Перинатальные инфекции
Необходимые мероприятия:
- обратить внимание на возможные проявления ВИЧ инфекции в виде заболеваний различных органов: ЛАП, пневмония, саркома Капоши, увеличение печени и селезенки.
- выявить возможные ИППП: сифилис, хламидиоз, гепатит Б, герпес, антитела к ЦМВ и токсоплазме (исходный титр для последующей диагностики рецидива).
- выявление туберкулеза (папула равная или более 5 мм считается положительной пробой).
- цитологическое исследование шейки матки на наличие злокачественных изменений (мазок с окраской по Папаниколау).
- контроль за иммунологическим статусом: определение числа Т-лимфоцитов (СД 4 и СД 8).
- полезен подсчет клеток крови, тромбоцитов, СОЭ, функциональные тесты печени, контроль за ростом иммуноглобулинов в сыворотке крови.
Лечение. Первым средством, зарегистрированным для лечения ВИЧ инфекции был ЗИДОВУДИН (азидотимидин). У беременных З. быстро проникает через плаценту, а его фармакодинамика не отличается от таковой у небеременных. Это же относится и к дозам препарата. Зидовудин относительно безопасен для плода: уровень уродств (2%) не превышает таковой в общей популяции, признаков гематоинтоксикации не отмечено. Возможно небольшое повышение числа новорожденных с анемией и признаками ВЗРП. При ранних стадиях заболевания З. снижает вертикальную передачу ВИЧ в 3 раза (25,5% и 8,3%).
Лечение беременных зидовудином.
| КОЛИЧЕСТВО СД 4 (+) КЛ. | ТАКТИКА | ПОВТОРНЫЙ ТЕСТ |
| более 600 / мкл (мм 3) | лечение не показано | ч/з 6 мес. |
| 500 - 600 / мкл | лечение можно обсуждать, усилить наблюдение | ч/з 3 мес. |
| 300 - 500 / мкл | рассмотреть возможность лечения, его можно отложить до завершения беременности. Консультация инфекциониста. | ч/з 6 мес. |
| 200 - 300 / мкл | лечение показано, возможна профилактика пневмоцистной инфекции триметопримом. Усилить наблюдение. | ч/з 3 мес. |
| менее 200 / мкл | лечение З. и профилактика пневмоцистной инфекции | по ситуации |
Примерная схема лечения З. при беременности 14-34 нед. и СД 4 (+) более 200/мкл: 100 мг 5 р. в сутки per os, в родах-2 мг/кг в/в в течение 1 часа, далее - 1мг/ кг/час в/в до родоразрешения. Новорожденные: 2 мг/кг через 6 часов per os в течение 6 недель.
Ведение в родах. Родоразрешение консервативное. К.С. для снижения риска перинатальной передачи- не рекомендуется. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции повышает риск перинатальной передачи вируса.
После родов.
Вышеизложенные меры предосторожности. Новорожденный остается с матерью. По последним данным уровень послеродовых инфекционных осложнений у ВИЧ инфицированных родильниц не превышает таковой у неинфицированных. При уходе за новорожденным использовать перчатки, часто мыть руки, избегать оперативных вмешательств, до уточнения факта инфицирования не проводить вакцинацию живой вакциной. Проводить контроль за наличием и уровнем ВИЧ антител: до их исчезновения или до 15 месяцев жизни. Выделение культуры вируса, положительные данные ПЦР или наличие антигена являются доказательством ВИЧ инфекции в любом возрасте.БАКТЕРИИ
I. СИФИЛИС (перинатальные аспекты).
Половина случаев врожденного сифилиса наблюдается у матерей не имевших пренатального врачебного наблюдения. Спирохеты проникают к плоду в любой срок беременности, а не после 16-18 недель, как считали ранее, но в ранних сроках беременности изменений у плода не наблюдается ввиду отсутствия иммунного ответа. Главные факторы, определяющие риск инфицирования плода- концентрация спирохет в крови матери и её стадия заболевания. При нелеченном сифилисе с длительностью заболевания менее 2 лет 50% новорожденных рождаются нормальными, 38% имеют врожденный сифилис, 8,7% - мертворожденные, 4,4%-умирают в течение 2 месяцев после рождения. При нелеченном сифилисе с длительностью заболевания 2-5 лет эти цифры составляют соответственно: 75%-14%-7%-4%. При нелеченном сифилисе с длительностью заболевания более 5 лет после 3 месяцев жизни, соответственно: 81%-6%-6%-7% (1937 г.).
По более современным данным (1952 г.) первичный и вторичный нелеченный сифилис в половине случаев приводит к мертворождению, недонашиванию или смерти новорожденного. Ещё в половине случаев имеется врожденный сифилис. При раннем латентном сифилисе недонашивание составило 20%, мертворождение -16%, смертность новорожденных-4%, врожденный сифилис-40%. Без отклонений от нормы родилось только 20% новорожденных. При позднем сифилисе у матери врожденный сифилис составил только 10%, роста недонашивания и перинатальной смертности не отмечалось.
Исследования 80-х годов подтвердили неблагоприятное влияние сифилиса на исходы беременности. При врожденном сифилисе мертворождаемость составила 35%, а перинатальная смертность-46,4% (1989 г.). При этом частым осложнением беременности остается недонашивание и внутриутробная задержка роста плода, достигающая 21%.
Клинические проявления сифилиса у беременных не отличаются от таковых у небеременных. Подавляющее большинство беременных, больных сифилисом, не имеют симптомов заболевания, которое находится в латентной фазе, а его длительность составляет более 1 года. Врожденный сифилис имеет две фазы. При раннем врожденном С. клинические проявления заболевания появляются в пределах первого года жизни. При позднем врожденном С. симптомы проявляются после 2 лет жизни.
При раннем врожденном сифилисе новорожденные обычно не имеют симптомов заболевания, единственны признаком которого являются положительные серологические тесты. Через 2-6 недель появляются поражения кожи, напоминающие таковые при вторичном С. : располагаются в аногенитальной зоне, на стопах и ладонях. Типична макулопапулезная сыпь, но возможны везикулезные и буллезные высыпания, что нехарактерно для взрослых. Чаще встречаются точечные кровоизлияния в слизистые, широкие кондиломы, которые дают положительный результат на трепонему при исследовании в темном поле. Наблюдается ринит с гнойно-слизистыми выделениями, заложенность носа. Весьма часты трещины на губах и аногенитальной зоне, которые заживая, образуют рубцы. В возрасте 4 месяцев возможны остеохондрит (псевдопаралич Парро), остеит, периостит длинных костей. Примерно у 2/3 новорожденных с ранним врожденным С. наблюдается гепатоспленомегалия, примерно у половины- симптомы менингита. Кроме того, при раннем врожденном сифилисе могут выявляться анемия, лихорадка, ЛАП, "белая" пневмония, ирит, седловидный нос.
Для позднего врожденного С. характерны две основные группы симптомов. К первой группе (сифилитические стигмы) относятся проявления С. явившиеся результатом рубцевания проявлений раннего С. или вызванных им нарушений развития: перфорация носовой перегородки, седловидный нос, утолщение лобных костей, зубы Гатчинсона (выемка на постоянных резцах), моляры в виде ягоды шелковицы, саблевидные голени, рубцы (губы, анус). Вторая группа симптомов является результатом продолжающегося активного воспаления: интерстициальный кератит, нейросифилис, невральная глухота, двусторонний гидрартроз, гуммы.
Диагностика С. осуществляется по общим принципам. Ранний врожденный С. следует подозревать у любого новорожденного с водянкой неизвестного происхождения, большой плацентой, затянувшимся ринитом (сопли), узорчатой непроходящей сыпью, необъяснимой желтухой с гепатоспленомегалией или анемией. Поражения кожи, слизистых и выделения из носа, содержащие спирохеты, необходимо проверить на их наличие при исследовании в темном поле. При позднем врожденном С. типичными проявлениями достаточными для его диагностики являются триада Гатчинсона (зубы, интерстициальный кератит, глухота вследствие поражения 8 пары черепно-мозговых нервов), особая форма моляров и гидрартроз. Окончательный диагноз ставится при обнаружении спирохет при исследовании в темном поле или при гистологическом исследовании.
Для предположительного диагноза необходимо: а) растущие или длительно сохраняющиеся положительные результаты серологических тестов, б) положительные серологические тесты при наличии выделений из носа, широких кондилом, поражений костей, в) положительные серологические тесты при наличии двух или более клинических проявлений С. : гепатоспленомегалия, ЛАП, анемия, неиммунная водянка плода, поражения кожи и слизистых, псевдопаралич Парро, гломерулонефрит, поражение ЦНС.
Вероятный диагноз (подозрение на С.) ставится при наличии положительных серологических тестов при отсутствии клинических проявлений С. Так как положительные серологические тесты могут отражать наличие материнских антител в крови новорожденного, необходимо проведение серийных исследований (рост титра или его персистенция подтверждают наличие врожденного С.) или определение специфичного Ig M.
Лечение. Препаратом выбора для лечения как беременных, так и небеременных является пенициллин. Каждому новорожденному с подозрением на врожденный С. необходимо провести спиномозговую пункцию до начала лечения. Если данные исследования спиномозговой жидкости в пределах нормы, производится одна внутримышечная инъекция бензатин пенициллина в дозе 50 тыс. ед/кг. При патологических результатах или отсутствии пункции новорожденному следует назначить водный раствор кристаллического пенициллина: 50 тыс. ед/кг/сут в течение 10 дней.
Лечение беременных
Ранний сифилис (первичный, вторичный и латентный с длительностью заболевания менее 1 года):
Бензатин пенициллин G 2,4 млн. ед. внутримышечно, одна инъекция
При длительности заболевания более 1 года:
Бензатин пенициллин G 2,4 млн. ед. внутримышечно еженедельно, три инъекции
Нейросифилис:
Водный раствор кристаллического пенициллина G 2-4 млн. ед. внутривенно через 4 часа 10-14 дней с последующей одной внутримышечной инъекцией бензатин пенициллина G в дозе 2,4 млн. ед. или
Водный раствор прокаин пенициллина G 2,4 млн. ед. внутримышечно ежедневно с пробеницидом 500 мг 4 раза/сутки per os в течение 10-14 дней с последующей одной внутримышечной инъекцией бензатин пенициллина G в дозе 2,4 млн. ед.
II. ЛИСТЕРИОЗ.
Инфекция вызывается бактерией Listeria monocytogenes: подвижная неспорообразующая грамположительная палочка. Выделено семь видов, является исключительно патогеном человека. Морфологически неотличима от дифтероидов, поэтому часто "просматривается" при лабораторном иследовании. Выделено 16 серотипов, но 90% всех случаев клинически явной инфекции связаны с тремя серотипами: 46, 1/2в, 1/2а. Микроорганизм легко выделить из стерильной в норме среды (плацента, амниотическая жидкость, кровь), но очень трудно из микробных ассоциаций.
Наиболее чувствительны к инфекции лица с нарушениями иммунитета, а также беременные и их новорожденные. Особые опасения вызывает влияние инфекции на частоту недонашивания и состояние плода. При заболевании беременных листериозом отмечена высокая перинатальная заболеваемость и смертность.
При возможности восходящей инфекции главным путем инфицирования плода является распространение инфекции от заболевшей матери на плаценту, откуда возбудитель попадает к плоду, вызывая у него септицемию с вовлечением множества органов. Амниотическая жидкость инфицируется через поступление бактерий с мочой плода. Аспирация инфицированной амниотической жидкости может приводить к поражению дыхательных путей плода.
Листериоз существует в двух формах: эпидемической и спорадической. Эпидемическая форма связана с употреблением загрязнённых пищевых продуктов.
Во время эпидемии смертность среди взрослых и новорожденных детей составляет примерно 27-33% . Заболевание Л. чаще возникает и наиболее опасно у лиц с нарушением иммунитета: беременных, новорожденных, при пересадке органов, злокачественных заболеваниях, почечной недостаточности, системной красной волчанке, стероидной терапии, ВИЧ инфекции. Чем раньше при беременности наступает инфицирование, тем выше риск гибели плода (незрелая иммунная система). Средний гестационный возраст, в котором произошло инфицирование, у погибших плодов составил 26 недель, а у выживших- 34 недели. Чаще имеют место спорадические (эндемические) формы заболевания. Лица, инфицированные Л. при употреблении заражённой пищи, не имеют симптомов заболевания, становятся хроническими носителями возбудителя в своем желудочно-кишечном тракте. В последующем у женщин наступает колонизация листерией влагалища и шейки матки. Многие инфицированные беременные симптомов заболевания не имеют. Чаще (2/3 случаев) заражение сопровождается клиническими проявлениями (продром): лихорадка, озноб, головная боль, миалгия, боль в спине, поражение верхних дыхательных путей, реже возможны диаррея и боль в животе. Продром представляет стадию бактериемии, когда, вероятно, происходит инфицирование плодного яйца. Через 3-7 дней после этого продрома возможно развитие амнионита с последующими преждевременными родами, септическим абортом, инфекцией плода, мертворождением. Материнская инфекция протекает нетяжело, редко возможен общий сепсис. Чаще Л. наблюдается в III триместре беременности. К сожалению, Л. не имеет специфических клинических проявлений отличающих его от других инфекций, поэтому беременные с подобными симптомами в конце II- начале III триместра должны быть обследованы на наличие Л. В отличии от матери, Л. у новорожденных протекает тяжелее и может закончиться летально (3-50%).
Листериоз у новорожденных представлен двумя серологически и клинически различными видами. Ранний Л. (серотипы Iа и IVв) протекает в форме общего сепсиса с мультиорганным поражением: легкиех, печени, ЦНС, приводит к высокой мертворождаемости и неонатальной смертности, чаще болеют маловесные дети. Инфицирование плода происходит перед родами (во время продрома у матери). Заболевание проявляется в первые часы- дни жизни. Характерны множественные гранулемы, которые чаще находят в плаценте и печени. Они могут быть ключом к диагнозу при неонатальном сепсисе первых дней жизни.
Поздний Л. встречается у доношенных новорожденных при неосложненном течении беременности. Частыми последствиями заболевания являютмя гидроцефалия, задержка умственного развития, а смертность приближается к 40%. Новорожденные при рождении выглядят здоровыми, а заболевание проявляется через несколько дней или недель после родов: явления менингита бывают чаще, чем сепсис. Считается, что заражение происходит в родах или после них: во время прохождения плода через родовой канал или в отделении новорожденных родильного дома.
Учитывая высокую смертность при заболевании новорожденного Л., все беременные с лихорадкой должны обследоваться на наличие инфекции: посев выделений из цервикального канала и крови (учесть сходство с дифтероидами при окраске по Граму: грам-положительные плейоморфные палочки с закругленными концами). Возможно проведение амниоцентеза и исследование на наличие возбудителя Л.
Лечение проводится пенициллином или ампициллином. На сегодняшний день оптимальным считается сочетание ампициллина и аминогликозидов. Лечение матери: ампициллин в/в 1-2,0 каждые 4-6 часов и гентамицин 2 мг/кг в/в через 8 часов в течение недели. Лечение для новорожденного: ампициллин 200-300 мг/кг/сут в 4-6 введениях в течение недели. Лечение, начатое при беременности, может быть успешным и беременность заканчивается рождением здорового новорожденного.
III. ТУБЕРКУЛЁЗ.
По данным США, в период 1985-1992 гг. у женщин детородного возраста отмечен подъем заболеваемости Т. на 41%, а у беременных- в 8 раз (95:100 000 родов). Диагноз основывается на наличии микобактерий в мокроте при микроскопии, но для окончательного диагноза необходимо выделение возбудителя в культуре. У более чем половины беременных наблюдается состояние анергии с отрицательными кожными тестами. Беременность не повышает частоту заражения, не вызывает обострения заболевания даже у ВИЧ- инфицированных, хотя у них Т. встречается чаще.
Специальных рекомендаций по выявлению Т. у беременных не существует.Врожденный Т. является большой редкостью: опубликовано менее 300 случаев. Более половины матерей не имеют симптомов заболевания. Средний возраст его проявления-24 день жизни (1-84), а наиболее частые признаки: гепатоспленомегалия (76%), респираторный дистресс (72%), лихорадка (48%), ЛАП (38%), увеличение живота (24%), угнетение или возбудимость (21%), выделения из ушей (17%), папулезные высыпания на коже (14%). Большинство новорожденных имеют патологические данные рентгенографии легких, кожные тесты, как правило, отрицательны. Смертность высокая: 38%, среди новорожденных, получавших лечение- 22% .
Лечение. Необходимо избегать назначения стрептомицина (повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов до 15%) и этионамида (тератоген). Начинать лечение следует с назначения изониазида, рифампицина, этамбутола. Последний можно заменить на парааминосалициловую кислоту (ПАСК), которая лучше переносится. Кормление грудью разрешается.
Превентивному лечению подлежат:
- ВИЧ инфицированные с туберкулиновой пробой более 5 мм
- Лица, имеющие тесный контакт с вновь выявленным случаем Т. ( папула более 5 мм )
- Лица с недавно выявленным инфицированием: туберкулиновая проба более 10 мм в пределах последних двух лет (для лиц старше 35 лет- более 15 мм)
- Лица с рентгенографическими данными, указывающими на фиброзный процесс в легких (папула более 5 мм)
- Лица, принимающие наркотики в/в, при кожном тесте более 10 мм
- Лица с заболеваниями, повышающими риск Т., при кожном тесте более 10 мм
Ваш комментарий