Патоморфологические изменения в последе при генитальной герпетической инфекции

3.С. Зайдиева, В.Л. Тютюнник, О.В. Данченко
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
(директор центра - академик РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва.

Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов № 1 '99

В настоящее время генитальной герпетической инфекции придается большое значение [4, 9, 13]. Возбудителю этой инфекции отводится определенная роль в развитии спонтанных абортов и преждевременных родов, а также в нарушении эмбриогенеза и в возникновении врожденной патологии новорожденных как результате внутриутробной вирусной инфекции [2, 3, 7, 10, 11]. В развитии герпетических заболеваний половых органов основная роль принадлежит вирусу простого герпеса, единственным резервуаром которого являются зараженные люди, которые распространяют данный вирус среди населения [4, 6]. Генитальный герпес относится к заболеваниям, передаваемым половым путем (в 99,9% случаев) [13]. Аутоинокуляция может наблюдаться в тех случаях, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции на незараженные части тела. Вертикальный путь передачи возможен в случае трансплацентарного инфицирования плода [1, 5, 10, 12]. Попав в организм человека, вирус простого герпеса сохраняется в нем на протяжении всей жизни, периодически вызывая болезни различной тяжести. Рецидивы заболевания наступают в результате периодически возникающего иммунодефицита у практически здоровых людей под влиянием провоцирующих факторов. Рецидивирующий характер генитальный герпес приобретает у трети инфицированных людей [4, 8]. Заражение герпесом возможно не только в острой стадии заболевания, но и в стадии глубокой ремиссии [2, 3, 13]. Знание принципов отбора пациентов, нуждающихся в углубленном обследовании с целью верификации диагноза генитального герпеса, позволяет в значительной мере повысить эффективность профилактических мероприятий, направленных на предупреждение внутриутробной инфекции.

Герпетическая инфекция - наиболее частое вирусное заболевание при беременности [2, 3, 5, 7, 8]. В последние годы наблюдается рост числа больных с генитальной герпетической инфекцией, представляющей значительную проблему в акушерстве и гинекологии. Единого мнения о частоте и роли герпетической инфекции во время беременности нет. По данным различных авторов, генитальный герпес у беременных встречается в 7-66% случаев [1, 4, 6, 11]. До настоящего времени нет единой точки зрения относительно акушерской тактики ведения беременности и родов у этих женщин. Способ родоразрешения пациенток остается дискутабельным, поскольку от него может зависеть передача инфекции от матери новорожденному во время родового акта. В литературе отсутствуют четкие представления о влиянии герпетической инфекции на морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса. С учетом изложенного, целью настоящего исследования явилось изучение патоморфологических изменений в последе при герпетической инфекции.

В данной работе проведен анализ результатов патоморфологического исследования 97 последов у пациенток с генитальной герпетической инфекцией в coпоставлении с особенностями течения беременности, состоянием плода и новорожденного.

В зависимости от особенностей клинического течения генитального герпеса все обследуемые женщины были распределены на 2 группы. В 1-ю группу пошла 51 беременная с типичным течением хронической рецидивирующей герпетической инфекции, 2-ю группу составили 46 беременных с атипичным ее течением. Возраст пациенток колебался от 19 до 38 лет и составил 30,2+1,2 года. Первобеременных было 19, повторнобеременных - 78.

Были проведены тщательный сбор анамнеза, жалоб, клиническое и вирусологичегкое обследование пациенток, комплексная оценка фетоплацентарного комплекса. Обращало на себя внимание большое число гинекологических заболеваний воспалительного характера у 62 (63,9%) пациенток и бесплодия - у 32 (32,9%), а также самопроизвольных выкидышей в анамнезе - у 71 (73,1%) женщины.

Выявление вируса простого герпеса в слизи цервикального канала проводили методами флюоресцирующих антител (МФА), иммунофлюоресцентного анализа (ИФА), ДНК-гибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР), основанными на обнаружении вируса или антигенов вируса простого герпеса, а также определении уровня антител, которые позволяет судить о рецидиве заболевания.

При патоморфологическом исследовании применялись
макроскопический метод (определение состояния плаценты, плодовых оболочек и пуповины, характеристика видимых в них изменений);

морфометрический (определялся объем видимых макроскопических изменений с помощью планиметрии);
гистологический (окраска парафиновых срезов гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону);
иммуно-гистохимический (определение наличия антигенов вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов в соскобах-отпечатках поверхности плаценты.
Препараты просматривались в люминесцентном микроскопе "Люмам-2". Соскоб из патологически измененных мест в последе наносился в виде двух тонких мазков диаметром 10 мм на поверхность чистого обезжиренного предметного стекла (расстояние между мазками не менее 30 мм), высушивался на воздухе и фиксировался этанолом (-20^oС) в течение 10-15 мин. Фиксированные мазки наносились раздельно с помощью микропипетки по 30 мкл "Герпефлурана-1 и 2" и помещались во влажную камеру на 30 мин при температуре 37^oС. Затем препараты промывались дистиллированной водой и высушивались на воздухе. Заключались и просматривались в люминесцентном микроскопе при комбинации светофильтров СЗ 24-3, Фет-2, БС 8-3, при использовании окуляра х10 объектива с масляной иммерсией х90. Препараты оценивались только в том случае, если мазок содержал в поле зрения 5-6 клеточных элементов. Клетки, содержащие вирусспецифический антиген, окрашивались полностью либо частично по периферии. Флюоресценция яблочно-зеленая, гранулярная. Неинфицированные эпителиальные клетки, а также клетки крови окрашивались в красный цвет.

Полученные результаты были статистически обработаны.

Анализ течения данной беременности у обследуемых пациенток показал, что самым частым осложнением была угроза ее прерывания. Аналогичные сведения приводятся и в работах других исследователей [1, 4, 7, 9]. У пациенток 1-й группы угроза прерывания в I и II триместрах отмечалась статистически достоверно чаще (62,7%), чем у пациенток 2-й группы (47,8%) (р<0,05). При ультразвуковом исследовании у 24 (24,7%) беременных выявлено отклонение в количестве околоплодных вод (мало- или многоводие). При кардиотокографии в 18 (18,6%) случаев установлена хроническая внутриутробная гипоксия плода. Хронический рецидивирующий герпес достоверно чаще (почти в 4 раза) приводит к преждевременным родам, что сочетается с гипотрофией плода и его внутриутробным инфицированием и согласуется с литературными данными [2, 3, 7, 12].

Нами установлено, что не существует различий в частоте поражений последа при типичной и атипичной формах генитального герпеса. Однако характер изменений в последе и последствия этого заболевания для плода различны при типичной и атипичной формах инфекции.

При типичной форме (51 наблюдение) в плаценте имеются признаки незначительной задержки дифференцировки ткани при наличии хорошо выраженных компенсаторно-приспособительных реакций. В плаценте выявляются характерные для герпетической инфекции изменения: острое продуктивное воспаление в ворсинчатом хорионе и (или) в межворсинчатом пространстве,

воспаление внутренней оболочки сосудов стволовых и промежуточных ворсин, гигантоклеточный метаморфоз клеток сипцитиотрофобласта с наличием в ядрах клеток внутриядерных включений. Последние дают специфическое свечение при использовании реакции с флюоресцирующими антителами против вируса простого герпеса 1-го и 2-го типа. Из 51 случая в 36 имеют место поражения последа только вирусом простого герпеса (1-го типа - в 15 случаях, 2-го типа - в 21 случае). Дети, как правило, рождаются с нормальной массой тела и оценкой состояния по шкале Апгар 8-9 баллов. В 15 случаях отмечались ассоциации вируса простого герпеса с другими вирусами (вирус парагриппа - в 4 случаях, парагрипп и аденовирус - в 3 случаях, парагриппа, гриппа и респираторно-синтициальный вирус - в 3 случаях, вирус гриппа и аденовирус - в 2 случаях, парагриппа, гриппа и аденовирус - в 3 случаях). Все 15 новорожденных имели признаки внутриутробной инфекции и вскоре после рождения нуждались в проведении интенсивной терапии.

При атипичной форме (46 наблюдений) изменения в плаценте сильно выражены и во многом зависят от срока беременности, при котором диагностирована инфекция или возник рецидив заболевания, а также от количества последних и проводимой иммуноглобулинотерапии. Обострение заболевания в I и II триместрах способстпует возникновению альтернативных изменений, которые к моменту родов завершаются склерозированием поврежденных участков ворсинчатого хориона. Характерно наличие хронического продуктивного воспаления в стенках сосудов крупных и мелких ворсин с сужением и облитерацией просвета сосудов. Указанные изменения сочетаются с выраженной задержкой развития плаценты, склерозом большого количества терминальных ворсин. В синцитиотрофобласте выявляется вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа. В 32 случаях это сопропождалось угрозой прерывания беременности, в 7 - преждевременными родами, в 9 - хронической внутриутробной гипоксией плода и в 8- гипотрофией плода.

Обострение хронической герпетической инфекции в III триместре сопровожалось наличием очагов некроза в ворсинчатом хорионе плаценты, кровоизлияниями в межворсинчатом пространстве, воспаление сосудов стволовых ворсин, гигантоклеточным метаморфозом в элементах синцитиотрофобласта и клетках стромы ворсин. При этом в 10 случаях имело место преждевременное излитие околоплодных вод. При атипичной форме хронической рецидивирующей герпетической инфекции отмечалось поражение плаценты ассоциацией вирусов, что имеет худший прогноз для новорожденных (23 таких ребенка сразу заболели инфекционными заболеваниями).

Исход беременности во многом определялся своевременной диагностикой и адекватной корригирующей терапией,

включающей иммуноглобулинотерапию по схеме, разработанной в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (внутривенное капельное введение человечесчкого иммуноглобулина по 25 мл 3 раза через день в I, II и III триместрах беременности). Иммунотерапия способствовала более полному развитию компенсаторно-приспособительных реакций в последе, рождению детей в удовлетворительном состоянии с массой тела более 3000 г.

Таким образом, наличие генитальной герпетической инфекции приводит к выраженным изменениям в плаценте, особенно при ассоциации с другими вирусами или бактериальной флорой, что, в свою очередь, способствует развитию инфекционных заболеваний у новорожденных. Своевременная комплексная поэтапная реабилитация приводит к снижению числа осложнений во время беременности и к более благоприятному прогнозу для плода и новорожденного.

ЛИТЕРАТУРА

1. Власова М.А., Островская О.В., Львов Н.Д., Никитина А.А.// Вопр. вирусол. 1991. Т. 36. № 6. С. 501-503.

2. Кицак В.Я., Назаров P.O., Гайыпова Т.Г., Радзинский В.Е.// Здравоохр. Туркменистана. 1992. № 6. С. 30-35.

3. Коломиец А.Г. Диагностика, профилактика неблагоприятного влияния герпетической инфекции на течение беременности, плод и новорожденного: Метод. рекомендации МЗ республики Беларусь. 1992. 28 с.

4. Мамин Н.И., Скипина В.Е., Лапт С.Л.// Вестн, дерматол. 1990. № 8. С. 60-62.

5. Мельникова В.Ф., Цинзерлинг А.В., Михайлова Л.Е. и др.// Архив потол. 1984. Т. 46. Вып. 10. С. 51-57.

6. Arvaja М., Lehtinen М., Koskela P.// 11 Meet. Int. Soc. CND Res, New Orleans. 1995. P. 112.

7. Bacer D.A.// Clin. Obstet. Gynec. 1990. Vol. 33. P. 253-257.

8. Blanchier H., Huraux J.M., Hurawc-Rendu C., Cante-Croix-le-Baleur A.// Europ.J. Obstet. Gynес. Reprod. Biol. 1994. Vol. 53. №1. P. 33-38.

9. Frenkel L.M., Garraty E.M., Shen J.P. et al.// Ann. Intern. Med. 1993. Vol. 118. №6. P. 414-418.

10. Hyde S.R., Giacoia G.P.// Obstet. and Gynec. 1993. Vol. 81. №5. P. 852-855.

11. Mindel A.// World CTD/AIDS Congress, Singapore. 1995. P. 24.

12. Oliveira L.H., Fonseca M.E.// Placenta. 1992. Vol. 13. №5. P. 405-416.

13. Prober G.G., Corey L., Brown Z.A. et al.// Clin. Infect. Dis. 1992. Vol. 15. №6. P. 1031-1038.