Желудок
При наличии противопоказаний к радикальной операции показаны паллиативные вмешательства (при дисфагии, вызванной опухолью проксимального отдела Ж., — гастростомия, при стенозирующем раке выходного отдела Ж. — гастроэнтероанастомоз, при прорастании или метастазировании рака Ж. в толстую или тонкую кишку с развитием непроходимости — наложение обходных межкишечных анастомозов).
Химиотерапия также применяется лишь с паллиативной целью. Из химиотерапевтических средств наибольшее распространение получили фторпроизводные антиметаболиты (5-фторурацил и фторафур), которые назначают самостоятельно или в комбинациях с другими препаратами (например, винкристином, адриамицином). Применение различных схем химиопрепаратов позволяет добиться частичной регрессии процесса у 30—40% больных. Применяют также лучевую терапию, возможности которой, однако, при раке Ж. ограничены. Ее, как правило, назначают в предоперационном периоде или в сочетании с химиотерапией.
Прогноз при раке Ж. зависит от формы роста опухоли, гистологической структуры. стадии процесса и других факторов. При экзофитной форме опухоли в I—II стадии процесса прогноз вполне благоприятный; при инфильтративной форме, особенно в III—IV стадии опухолевого процесса, — неблагоприятный. В целом после радикального вмешательства до срока 5 лет доживает 20—30% оперированных больных. Необходимо более раннее выявление заболевания. Этого можно достигнуть при динамическом наблюдении и регулярном обследовании больных, особенно из групп риска.
Саркомы желудка, составляющие 3—5% всех злокачественных опухолей Ж., встречаются чаще у лиц молодого возраста. В зависимости от гистогенеза их делят на лимфосаркомы, ретикулосаркомы, мезенхимальные и нейроэктодермальные саркомы. Особенностью этого вида опухолей в отличие от рака Ж. является то обстоятельство, что, даже достигая больших размеров, они долгое время остаются местным процессом и метастазируют значительно реже. В то же время нередко наблюдается экзогастральное расположение опухоли, когда основная часть опухоли находится вне желудка и опухоль прорастает в соседние органы. Рост сарком может быть экзофитным и инфильтрирующим.
Клинически заболевание проявляется диспептическими расстройствами, лихорадкой, нередко (при распаде опухоли) желудочным кровотечением. Ведущим методом в диагностике сарком является рентгенологический. При инфильтрирующей форме роста сарком могут отмечаться поверхностная инфильтрация, локальное утолщение складок слизистой оболочки или изменение их контуров. Характерным симптомом экзофитных форм роста сарком Ж. является дефект наполнения, размером от 1 до 10 см и более с нечеткими, неровными контурами. Перистальтика в зоне локализации опухоли отсутствует независимо от формы ее роста. Гастроскопия с биопсией имеет меньшее значение при саркомах Ж., что в ряде случаев обусловлено отсутствием поражения слизистой оболочки. Определенное диагностическое значение, особенно при локализации опухоли на передней стенке Ж. и при диссеминации процесса, имеют лапароскопия с биопсией.
Основным методом лечения является субтотальная резекция Ж. и гастрэктомия. При некоторых видах сарком эффективна химиотерапия. Наиболее часто применяют циклофосфан, метотрексат, винкристин, адриамицин. При локализованных лимфо- и ретикулосаркомах в неоперабельиых случаях назначают лучевую терапию. Прогноз, как правило, неблагоприятный.
Подход к Ж. наиболее часто осуществляется через срединный, парамедианный, трансректальный и косой разрезы. Операции производят под общим обезболиванием. Вид операции на Ж. определяется целью вмешательства (лечебная, диагностическая), характером заболевания и наличием осложнений, состоянием больного.
Гастротомия — рассечение стенки органа, применяется чаще с диагностической, реже с лечебной целью, например для извлечения инородных тел. Ж. разрезают обычно в направлении его продольной оси на границе средней и дистальной трети передней стенки. Края раны разводят крючками. По завершении осмотра слизистой оболочки Ж. рану ушивают непрерывным кетгутовым швом, после чего накладывают второй ряд швов.
Гастростомию (создание наружного свища Ж.) выполняют для обеспечения питания больного, например при непроходимости пищевода или кардиального отверстия. Наиболее часто применяют гастростомию по Витцелю, при которой на переднюю стенку Ж. несколько наискось укладывают гастростомическую трубку. Вокруг трубки отдельными швами формируют серозно-мышечный канал, дистальный конец ее погружают в желудок, а другой конец выводят на переднюю брюшную стенку, как правило, в области левого подреберья.
Гастроэнтеростомия (наложение анастомоза между Ж. и тонкой кишкой) осуществляется в качестве дренирующей операции при непроходимости в области нижней половины Ж., привратника или двенадцатиперстной кишки. Из различных методов гастроэнтеростомии наиболее распространены способ Бельфлера — наложение переднего впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом (рис. 6, а), обеспечивающего наиболее длительную проходимость соустья при неоперабельной опухоли, и гастроэнтеростомия по Гаккеру — наложение заднего позадиободочного вертикального гастроэнтероанастомоза на короткой петле, используемого при рубцовых стенозах язвенной этиологии (рис. 6. б).
Пилоропластика выполняется (в сочетании с различными вариантами ваготомии) при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также при перемещении Ж. в грудную полость при опухолях нижней трети пищевода. Наиболее часто применяемые способы — пилоропластика по Гейнеке — Микуличу и Финнею (рис. 7).
Резекция желудка, которой принадлежит важное место среди операций на этом органе, подразделяется на дистальную и проксимальную. Дистальную резекцию Ж. выполняют при язвенной болезни желудка, доброкачественных и экзофитных злокачественных опухолях антрального отдела. Операция состоит из трех основных этапов: мобилизации подлежащей удалению части органа, собственно резекции намеченной части Ж. с подготовкой культи двенадцатиперстной кишки к следующему этапу операции и восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Выделяют два основных типа таких операций (рис. 8): первый тип — резекция Ж. с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке (способ Бильрот-I): второй тип -— резекция Ж. и создание анастомоза между культей Ж. и тощей кишкой (способ Бильрот-II) в различных модификациях (по Гофмейстеру — Финстереру, Бальфуру и др.).
Проксимальную резекцию производят при раке проксимального отдела Ж. в случае отсутствия метастазов в лимфатических узлах желудочно-ободочной связки по большой кривизне. Операция предусматривает удаление проксимальной части, а также тела Ж. в области малой кривизны. В последующем из оставшихся отделов Ж. формируют трубку, которую затем соединяют с пищеводом (рис. 9).
Гастрэктомия (полное удаление Ж.) включает те же основные этапы, что и резекция Ж. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают с помощью эзофагоеюноанастомоза с энтероэнтероанастомозом (рис. 10).
Применяют и другие виды оперативных вмешательств. Так, при кровоточащей язве Ж. выполняют продольную гастротомию и после выявления источника кровотечения прошивают дефект. При прободении язвы ушивают перфоративное отверстие двухрядным швом или по методу Оппеля — Поликарпова (введение части большого сальника на питающей ножке в прободное отверстие с последующей его фиксацией по окружности дефекта к стенке Ж.).
При язвенной болезни производят ваготомию. Наибольшее распространение получили двусторонняя стволовая, селективная желудочная и селективная проксимальная ваготомия. Стволовая ваготомия (рис. 11, а) заключается в пересечении стволов блуждающего нерва тотчас под диафрагмой, выше отхождения от них чревной и печеночной ветвей. Селективная желудочная ваготомия (рис. 11, б) состоит в пересечении всех желудочных ветвей переднего, а затем заднего стволов блуждающего нерва, в результате чего достигается денервация всего органа, при сохранении ветвей, идущих к чревному сплетению и печени. Цель селективной проксимальной ваготомии (рис. 11. в) — частичная денервация кислотопродуцирующей зоны желудка (тела и дна) с сохранением ветви блуждающего нерва, обеспечивающей двигательную функцию антрального отдела Ж. Две первые операции обычно сочетаются с пилоропластикой, последняя может выполняться изолированно.
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 2. с. 33, М., 1986; Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника, М., 1987, библиогр.; Василенко В.X. и Гребенев А Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, М., 1981, библиогр.; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей, с. 84, М., 1988; Климентов А.А., Патютко Ю.И. и Губина Г.И. Опухоли желудка, М., 1988; Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 209. М., 1988; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, с. 275, М., 1986; Сигал М.З. и Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака, Казань, 1987, библиогр.; Слинчак С.М. Рак желудка, Киев, 1985, библиогр.; Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка, Л., 1986, библиогр.; Физиология пищеварения, под ред. А.В. Соловьева и др., Л., 1974; Хирургические болезни, под ред. М.И. Кузина, с. 369, М., 1986; Хэм А. и Кормак Д. Гистология, пер. с англ., т. 4. с. 126, М., 1983.
Ваш комментарий