Эффективность и перспективы современной эндоурологии

Очередной новинкой в эндоурологии является разработка системы плазмокинетической вапоризации тканей. Компанией "Gyms Medical" создан генератор плазменной энергии, эндоскопическое и хирургическое оборудование для использования данного вида энергии в урологии. Фактически в эндоурологии метод является альтернативой монополярной хирургии (ТУР простаты, мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря). Преимуществами метода являются:

1. Отсутствие кровотечения в результате выпаривания тканей и быстрой коагуляции сосудов; отсутствие интра- и послеоперационных геморрагических осложнений позволяет удалять катетер на следующее утро после операции с выпиской больного на 2-е сутки после операции, а также рекомендовать использование методики для эндоскопического удаления ДГП больших размеров;
2. Исходя из механизма действия системы для эффективной вапоризации не требуется специальных ирригационных растворов (глюкоза, глицин, сорбитол и т.д.), эффективная плазменная вапоризация может выполняться при использовании физиологического раствора и даже дистиллированной воды;
3. Использование плазменной энергии позволяет четко контролировать глубину вапоризации, так как плазменная вапоризация носит поверхностный характер. Метод имеет лишь один недостаток - отсутствие гистологического материала, в связи с чем целесообразно проводить ТУР-биопсию из периферических отделов железы.

Проверенная временем идея использования катетеров для преодоления инфравезикальной обструкции нашла свое логическое продолжение в применении уретральных и простатических стентов, предназначенных для открытия просвета уретры и дренирования мочевого пузыря. Появилось два типа стентов: временные и постоянные. Временные стенты различных конструкций, изготовленные из различных материалов (сталь, никелит-титан, нитинол, полиэтилен и др.), предназначены для относительно недолгого дренирования мочевого пузыря. Среди них наибольший интерес в настоящее время представляют стенты, изготовленные из полимеров полигликолевой кислоты "Spiraflow", которые самостоятельно рассасываются через 3 или 8 месяцев. Постоянные стенты применяются для длительного (пожизненного) дренирования мочевого пузыря.

Простатическое и уретральное стентирование является одной из альтернатив среди минимально инвазивных методов лечения инфравезикальной обструкции у пациентов с высоким риском анестезии и оперативного вмешательства. Мы имеем опыт применения временных и постоянных уретральных стентов у более чем 40 больных с ДГП, стриктурами и облитерациями уретры, детрузорносфинктерной диссинергией. Простатическое и уретральное стентирование - легко- и быстровыполнимое вмешательство с меньшей, что немаловажно, по сравнению с хирургическим лечением стоимостью и хорошо изученными осложнениями. К последним относятся: миграция стента, его инкрустация и обструкция, ирритативная симптоматика со стороны нижних мочевых путей, инфекционно-воспалительные осложнения. Применение уретральных эндопротезов в урологической практике является сравнительно новым, эффективным и относительно безопасным методом лечения, имеющим довольно хорошие перспективы, а также нуждающимся в более широком внедрении в практику.

Наряду с уроспиралями паллиативный характер носит и рентгеноэндоскопическая баллонная дилатация простаты при ДГП, которая в настоящее время в качестве монотерапии практически не применяется. Являясь минимально инвазивным вмешательством, выполняемым, в основном, под местной анестезией, баллонная дилатация кратковременно редуцирует симптомы обструкции у 45-80% больных с ДГП небольших размеров практически при полном отсутствии осложнений (Р. Hagood et al., 1994). Исходя из того представляется интересным изучение данного направления для комбинированного лечения ДГП и стриктур уретры в сочетании с уроспиралями у пациентов с противопоказаниями к радикальному лечению.

В последнее время среди методов лечения локализованного рака простаты свое место заняла брахитерапия - пункционная внутритканевая лучевая терапия с помощью зерен радиоактивного препарата 125I. Наш первый опыт применения данной методики у более чем 40 больных дает вполне обнадеживающие результаты. Необходимо дальнейшее изучение и получение отдаленных результатов для объективной оценки метода.

В значительной степени изменился сегодня и традиционный подход к лечению таких сложных и калечащих заболеваний, какими являются травмы, стриктуры и облитерации уретры, причем это касается как взрослых, так и детей.

Внутренняя оптическая уретротомия во многих ситуациях практически полностью заменила пластические операции при сужениях уретры различной этиологии вне зависимости от их протяженности. Еще более впечатляющие результаты мы получили при разработке и применении эндоскопических операций при полной непроходимости уретры, в том числе при посттравматической и рецидивной ее облитерации (эндоскопическая реканализация уретры). Сегодня лечение большинства больных с подобными заболеваниями начинается в клинике с эндоскопического восстановления проходимости уретры путем оптической уретротомии холодным ножом или электроуретротомии в сочетании с ТУР уретры. В тех случаях, когда эндоскопически удалось восстановить просвет уретры (87% больных, по нашим данным), у 41,5% пациентов потребовалось повторное эндоскопическое вмешательство через 1-12 месяцев для расширения послеоперационного сужения (внутренняя уретротомия) или удаления мешающих нормальному мочеиспусканию склеротических тканей (ТУР уретры, шейки мочевого пузыря). Огромное значение имеет послеоперационная реабилитация этих больных с использованием внутриуретральной и общей противовоспалительной терапии (легинтен, гидрокортизон-гель и др.), физиолечение, профилактическое бужирование и др. Мы не имеем достаточного количества отдаленных результатов лечения у этой категории больных, однако уже сейчас 92 из 101 наблюдаемых мальчиков и мужчин (в возрасте от 5 до 79 лет) с облитерациями уретры, протяженностью от 0,5 до 3,5 см, после эндоуретропластики самостоятельно мочатся, большинство удерживает мочу, и у многих сохранена потенция (срок максимального наблюдения 9 лет). Эндоскопическая реканализация уретры предотвращает традиционные для этой категории больных последствия или осложнения открытой операции - укорочение полового члена, нагноение послеоперационной раны, расхождение краев анастомоза и др. и в то же время является одной из самых сложных эндоскопических операций, которая имеет свои опасности и осложнения. С одним из них - травмой прямой кишки - мы встретились в одном из наших наблюдений, ликвидировав его консервативными мероприятиями. В двух других наблюдениях из-за травмы простаты, возникшего кровотечения и обострившейся сердечно-легочной недостаточности мы потеряли больных. В эндоскопической хирургии уретры весьма интересной представляется новая методика, заключающаяся в первичном эндоскопическом сопоставлении уретры при ее травме (аналог первичного шва уретры), которая выполняется в те же сроки и по аналогичным показаниям, что и первичный шов уретры. Опубликованы первые отдаленные результаты, ничем не отличающиеся от результатов открытой операции (S. Moudoni et al., 2001). Однако опыт использования методики сравнительно мал, и она может быть применена лишь в очень ограниченные сроки после травмы (6-8 часов).

Рак мочевого пузыря по-прежнему является одним из самых распространенных онкоурологических заболеваний, современные принципы лечения которого заключаются в комплексном применении химио-лучевой терапии, иммунотерапии и различных хирургических вмешательств. Среди последних за рубежом применяют, в основном цистэктомию с деривацией мочи тем или иным способом и ТУР мочевого пузыря. Однако пациенты после удаления мочевого пузыря требуют особых условий реабилитации, сохраняющих определенное качество жизни. Трудности в создании подобных условий не позволяют урологам отказаться от менее радикальных способов лечения этого заболевания (Н.А. Лопаткин, 2000).

Истинные возможности ТУР в лечении злокачественных опухолей мочевого пузыря до настоящего времени окончательно не определены, что связано с трудностями предоперационного установления точной стадии заболевания, с разнообразием локализации и распространенности опухоли, с различными вариантами клинического течения процесса и др. Общепринятым является мнение о возможности применения и высокой эффективности ТУР в стадии Та-Т1, заболевания (реже Т2), что подтверждает наш опыт, накопленный при лечении более 1400 больных.

Трансуретральная резекция является методом, позволяющая получить гистологический материал, определить структуру опухоли, степень ее дифференцировки, глубину инвазии, но и ТУР имеет определенные ограничения. При ТУР мочевого пузыря и последующем гистологическом исследовании определяется занижение стадии опухоли в 30-35% случаев.

В 20% случаев через 6-8 недель после первичной ТУР обнаруживаются резидуальные опухоли (М. Soloway et al., 2002). Вследствие этого в нашей клинике в последнее время всем пациентам с эндоскопически леченным раком мочевого пузыря принято выполнять т.н. "second-look" ТУР (ранний (через 6-8 недель) повторный цистоскопический осмотр мочевого пузыря с биопсией из места предшествовавшей резекции или удаление невыявленных опухолей), что в значительной степени повысило эффективность ТУР в лечении рака мочевого пузыря. Совершенствование техники ТУР и приобретенный опыт позволили нам несколько расширить показания к применению этого метода в лечении рака мочевого пузыря. Нами проанализированы результаты трансуретрального лечения 76 больных (44 мужчин и 32 женщин в возрасте от 11 до 87 лет), у которых, по данным комплексного обследования (включающего надлобковое, трансректальное, трансвагинальное или трансуретральное ультразвуковое сканирование, компьютерную (ЯМР) томографию), была выявлена единичная опухоль мочевого пузыря размером от 1,5 до 5,5 см и поставлена стадия заболевания Т^ (с инвазией мышечного слоя). Во время операции производили удаление опухолевых тканей с глубокой резекцией (вапоризацией) основания опухоли, включая мышцы детрузора, и расширением зоны резекции и вапоризации на 1-1,5 см вокруг основания. ТУР сочетали с полибиопсией для точного установления диагноза, при поражении устья мочеточника производили его резекцию. При подозрении на оставшуюся опухоль повторяли ТУР через 2-4 недели после первой операции (17 больных). После вмешательства все больные получали химио-лучевую или иммунотерапию.

Во время ТУР установлено, что поражение мышечного слоя опухолью было у 66 (87%) пациентов (Т2а - 46, Т2б - 20); гистологически стадия G1 установлена у 28 больных, G2 - у 38 и G3 - у 10. Из осложнений, кроме 6 больных с вторичным кровотечением, потребовавшим коагуляции сосудов, у 1 пациента выявлена обструкция резецированного устья мочеточника, ликвидированная путем антеградной баллонной дилатации. При контрольном обследовании через 1,5-24 месяца, которое прошли 56 больных, у 11 (19,7%) выявлен рецидив заболевания и выполнена повторная ТУР. Таким образом, несмотря на небольшой опыт и короткие сроки наблюдения, мы считаем, что ТУР возможно применять в комплексном лечении опухолей мочевого пузыря в стадии Т2. При этом точное установление диагноза (в том числе гистологического) позволяет выработать правильную послеоперационную тактику лечения и улучшить его результаты.

Перспективным эндоскопическим методом лечения рака мочевого пузыря можно считать фотодинамическую терапию (PDT). Внутривенно больному вводится специальное вещество - фотосенсибилизатор (производное гемотопорфина), которое избирательно накапливается в клетках опухоли, повышая ее чувствительность к световому излучению определенной длины волны (аргоновый лазер). Через 24-72 часа на опухоль через эндоскоп воздействуют лазерным излучением, что активизирует ряд фотобиохимических процессов (активный кислород), ведущих к разрушению и резорбции опухоли с последующим замещением ее на соединительную ткань (через 2-4 недели). Для определения места данного метода в комплексном лечении рака мочевого пузыря требуются дальнейшие исследования. Весьма перспективна и фотодинамическая эндоскопическая диагностика (PDD) поверхностного рака мочевого пузыря, при которой фотосенсибилизатор (5 aminolevulinic acid) вводится непосредственно в мочевой пузырь и через 20-30 минут "прокрашивает" всю опухоль, которая становится видимой через специальную оптику под монохроматичным освещением вплоть до carcinoma in citu. При этом оптическая система полностью совмещается с обычным резектоскопом и может быть выполнена действительно радикальная ТУР (М. Kriegmair et al., 1996, 2002). Следует отметить, что в отличие от фотодинамической терапии, имеющей большое количество побочных эффектов, внутрипузырное введение разработанного фотосенсибилизатора практически безвредно.

Всем урологам известны трудности, связанные с оперативным лечением дивертикулов мочевого пузыря - длительная травматичная операция, длительное дренирование, длительная послеоперационная реабилитация больных и др. Сегодня для лечения этой категории больных мы с успехом применяем вну трипу зырную эндоскопическую марсупиализацию дивертикулов, выполняя трансуретральную инцизию его шейки, нередко в сочетании с вапоризацией слизистой внутри его. Операция технически проста и скоротечна (10-20 мин), требует послеоперационного дренирования мочевого пузыря не более чем на 2 суток. Подобная операция была выполнена у 29 больных, причем 25 (86,2%) из них имели сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации, что препятствовало проведению радикального оперативного лечения. По данным ультразвукового исследования, размер дивертикулов составлял от 80 до 700 мл, диаметр шейки дивертикула от 0,3 до 2,0 см. У 10 пациентов были множественные дивертикулы, у 2 был найден поверхностный рак мочевого пузыря в дивертикуле и у 8 - камни в дивертикуле. У 18 пациентов причиной инфравезикальной обструкции являлась доброкачественная гиперплазия простаты, в 11 случаях склероз шейки мочевого пузыря. Эндоскопическое рассечение шейки дивертикула во всех случаях сочеталось с выполнением ТУР (инцизией) простаты (шейки мочевого пузыря), что позволяло избавить больного от причины инфравезикальной обструкции, а также в ряде случаев с ТУР мочевого пузыря и цистолитотрипсией. Наблюдение в сроки от б до 48 месяцев проведено у 27 пациентов. У 13 пациентов (48%) при контрольном ультразвуковом обследовании и цистографии не выявлено дивертикулов. У 14 пациентов (52%) отмечались дивертикулы небольших размеров (наибольший содержал 50 мл остаточной мочи). Таким образом, трансуретральная эндоскопическая марсупиализация дивертикулов мочевого пузыря является эффективным и малоинвазивным вмешательством и служит методом выбора в лечении пациентов, которым вследствие высокого операционно-анестезиологического риска противопоказана радикальная операция - дивертикулэктомия.

Рентгеноэндоскопическая хирургия уретры, простаты и мочевого пузыря не ограничивается теми заболеваниями, о которых было сказано выше. Реальные перспективы применения имеют ряд высокоэффективных вмешательств:

• при недержании мочи у женщин и мужчин - введение различных биовеществ в подслизистый слой уретры или пара-уретрально (Н.А. Лопаткин, А.К. Чепуров, И.А. Матушевский, Д.Ю. Пушкарь), перкутанная уретровезикопексия и ее модификации (петля ТУТ) (О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, С.П. Даренков);
• при камнях уретры и мочевого пузыря (в т.ч. крупных и множественных) - различные виды уретроцистолитотрипсии -ультразвуковой, лазерной, электрогидравлической и наиболее эффективной и безопасной - пневматической и др.;
• при инородных телах нижних мочевых путей - эндоскопическая экстракция;
• при свищах нижних мочевых путей - эндоскопическая электрорезекция и фульгурация;
• при нейрогенных расстройствах мочеиспускания - инцизия и ТУР шейки мочевого пузыря;
• при клапанах уретры трансуретральная и чрескожная электрорезекция;
• при обструктивном раке простаты - ТУР простаты и многие другие.

Таким образом, из краткого обзора становятся очевидными актуальность и перспективность совершенствования и развития как традиционных, так и новых эндоурологических методик в лечении заболеваний уретры, простаты и мочевого пузыря.

Рентгеноэндоскопическая хирургия заболеваний почек и верхних мочевых путей (ВМП) имеет более короткую историю. Основанная на технике чрескожной пункционной нефростомии, предложенной W. Goodwin et al. в 1995 г., транскатетерной терапии и внутреннего дренирования почки (Т. Happerlen, H. Mardis, 1976) она еще теснее совмещает в себе достижения рентгенологии, ангиографии, ультрасонографии, хирургии и эндоскопии. Подобные лечебно-диагностические вмешательства предпринимаются из искусственно созданного чрескожного (перкутанного, пункционного) или естественного трансуретрального доступов, имеющих свои особенности, связанные с топографией и анатомией почек и мочеточников, специфичностью инструментария и др., что во многом определяет возможности и ограничения суправезикальной эндоурологии.

Одной из актуальных проблем современной урологии является реитгеноэндоскопическая хирургия стриктур ВМП, к которой относятся бужирование, баллонная дилатация и эндотомия (рассечение) стриктур всех отделов мочеточника, лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и шеек чашечек. Мы занимаемся этой проблемой на протяжении ряда лет и на основании опыта лечения более 300 взрослых и детей имеем вполне определенное мнение о показаниях к применению и эффективности рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ВМП в зависимости от способа коррекции, доступа, этиологии, локализации, времени существования и протяженности сужения, функции почки и степени пиелокаликоэктазии. Лучшие суммарные результаты (85-95%) были получены при лечении "первичных" или "ранних послеоперационных" (до 3 месяцев) стриктур ЛМС, протяженностью до 0,5 см при эндоскопическом рассечении их "холодным" ножом через пункционный доступ при дефиците секреторной функции почки до 50% и незначительной пиелокаликоэктазии. Однако создание специальных нефрорезектоскопов и уретеротомов значительно расширило возможности внутрипочечной электрохирургии и "холодной" эндотомии, позволив эффективно применять рентгеноэндоскопические методики при гидронефрозах, обусловленных высоким отхождением мочеточника (К. Gallucci et al., 1995) и гидрокаликозах (чашечных "дивертикулах"), обусловленных сужением и даже облитерацией шеек чашечек (R. dayman et al., 1991), а также при нейромышечной дисплазии мочеточников (стриктура интрамурального отдела мочеточника), что ранее считалось абсолютным противопоказанием к эндоскопическим способам лечения. Значительный интерес представляет и перкутанная инвагинационная методика электрохирургической инцизии стриктур ЛМС (A. Gellet, 1991), а также перкутанный эндопиелопиелоанастомоз и эндопиелоуретероанастомоз, выполняемый при стриктуре и удвоении лоханки, и др.

Совершенствование уретерорезектоскопов, современных фиброоптических ригидных и гибких уретрореноскопов и минископов со значительно более совершенным инструментальным обеспечением создало предпосылки для развития ретроградных (трансуретральных) способов рентгеноэндоскопического лечения стриктур ВМП. Вполне понятны определенные преимущества данных методик по сравнению с перкутанными - ведь используется естественный доступ и не травмируется почечная паренхима. Наиболее перспективным является применение минископов с возможностью использования лазерной эндотомии.

В эффективности ретроградной эндоуретеро(пиело-}томии мы убедились на основании опыта лечения более 100 пациентов с различной локализацией стриктур ВМП, имея положительный результат в 85% наблюдений при незначительном количестве осложнений, наиболее опасным из которых является травма "перекрестного" сосуда (3 наблюдения).

Весьма интересной для лечения стриктур ЛМС и мочеточника является ретроградная рентгенотелевизионная методика с использованием специального "режущего" баллон-катетера "Acucise" (Applied Medical, США) с электрокаутерной струной. Техника ее довольно проста и аналогична технике ретроградной баллонной дилатации сужений ВМП с той лишь разницей, что в сочетании с расширением стриктуры происходит ее электроинцизия в месте расположения электроструны, на которую подается ток от генератора. Основная задача - расположить баллон со струной таким образом, чтобы не травмировать сосуды. Для этого под рентгеноте-левизионным контролем струну локализуют в проекции латеральной поверхности стриктуры (лоханки), где обычно не бывает сосудов, а в предоперационном обследовании, помимо полипозиционной вазографии, применяют "эндолюминальную" ультрасоногра-фию (D. Bagley et al., 1996, 2001), при которой ультразвуковая сканирующая головка располагается на дистальном конце тонкого и гибкого зонда, заводимого в почку как мочеточниковый катетер. При этом четко диагностируются мельчайшие сосудисто-лоханочные или сосудисто-чашечковые взаимоотношения. Применив "Асuсise"-методику эндотомии в сочетании с эндолюминальной ультрасонографией у 7 пациентов со стриктурами ЛМС и мочеточника, мы получили 100%-й положительный результат (восстановление проходимости ВМП, исчезновение болей и пиелокаликоэктазии, улучшение функции почки).

Страницы: 1 2 3 4