Диабет сахарный

Диабет сахарный (сахарная болезнь) — хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, при котором увеличивается содержание сахара (глюкозы) в крови. У здорового человека в норме уровень глюкозы в крови натощак колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л (от 60 до 100 мг/100 мл), а через 1—1¹/₂ ч после приема пищи не превышает 7,8 ммоль/л (140 мг/100 мл). Подъем содержания глюкозы в крови выше этих значений происходит из-за отсутствия или недостатка в организме гормона инсулина, который вырабатывается бета-клетками островков поджелудочной железы, а также из-за ослабления его действия. Инсулин необходим для того, чтобы глюкоза из крови могла проникнуть в жировые, мышечные и печеночные клетки, в которых она используется как источник энергии.

    Причины возникновения инсулиновой недостаточности различны, в связи с чем выделяют два основных типа Д. с. При сахарном диабете I типа (инсулинзависимом) выработка инсулина снижается или вовсе прекращается вследствие гибели бета-клеток под действием ряда факторов (например, аутоиммунный процесс, наследственно обусловленное поражение). Такой диабет развивается главным образом у лиц моложе 40 лет, сопровождается выраженными признаками заболевания и всегда требует для лечения инъекций инсулина. При сахарном диабете II типа (инсулиннезависимом), который встречается примерно в 4 раза чаще, чем диабет I типа, бета-клетки вначале вырабатывают инсулин в обычном или даже в большем количестве. Однако активность его снижена, что обусловлено избыточным развитием у большинства больных жировой ткани, рецепторы которой имеют пониженную чувствительность к инсулину. В дальнейшем может наступить уменьшение образования инсулина. Сахарный диабет II типа возникает чаще у лиц старше 50 лет с избыточной массой тела. Признаки заболевания при этом выражены обычно слабее, и для лечения бывает достаточно соблюдать диету и принимать сахароснижающие препараты в таблетках. Лишь в единичных случаях при большой длительности заболевания требуются инъекции инсулина. В отдельную группу выделяют. Д. с., возникающий при болезнях поджелудочной железы воспалительного или травматического характера, заболеваниях других желез внутренней секреции. Нервно-психические перегрузки и другие стрессовые факторы не являются причиной Д. с., но могут служить толчком к его проявлению у лиц со скрытым процессом.

    Увеличение содержания глюкозы в крови (гипергликемия) до 9—10 ммоль/л ведет к выделению ее с мочой (гликозурия). Выделяясь с мочой, глюкоза увлекает с собой большое количество воды и минеральных солей. Поэтому основными жалобами больного при Д. с. являются полиурия — увеличение объема выделяемой мочи (до нескольких литров в сутки), жажда и сухость во рту. Аппетит может быть снижен или, наоборот, резко повышен. Часто отмечаются повышенная утомляемость, слабость, похудание, упорный кожный зуд, особенно в области промежности, склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, плохое заживление кожных ранок, порезов. Если Д. с. не лечить, состояние больного ухудшается: появляются тошнота, рвота, иногда боли в животе. В результате недостатка в организме инсулина и невозможности попадания глюкозы внутрь клеток последние, находясь в состоянии энергетического «голодания», в качестве источника энергии начинают использовать жиры организма. Продукты расщепления жиров — кетоновые тела, и в частности ацетон, накапливаясь в крови и в моче, приводят к развитию кетоацидоза. У больных возникает сонливость, появляется запах ацетона изо рта, в тяжелых случаях может наступить потеря сознания — признак диабетической комы, угрожающей жизни больного.

    Если на протяжении длительного времени больной Д. с. находится в состоянии декомпенсации (т. е. наблюдается высокий уровень глюкозы в крови), могут развиться поздние сосудистые осложнения болезни. Наиболее ярко изменения проявляются в мелких сосудах глазного дна (диабетическая ретинопатия) и почек (диабетическая нефропатия). Диабетическая ретинопатия, прогрессируя, может привести к кровоизлияниям в области глазного дна и стекловидного тела глазного яблока, к Рубцовым изменениям в глазу, отслойке сетчатки и в итоге к необратимой потере зрения. Начальным признаком диабетической нефропатии, которая встречается несколько реже, чем ретинопатия, служит появление белка в моче; позже может повыситься артериальное давление, появляются отеки на лице, ногах. В далеко зашедших случаях почки перестают справляться со своей основной функцией — выведением шлаков из организма; продукты обмена веществ накапливаются в крови, развивается почечная недостаточность.

    К поздним осложнениям Д. с. относится и диабетическая нейропатия — поражение нервных стволов (преимущественно чувствительных) периферической нервной системы. Чаще поражаются нижние конечности: появляются жалобы на боли в ногах, усиливающиеся в ночное время, чувство жжения и жара или, наоборот, холода, онемение и покалывание в пальцах; болевая и температурная чувствительность кожи ног снижена, поэтому ранки, порезы, потертости и даже ожоги в области нижних конечностей могут долго оставаться не замеченными больным. Они плохо заживают, часто инфицируются, что может приводить к образованию хронических язв и развитию диабетической гангрены нижних конечностей.

    Лечение Д. с. проводится на протяжении всей жизни под наблюдением эндокринолога или терапевта. Оно назначается индивидуально с учетом типа Д. с. и возраста больного. Всем больным сахарным диабетом I типа, а также больным диабетом II типа, у которых заболевание выявлено в возрасте до 55—60 лет, необходимо снижать уровень глюкозы в крови до цифр, максимально близких к нормальным, а также добиваться отсутствия глюкозы в моче (если не наблюдается состояний тяжелой гипогликемии). Для больных диабетом II типа старше 60 лет необходимости в нормализации уровня глюкозы в крови нет. Его достаточно поддерживать на таких цифрах, которые обеспечивают больному хорошее самочувствие и позволяют предотвратить диабетическую кому и диабетическую гангрену.

    Главным средством лечения сахарного диабета I типа является введение в организм недостающего ему инсулина (в инъекциях). Длительность действия препаратов инсулина различна и оказалась значительно более короткой, чем это считалось раньше. Так, инсулин короткого действия (актрапид, инсулрап и др.) активен на протяжении 4—6 ч после инъекции, инсулин средней продолжительности действия (ИЦС, ленте, монотард, инсулонг и др.) активен на протяжении 12—18 ч; препараты инсулина длительного действия (ультралонг, ультраленте, ультратард) активны 20—22 ч. Таким образом, поскольку не существует ни одного препарата инсулина, который был бы активен в течение 24 ч, лечение сахарного диабета I типа с помощью одной инъекции инсулина в сутки не дает хорошей компенсации. Наибольшее распространение получило введение инсулина два раза в сутки (перед завтраком и вечером); при этом во время каждой инъекции вводят инсулин короткого действия (в индивидуально подобранной дозе) в сочетании с инсулином продленного действия.

Наилучшую компенсацию обеспечивает режим многократных инъекций инсулина, заключающийся в использовании инсулина продленного действия утром и перед сном и инсулина короткого действия перед завтраком, обедом и ужином. Такая схема позволяет больному менять по желанию количество и время приема пищи, т. е. соблюдать более гибкий режим дня. Для инъекций лучше использовать пластиковые инсулиновые шприцы с тонкими короткими иглами, которые позволяют дозировать препарат с точностью до 1 единицы. Такой шприц (при условии, если им пользуется один человек) можно применять на протяжении 5—7 дней без стерилизации. Облегчают инъекцию специальные инъекторы инсулина типа шприцев-ручек («Новопен», «Пливапен», «Оптипен»). При использовании пластиковых инсулиновых шприцев или инъекторов дезинфицировать кожу спиртом нет необходимости. Если инсулин вводится с помощью обычных стеклянных шприцев, следует соблюдать все правила асептики и антисептики.

    Диета в лечении сахарного диабета I типа имеет лишь вспомогательное значение. Питание должно быть полноценным и разнообразным и в основном не отличаться от питания здорового человека. Исключение составляют легкоусвояемые углеводы, содержащиеся в сахаре, меде, варенье, конфетах, сладких напитках, от употребления которых следует воздерживаться. Пищу, содержащую медленно усвояемые углеводы (хлеб, каши, картофель, мучные изделия, фрукты и ягоды, жидкие молочные продукты), можно принимать в тех же количествах, что и здоровому человеку. Однако для того, чтобы соотносить продукты этой группы с соответствующей дозой инсулина, расчет их необходимо вести в так называемых хлебных единицах (одна хлебная единица эквивалентна 10—12 г углеводов). Ориентировочная суточная потребность для больного Д. с. молодого возраста составляет 25—35 хлебных единиц. Продукты, в состав которых входят белки и жиры и, которые не содержат усвояемых углеводов (мясо, рыба, птица, сыр, творог, сметана, масло, овощи, зелень), можно есть в обычном количестве, не производя расчеты, т.к. эти продукты не влияют на уровень глюкозы в крови и потребность в инсулине. При этом, однако, необходимо строго следить за тем, чтобы масса тела не превышала нормы. Ее можно рассчитать по следующей формуле: для мужчин рост в сантиметрах минус 100, для женщин полученный результат следует уменьшить еще на 10%.

    При присоединении каких-либо сопутствующих, особенно инфекционных, или обострении хронических заболеваний течение Д. с. может ухудшиться, наступает декомпенсация вплоть до развития кетоацидоза. Необходимо помнить, что при появлении признаков повышения содержания глюкозы в крови (жажда, увеличение количества выделяемой мочи) больным, получающим инсулин, следует дополнительно вводить инсулин короткого действия каждые 4—5 ч в дозе, равной 10% от суммарной суточной дозы. При появлении ацетона в моче делают дополнительные инъекции инсулина короткого действия каждые 4—5 ч в количестве 20% от суточной дозы. Дополнительно применяют обильное питье (обычная или минеральная вода). Если через сутки состояние больного не улучшается, необходимо немедленно обратиться к врачу.

    Для лечения сахарного диабета II типа первостепенное значение имеет диета, которая на время, необходимое для нормализации массы тела, должна иметь пониженную энергетическую ценность (не более 1000 ккал в сутки). Следует, по возможности, исключить высококалорийную пищу. К ней относятся продукты, содержащие жиры (животные и растительные масла, сметана, майонез, сало, орехи, жирные мясо и колбаса,

сыр), алкогольные напитки (в т. ч. пиво), сладости. Потребление продуктов средней калорийности (нежирные мясо и колбаса, птица, рыба, хлеб, мучные изделия, каши, молочные продукты, фрукты) необходимо сократить наполовину от того количества, к которому привык больной. Продукты, содержащие большое количество клетчатки (овощи, зелень), а также жидкость (несладкий чай, минеральная вода) можно употреблять без ограничений. После нормализации массы тела диету осторожно расширяют, не допуская повторной прибавки веса. Если нет сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, то способы приготовления и кулинарной обработки пищи (в т. ч. использование приправ) могут быть любыми, без каких-либо ограничений. Для придания блюдам сладкого вкуса можно пользоваться заменителями сахара, лучше всего аспартамом (сладекс, сластилин) и сахарином, в крайнем случае — ксилитом или сорбитом; фруктозу использовать нельзя, т.к. она вызывает гипергликемию и содержит столько же калорий, что и обычный сахар. Больным сахарным диабетом II типа, для лечения которых диеты недостаточно, врач назначает сахароснижающие препараты в таблетках, способствующие выбросу собственного инсулина поджелудочной железой.

    При диабете, обусловленном поражением поджелудочной железы с вторичным нарушением ее функции или поражением других эндокринных желез, лечение подбирается индивидуально.

    У больных Д. с., получающих инсулин или сахароснижающие препараты, возможно уменьшение уровня глюкозы крови ниже 3,3 ммоль/л. Это состояние называется гипогликемией. Его можно почувствовать по внезапному возникновению чувства голода, потливости, дрожи в руках, сердцебиения, головной боли, слабости, изменения настроения. Для устранения гипогликемии следует немедленно принять пищу, содержащую легкоусвояемые углеводы (например, 3—5 кусков сахара, сладкий чай, полстакана лимонада, 1—2 столовые ложки меда, 2—3 конфеты). Причиной гипогликемии чаще всего бывает избыточное введение инсулина, опоздание с приемом пищи или недостаточное количество в ней углеводов, чрезмерная либо продолжительная физическая нагрузка, а также употребление алкоголя. В каждом случае гипогликемии необходимо установить ее причину и принять соответствующие меры, чтобы подобное состояние не повторялось. Если гипогликемию своевременно не устранить, снижение уровня глюкозы в крови продолжается и может наступить потеря сознания — гипогликемическая кома, которая в течение нескольких часов может вызвать необратимые изменения в головном мозге. Для выведения больного из гипогликемической комы необходимо ввести глюкагон (подкожно или внутримышечно) или глюкозу (внутривенно). Иногда сразу бывает трудно установить вид комы. Чтобы поставить правильный диагноз, можно ориентироваться на следующие проявления. Гипогликемическая кома развивается быстро; кожа влажная, тонус глазных яблок нормальный, дыхание, артериальное давление и сухожильные рефлексы не изменены, запах ацетона изо рта отсутствует. Гипергликемическая кома начинается постепенно (в течение нескольких часов, иногда дней); кожа больных сухая, тонус глазных яблок снижен, дыхание шумное, редкое, артериальное давление и сухожильные рефлексы снижены, определяется сильный запах ацетона изо рта. При затруднениях в установлении характера комы можно, кроме того, внутривенно ввести больному глюкозу. При гипогликемической коме положительный эффект наступает очень быстро. Для предотвращения развития тяжелой гипогликемии у больного Д. с., получающего инсулин или сахароснижающие препараты в таблетках, всегда должно быть при себе несколько кусочков сахара или конфет.

    Физическая активность (занятия физкультурой и спортом,

работа по дому) способствует снижению содержания сахара в крови. Однако физические нагрузки необходимы больным Д. с. лишь в той мере, в какой они оказывают общеукрепляющее действие на организм или являются частью привычного образа жизни. При диабетической ретинопатии необходимо предварительно посоветоваться с врачом. В случае резкой декомпенсации Д. с., и особенно при наличии кетоацидоза, от физических нагрузок нужно на время отказаться. Перед физической нагрузкой следует принять меры по профилактике гипогликемии, например перед нагрузкой длительностью от 30 мин до 2 ч нужно съесть 1—2 яблока, или 1—2 бутерброда, или 2—3 печенья, перед особенно интенсивной или длительной (несколько часов) физической нагрузкой рекомендуется заранее уменьшить дозу инсулина на 10—50%.

    Для наблюдения за течением болезни, предупреждения декомпенсации и осложнений необходимо ежемесячное посещение врача, который регулярно контролирует уровень сахара в крови и моче, величину артериального давления (она не должна превышать 140/90 мм рт. ст.), массу тела, осматривает нижние конечности, обращая особое внимание на пульсацию сосудов стопы, назначает электрокардиографию (диабет способствует развитию атеросклероза), по показаниям проводит другие специальные исследования. Для контроля за компенсацией процесса используют такой показатель, как гликозилированный гемоглобин, который определяют один раз в 2—3 мес. О хорошей компенсации, характеризующейся близким к нормальному уровнем сахара в крови, свидетельствует величина гликозилированного гемоглобина ниже 9 мол% для диабета I типа и ниже 10 мол% для диабета II типа. Поскольку диабетические ретинопатия и нефропатия на начальных и даже на более выраженных стадиях могут не ощущаться больными, для их своевременного выявления необходимо не реже одного раза в год посещать окулиста для осмотра глазного дна и проверять мочу на наличие в ней белка. Наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии является прижигание сетчатки лучом лазера — лазеркоагуляция. Она в большинстве случаев позволяет улучшить состояние сетчатки и предотвратить прогрессирование процесса.

    Важным условием успешного лечения Д. с. и предупреждения осложнений является активное участие в процессе лечения самого больного. Он должен уметь изменить дозу инсулина или других препаратов в зависимости от самочувствия и изменившихся условий жизни или результатов самостоятельного измерения (с помощью специальных тест-полосок) уровня сахара в крови и моче; составить план питания (по хлебным единицам или калориям), а также овладеть навыками первой помощи при неотложных состояниях, чтобы предотвратить их переход в состояние, угрожающее жизни. Знание больным элементарных правил ухода за ногами позволяет снизить частоту диабетической гангрены в 2—3 раза. К этим правилам относятся обязательное ежедневное мытье ног в теплой (не горячей!) воде с последующей обработкой ороговевающих частей кожи пемзой и смазыванием этих участков увлажняющим кремом. Категорически запрещается стричь ногти ножницами (чтобы случайно не поранить кожу), для ухода за ногтями следует пользоваться пилкой. Перед тем как надеть обувь, нужно проверить нет ли в ней инородных предметов, шероховатостей. Новую обувь нельзя надевать на длительное время. При обнаружении хотя бы малейших повреждений кожи ног ранку необходимо немедленно промыть раствором фурацилина и наложить сухую стерильную повязку. Запрещается применять крепкие антисептические и прижигающие растворы.