Фотостарение: механизмы, диагностика и меры борьбы
Изучая механизмы старения кожи, специалисты особенно подчеркивают роль такого фактора, как ультрафиолетовое излучение. Злоупотребляя солнцем, мы можем значительно ускорить возрастные изменения в коже.
Старение кожи является актуальной проблемой современной дерматокосметологии. В настоящее время принято отдельно рассматривать такие разновидности старения кожи, как менопаузальное (связанное с изменением гормонального фона при менопаузе) и фотостарение (связанное с ультрафиолетовым облучением). Адекватная коррекция фотостарения постоянно находится в центре внимания специалистов из-за высокой частоты этого феномена, что обусловлено активным использованием соляриев и популярностью отдыха в регионах с активной инсоляцией.
Больше солнца — больше морщин
Фотостарение кожи, возникающее из-за воздействия ультрафиолетовых лучей А (UVA), характеризуется определенными морфологическими проявлениями. Под действием UVA в эпидермисе происходит неравномерное ускорение пролиферации базальных кератиноцитов и нарушение процессов кератинизации, а значит — возникает неравномерное утолщение рогового слоя и самого эпидермиса в целом, развивается дисплазия кератиноцитов. В дерме формируется хроническое воспаление, разрушаются волокнистые структуры, прежде всего — эластические волокна (происходит гомогенизация, утолщение, закручивание и фрагментация эластических волокон, уменьшение их диаметра и количества — так называемый «солнечный эластоз»), возникают серьезные нарушения со стороны капилляров, что дальнейшем ведет к перестройке микроциркуляторного русла и формированию телеангиэктазий.
Было доказано, что длительная экспозиция UVA (например, чрезмерное использование солярия) вызывает структурные изменения кожи, аналогичные длительной экспозиции на солнце. Здесь уместно подчеркнуть важность дозированного использования соляриев.
Выделяют острое и хроническое ультрафиолетовое воздействие, имеющие различные клинические проявления.
К клиническим признакам острого ультрафиолетового воздействия относят солнечный ожог и пигментацию кожи.
Хроническое воздействие ультрафиолетового облучения характеризуется следующими признаками: сосудистые изменения, нарушения пигментации, новообразования кожи, изменения тургора, эластичности, рисунка кожи. Сосудистые изменения в результате хронической экспозиции УФО представлены стойкой диффузной эритемой, формированием телеангиэктазий, экхимозов на участках, наиболее подверженных облучению (лицо, кисти, теменная и затылочная области, задняя поверхность шеи и др.). Нарушения пигментации проявляются в виде веснушек (эфелид), солнечного лентиго, дисхромии, хронического каплевидного идиопатического гипомеланоза и пойкилодермы Сиватта. Данный комплекс клинических проявлений в англоязычной литературе получил название «кожа, поврежденная солнцем» (sun-damaged skin).
Изменения тургора, эластичности и рисунка кожи являются основой для фотостарения. Клинически фотостарение проявляется сухостью кожи, ее грубым, подчеркнутым кожным рисунком, снижением тургора и эластичности. Следствием этих изменений являются мелкие поверхностные и глубокие морщины. Кроме того, при фотостарении отмечают изменение окраски кожи, дисхромии, лентиго, телеангиэктазии, себорейные кератозы, comedo senilis (старческие угри). Примечательно, что комплекс изменений в коже, связанный с хроническим облучением ультрафиолетом, хорошо описан в дерматологии еще в начале прошлого столетия (например, «кожа моряков», «кожа крестьян», «ромбовидная атрофия шеи», болезнь Фавра-Ракушо и др.)
Как распознать фотостарение
При оценке характера возрастных изменений кожи важно учитывать разновидность старения. Морфологические и клинические признаки фотостарения имеют свою характерную картину, отличающуюся от таковой при других видах старения. В частности, при хронологическом старении отмечаются в основном атрофические изменения кожи, имеется гравитационный птоз мягких тканей лица, развиваются себорейные кератозы, ксантелазмы. При менопаузальном старении происходит замедление темпа пролиферации базальных кератиноцитов, интенсифицируется меланогенез, уменьшается синтетическая активность фибробластов, в первую очередь в отношении продукции ими коллагена и гиалуроновой кислоты. Исходом этих процессов становится снижение тургора кожи, ее истончение и сухость, а также появление мелазмы (хлоазмы). Возникновение эритемы на лице объясняется дефицитом влияния эстрогенов на поверхностную сосудистую сеть. Падение концентрации эстрадиола и прогестерона в ряде случаев ведет к усилению андрогенных влияний на кожу, следствием которых являются гирсутизм, себорея и акне, андрогенное облысение. Изменение состава кожного сала и темпов его продукции предрасполагает к развитию себорейного дерматита. Основные дифференциально-диагностические алгоритмы в отношении менопаузального и фотостарения представлены на рис. 1.
Меры воздействия — изнутри и снаружи
Тактика ведения пациентов с признаками фотостарения включает обязательную фотопротекцию и ряд лечебных мероприятий, выбор которых зависит от характера изменений на коже.
Фотопротекция — широкое понятие, подразумевающее комплекс мероприятий, направленных на уменьшение воздействия УФО. Прежде всего, показано применение экзогенных и эндогенных фотопротекторов.
Эндогенные фотопротекторы работают за счет противовоспалительного и антиоксидантного эффекта, уменьшения количества свободных радикалов, ускорения темпа регенераторных процессов. Таким действием обладают токоферола ацетат (витамин Е), аскорбиновая кислота, ретинол, селен, бета-каротин («Окселио» и др.), лейкопин, флавоноиды, супероксиддисмутаза, аспирин, индометацин, антигистаминные, антималярийные препараты и другие средства. Особый интерес в настоящее время представляют комбинированные препараты (например, «Имедин — время совершенства», «Иннеов», «Кледист», «Фитофанер анти аж» и др.).
Экзогенные фотопротекторы, или солнцезащитные средства, выпускаются в форме эмульсии (крема), спрея, масла. Современные требования, предъявляемые к «идеальному» фотозащитному средству, включают многие параметры (подробнее об УФ-фильтрах на с. 20). Многие исследователи подчеркивают, что важнее использовать химические фильтры, чем физические (экраны).
В коррекции фотостарения используют такие наружные средства, как ретиноиды (третиноин, адапален) и азелаиновая кислота (скинорен). При продолжительном использовании указанных препаратов (не менее 6 месяцев) отмечают улучшение текстуры кожи, уменьшение численности морщин и лентиго, побледнение окраски эфелид (веснушек).
Что касается косметических процедур, то наиболее часто применяют пилинги — срединные или глубокие (с фруктовыми или трихлоруксусной кислотами, ретинолом, фенолом и др.). Комплексное воздействие пилингов при фотостарении включает отшелушивающий эффект, отбеливание, увлажняющее действие.
Широко используют и различные физические методы воздействия, направленные на выравнивание поверхности кожи. К таким методам относят микродермабразию, лазерную шлифовку кожи, дермабразию. В последние годы большую популярность приобретает фотоомоложение — процедура, суть которой заключается в комплексном воздействии на кожу системы пульсирующей световой и тепловой энергии. Существенным преимуществом процедуры фотоомоложения является ее хорошая переносимость, минимальное количество побочных эффектов и позитивная динамика дерматологического статуса. В частности, зарегистрировано значительное улучшение тургора и эластичности кожи, появление однородности текстуры кожи, побледнение и уменьшение количества лентиго, фрагментация и уменьшение количества телеангиэктазий.
Следует подчеркнуть, что важным фактором профилактики фотостарения является активная разъяснительная работа среди населения, а также пропаганда фотопротекции в широком смысле этого понятия. Вместе с тем, современные эстетические стандарты порождают популярность среди различных слоев населения пигментации кожи, получаемой после пребывания на солнце или в солярии.
Вместо солнца
Альтернативой пигментации кожи, получаемой при ультрафиолетовом облучении, является ее искусственное подкрашивание. Средства для так называемого «автозагара» (self-tanning products) в современной косметологии были заимствованы из дерматологии. Для окрашивания депигментированных очагов при витилиго используют кремы или растворы, содержащие кетосахара (глицеральдегид, производные глюкозы и фруктозы и др.), в частности, дигидроксиацетон (DHA). Эти соединения способны вызывать временное прокрашивание рогового слоя эпидермиса. Появление желаемого оттенка кожи возникает через 2–3 часа после нанесения препарата и сохраняется в среднем 5–6 дней. Обычно дигидроксиацетон назначают в концентрации 2,5–10%, причем в препаратах для кожи лица используется большая концентрация, чем в препаратах для тела, что связано с более быстрым темпом десквамации эпидермиса на лице. Многочисленными исследованиями была доказана безопасность кетосахаров (не вызывают изменений пролиферации клеток, в том числе и меланоцитов и не воздействуют на меланогенез, не всасываются в системный кровоток и др.).
В настоящее время предлагают ряд приемов улучшения эстетических качеств автозагара. Известно, что неэстетичный желтоватый оттенок кожи после нанесения косметических препаратов, включающих кетосахара, возникает в случаях изменения кислотности кожи со слабокислой на слабощелочную. В связи с этим, перед нанесением автозагара не рекомендуется использовать щелочные моющие средства. Важным является восстановление кислотности кожи с помощью современных средств ухода (синдеты, тонизирующие растворы, увлажняющие эмульсии) или искусственное создание кислой среды путем нанесения наружных препаратов с высоким рН (например, азелаиновой кислоты, гидроксикислот и др.).
Еще одним негативным, с точки зрения эстетического восприятия, эффектом автозагара является неоднородность пигментации кожи. Она связана с неравномерной толщиной рогового слоя кожи или с неравномерным нанесением препарата. С целью выравнивания — нормализации кератинизации и десквамации — эпителия рекомендуют наружные кератолитические и кератопластические средства (азелаиновая, салициловая, молочная кислоты и др.) или скрабы. Равномерность нанесения обеспечивается производными силикона, которые входят в состав большинства современных препаратов для искусственного подкрашивания кожи. Описанные процедуры могут быть проведены как в домашних условиях, так и в условиях косметического салона. Следует подчеркнуть, что наилучший результат достигается при заблаговременной подготовке кожи (за 1–2 недели до нанесения автозагара).
Искусственное подкрашивание кожи возникает также при приеме внутрь соединений, содержащих такой липохром, как каротин, а также продуктов, богатых каротином (морковь, апельсины и др.). В настоящее время некоторые индивидуальные и профессиональные косметические линии включают подобные препараты для приема внутрь («Окселио» и др.). В большинстве случаев их позиционируют как средства, улучшающие качественные характеристики загара на солнце или в солярии.
В заключение следует подчеркнуть, что фотостарение является феноменом, который частично корригируется. При этом необходим комплексный подход к пациенту и активная профилактика дальнейшего фотоповреждения.
Елена Аравийская, д.м.н.,
профессор кафедры дерматовенерологии
с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета
им. акад. И. П. Павлова
Старение кожи является актуальной проблемой современной дерматокосметологии. В настоящее время принято отдельно рассматривать такие разновидности старения кожи, как менопаузальное (связанное с изменением гормонального фона при менопаузе) и фотостарение (связанное с ультрафиолетовым облучением). Адекватная коррекция фотостарения постоянно находится в центре внимания специалистов из-за высокой частоты этого феномена, что обусловлено активным использованием соляриев и популярностью отдыха в регионах с активной инсоляцией.
Больше солнца — больше морщин
Фотостарение кожи, возникающее из-за воздействия ультрафиолетовых лучей А (UVA), характеризуется определенными морфологическими проявлениями. Под действием UVA в эпидермисе происходит неравномерное ускорение пролиферации базальных кератиноцитов и нарушение процессов кератинизации, а значит — возникает неравномерное утолщение рогового слоя и самого эпидермиса в целом, развивается дисплазия кератиноцитов. В дерме формируется хроническое воспаление, разрушаются волокнистые структуры, прежде всего — эластические волокна (происходит гомогенизация, утолщение, закручивание и фрагментация эластических волокон, уменьшение их диаметра и количества — так называемый «солнечный эластоз»), возникают серьезные нарушения со стороны капилляров, что дальнейшем ведет к перестройке микроциркуляторного русла и формированию телеангиэктазий.
Было доказано, что длительная экспозиция UVA (например, чрезмерное использование солярия) вызывает структурные изменения кожи, аналогичные длительной экспозиции на солнце. Здесь уместно подчеркнуть важность дозированного использования соляриев.
Выделяют острое и хроническое ультрафиолетовое воздействие, имеющие различные клинические проявления.
К клиническим признакам острого ультрафиолетового воздействия относят солнечный ожог и пигментацию кожи.
Хроническое воздействие ультрафиолетового облучения характеризуется следующими признаками: сосудистые изменения, нарушения пигментации, новообразования кожи, изменения тургора, эластичности, рисунка кожи. Сосудистые изменения в результате хронической экспозиции УФО представлены стойкой диффузной эритемой, формированием телеангиэктазий, экхимозов на участках, наиболее подверженных облучению (лицо, кисти, теменная и затылочная области, задняя поверхность шеи и др.). Нарушения пигментации проявляются в виде веснушек (эфелид), солнечного лентиго, дисхромии, хронического каплевидного идиопатического гипомеланоза и пойкилодермы Сиватта. Данный комплекс клинических проявлений в англоязычной литературе получил название «кожа, поврежденная солнцем» (sun-damaged skin).
Изменения тургора, эластичности и рисунка кожи являются основой для фотостарения. Клинически фотостарение проявляется сухостью кожи, ее грубым, подчеркнутым кожным рисунком, снижением тургора и эластичности. Следствием этих изменений являются мелкие поверхностные и глубокие морщины. Кроме того, при фотостарении отмечают изменение окраски кожи, дисхромии, лентиго, телеангиэктазии, себорейные кератозы, comedo senilis (старческие угри). Примечательно, что комплекс изменений в коже, связанный с хроническим облучением ультрафиолетом, хорошо описан в дерматологии еще в начале прошлого столетия (например, «кожа моряков», «кожа крестьян», «ромбовидная атрофия шеи», болезнь Фавра-Ракушо и др.)
Как распознать фотостарение
При оценке характера возрастных изменений кожи важно учитывать разновидность старения. Морфологические и клинические признаки фотостарения имеют свою характерную картину, отличающуюся от таковой при других видах старения. В частности, при хронологическом старении отмечаются в основном атрофические изменения кожи, имеется гравитационный птоз мягких тканей лица, развиваются себорейные кератозы, ксантелазмы. При менопаузальном старении происходит замедление темпа пролиферации базальных кератиноцитов, интенсифицируется меланогенез, уменьшается синтетическая активность фибробластов, в первую очередь в отношении продукции ими коллагена и гиалуроновой кислоты. Исходом этих процессов становится снижение тургора кожи, ее истончение и сухость, а также появление мелазмы (хлоазмы). Возникновение эритемы на лице объясняется дефицитом влияния эстрогенов на поверхностную сосудистую сеть. Падение концентрации эстрадиола и прогестерона в ряде случаев ведет к усилению андрогенных влияний на кожу, следствием которых являются гирсутизм, себорея и акне, андрогенное облысение. Изменение состава кожного сала и темпов его продукции предрасполагает к развитию себорейного дерматита. Основные дифференциально-диагностические алгоритмы в отношении менопаузального и фотостарения представлены на рис. 1.
Меры воздействия — изнутри и снаружи
Тактика ведения пациентов с признаками фотостарения включает обязательную фотопротекцию и ряд лечебных мероприятий, выбор которых зависит от характера изменений на коже.
Фотопротекция — широкое понятие, подразумевающее комплекс мероприятий, направленных на уменьшение воздействия УФО. Прежде всего, показано применение экзогенных и эндогенных фотопротекторов.
Эндогенные фотопротекторы работают за счет противовоспалительного и антиоксидантного эффекта, уменьшения количества свободных радикалов, ускорения темпа регенераторных процессов. Таким действием обладают токоферола ацетат (витамин Е), аскорбиновая кислота, ретинол, селен, бета-каротин («Окселио» и др.), лейкопин, флавоноиды, супероксиддисмутаза, аспирин, индометацин, антигистаминные, антималярийные препараты и другие средства. Особый интерес в настоящее время представляют комбинированные препараты (например, «Имедин — время совершенства», «Иннеов», «Кледист», «Фитофанер анти аж» и др.).
Экзогенные фотопротекторы, или солнцезащитные средства, выпускаются в форме эмульсии (крема), спрея, масла. Современные требования, предъявляемые к «идеальному» фотозащитному средству, включают многие параметры (подробнее об УФ-фильтрах на с. 20). Многие исследователи подчеркивают, что важнее использовать химические фильтры, чем физические (экраны).
В коррекции фотостарения используют такие наружные средства, как ретиноиды (третиноин, адапален) и азелаиновая кислота (скинорен). При продолжительном использовании указанных препаратов (не менее 6 месяцев) отмечают улучшение текстуры кожи, уменьшение численности морщин и лентиго, побледнение окраски эфелид (веснушек).
Что касается косметических процедур, то наиболее часто применяют пилинги — срединные или глубокие (с фруктовыми или трихлоруксусной кислотами, ретинолом, фенолом и др.). Комплексное воздействие пилингов при фотостарении включает отшелушивающий эффект, отбеливание, увлажняющее действие.
Широко используют и различные физические методы воздействия, направленные на выравнивание поверхности кожи. К таким методам относят микродермабразию, лазерную шлифовку кожи, дермабразию. В последние годы большую популярность приобретает фотоомоложение — процедура, суть которой заключается в комплексном воздействии на кожу системы пульсирующей световой и тепловой энергии. Существенным преимуществом процедуры фотоомоложения является ее хорошая переносимость, минимальное количество побочных эффектов и позитивная динамика дерматологического статуса. В частности, зарегистрировано значительное улучшение тургора и эластичности кожи, появление однородности текстуры кожи, побледнение и уменьшение количества лентиго, фрагментация и уменьшение количества телеангиэктазий.
Следует подчеркнуть, что важным фактором профилактики фотостарения является активная разъяснительная работа среди населения, а также пропаганда фотопротекции в широком смысле этого понятия. Вместе с тем, современные эстетические стандарты порождают популярность среди различных слоев населения пигментации кожи, получаемой после пребывания на солнце или в солярии.
Вместо солнца
Альтернативой пигментации кожи, получаемой при ультрафиолетовом облучении, является ее искусственное подкрашивание. Средства для так называемого «автозагара» (self-tanning products) в современной косметологии были заимствованы из дерматологии. Для окрашивания депигментированных очагов при витилиго используют кремы или растворы, содержащие кетосахара (глицеральдегид, производные глюкозы и фруктозы и др.), в частности, дигидроксиацетон (DHA). Эти соединения способны вызывать временное прокрашивание рогового слоя эпидермиса. Появление желаемого оттенка кожи возникает через 2–3 часа после нанесения препарата и сохраняется в среднем 5–6 дней. Обычно дигидроксиацетон назначают в концентрации 2,5–10%, причем в препаратах для кожи лица используется большая концентрация, чем в препаратах для тела, что связано с более быстрым темпом десквамации эпидермиса на лице. Многочисленными исследованиями была доказана безопасность кетосахаров (не вызывают изменений пролиферации клеток, в том числе и меланоцитов и не воздействуют на меланогенез, не всасываются в системный кровоток и др.).
В настоящее время предлагают ряд приемов улучшения эстетических качеств автозагара. Известно, что неэстетичный желтоватый оттенок кожи после нанесения косметических препаратов, включающих кетосахара, возникает в случаях изменения кислотности кожи со слабокислой на слабощелочную. В связи с этим, перед нанесением автозагара не рекомендуется использовать щелочные моющие средства. Важным является восстановление кислотности кожи с помощью современных средств ухода (синдеты, тонизирующие растворы, увлажняющие эмульсии) или искусственное создание кислой среды путем нанесения наружных препаратов с высоким рН (например, азелаиновой кислоты, гидроксикислот и др.).
Еще одним негативным, с точки зрения эстетического восприятия, эффектом автозагара является неоднородность пигментации кожи. Она связана с неравномерной толщиной рогового слоя кожи или с неравномерным нанесением препарата. С целью выравнивания — нормализации кератинизации и десквамации — эпителия рекомендуют наружные кератолитические и кератопластические средства (азелаиновая, салициловая, молочная кислоты и др.) или скрабы. Равномерность нанесения обеспечивается производными силикона, которые входят в состав большинства современных препаратов для искусственного подкрашивания кожи. Описанные процедуры могут быть проведены как в домашних условиях, так и в условиях косметического салона. Следует подчеркнуть, что наилучший результат достигается при заблаговременной подготовке кожи (за 1–2 недели до нанесения автозагара).
Искусственное подкрашивание кожи возникает также при приеме внутрь соединений, содержащих такой липохром, как каротин, а также продуктов, богатых каротином (морковь, апельсины и др.). В настоящее время некоторые индивидуальные и профессиональные косметические линии включают подобные препараты для приема внутрь («Окселио» и др.). В большинстве случаев их позиционируют как средства, улучшающие качественные характеристики загара на солнце или в солярии.
В заключение следует подчеркнуть, что фотостарение является феноменом, который частично корригируется. При этом необходим комплексный подход к пациенту и активная профилактика дальнейшего фотоповреждения.
Елена Аравийская, д.м.н.,
профессор кафедры дерматовенерологии
с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета
им. акад. И. П. Павлова
Ваш комментарий