. бывает с гнойной, монетообразной мокротой. Кашель с кровянистой мокротой наблюдается при инфаркте легкого, туберкулезе, раке бронхов, при застое крови в легких, например при пороках сердца. Кашель с мокротой, имеющей вид малинового желе, является поздним симптомом бронхогенного рака.

    Частый упорный К.

, особенно в виде длительных приступов, сопровождается повышением внутригрудного давления и может способствовать постепенному развитию эмфиземы легких, гипертензии малого круга кровообращения, формированию легочного сердца. Повышение давления в венах большого круга кровообращения во время К. иногда приводит к появлению мелких кровоизлияний в сосудах склер, в системе бронхиальных вен и др. Приступ сильного К. может осложниться обмороком, потерей сознания, нарушениями сердечного ритма и даже эпилептиформным припадком (см. Беттолепсия). При буллезной эмфиземе легких сильный К. может вызвать разрыв альвеол и пневмоторакс.

    В терапевтических мероприятиях при К. любой природы решающее значение имеет лечение основного заболевания. К., обеспечивающий эффективный дренаж бронхов, не следует подавлять, В этих случаях усиливают его очистительную функцию, назначая отхаркивающие средства, бронхорасширяющие средства. Для успокоения мучительного К. применяют противокашлевые средства с учетом того, что многие из них (например, кодеин, дионин, гидрокодон, текодин) относятся к препаратам опийной группы, подавляющим функцию дыхательного центра (т.е. могут быть противопоказаны при дыхательной недостаточности) и вызывающим пристрастие. При необходимости длительного назначения лекарств, подавляющих К., предпочтительны ненаркотические противокашлевые средства, преимущественно влияющие на кашлевые рецепторы и в меньшей степени на рецепторы продолговатого мозга (глауцин, либексин и др.).