ВЫСОКОДОЗНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ

Трансплантация (пересадка) гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) костного мозга и периферических стволовых клеток является одним из ведущих методов лечения детей, страдающих злокачественными опухолями.

Необходимо отметить следующие принципиально важные моменты, от которых зависит успех выполнения ТГСК:

• Современный уровень терапии компонентами крови (эритроцитарной массой, тромбоцитарной массой, свежезамороженной плазмой, альбумином).
• Применение высокоэффективных антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов для профилактики и лечения инфекционных осложнений.
• Медикаментозный контроль за возникновением иммунологического конфликта (между клетками донора и организмом реципиента) путем назначения иммуносупрессивной терапии в течение длительного периода времени после ТГСК.
• Адекватное парентеральное питание.
• Использование центрального (в основном подключичного) катетера для лекарственной терапии до и после ТГСК.
• Создание специальных палат, максимально приближенных к стерильным.

Виды трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток называется введение реципиенту (больному) взвеси гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) после назначение ему миелоаблативных доз облучения и (или) максимально переносимых доз цитостатических (противоопухолевых) препаратов.

В зависимости от источника получения трансплантируемых клеток ТГСК подразделяется на следующие виды:

• Аллогенная трансплантация костного мозга (алло-ТКМ), при которой источником ГСК является костный мозг здорового человека (родственного или неродственного донора), полностью или частично совместимого по HLA-системе.
• Аллогенная трансплантация периферических клеток крови (алло-ТПСКК), когда в качестве источника ГСК используются периферические стволовые клетки крови здорового человека (родственного или неродственного донора), полностью или частично совместимого по HLA-системе, полученные после стимуляции костного мозга рекомбинантными факторами роста – гранулоцитарным/гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ, ГМ-КСФ).
• Аутологичная трансплантация костного мозга (ауто-ТКМ), когда источником ГСК является костный мозг больного, находящегося в состоянии полной ремиссии.
• Аутологичная трансплантация периферических стволовых клеток крови (ауто-ТПСКК), при которой ГСК получены после стимуляции костного мозга Г-КСФ, ГМ-КСФ.
• Сингенная ТКМ или ТПСКК, при которой донором является однояйцевый близнец, полностью совместимый с реципиентом.
• Аллогенная трансплантация ГСК пуповинной крови.

Показания к выполнению алло-ТГСК у детей со злокачественными опухолями:

• Острый нелимфобластный лейкоз (в 1-й и последующих ремиссиях, при начинающемся рецидиве).
• Острый лимфобластный лейкоз (в 1-й ремиссии при высоком риске, во 2-й и последующих ремиссиях при стандартном риске, при начинающемся рецидиве).
• Хронический миелолейкоз.
• Миелодиспластический синдром.
• Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы).

Показания для проведения ауто-ТГСК у детей со злокачественными опухолями:
Злокачественные заболевания системы крови.

• Острый нелимфобластный лейкоз (в 1-й и последующих ремиссиях).
• Острый лимфобластный лейкоз (в 1-й ремиссии при высоком риске, во 2-й и последующих ремиссиях при стандартном риске).
• Болезнь (лимфома) Ходжкина (резистентные формы, состояние после рецидива).
• Неходжкинские лимфомы (резистентные формы).

Солидные опухоли.

• Нейробластома.
• Опухоли головного мозга.
• Остеогенная саркома.
• Саркома Юинга.
• Рабдомиосаркома.
• Некоторые другие опухоли.

Абсолютными показаниями для выполнения алло-ТКМ при наличии HLA-совместимого донора костного мозга являются:

• Хронический миелолейкоз (ХМЛ).
• Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) (высокий риск).
• Миелодиспластический синдром.
• Острый нелимфобластный лейкоз (ОнеЛЛ) (высокий риск).

Безрецидивная выживаемость в течение 5 лет у больных ХМЛ, перенесших алло-ТКМ в хронической стадии, составляет 50-60%, ОЛЛ (высокий риск, 1-2 ремиссия) – 50-60%, ОнеЛЛ – 45-65%.

После ауто-ТКМ у детей 5-летняя безрецидивная выживаемость при экстрамедуллярном рецидиве ОЛЛ достигает 65%, а при ОнеЛЛ – 50%.

Тем не менее до настоящего времени нет однозначного времени о сроках выполнения алло-ТГСК и ауто-ТГСК у детей при ОЛЛ и ОнеЛЛ, болезни Ходжкина и неходжкинских лимфомах, поскольку результаты стандартной химиотерапии в некоторых случаях не уступают эффективности ТГСК.

Режимы кондиционирования

Эффект цитостатической химиотерапии и лучевой терапии при злокачественных опухолях зависит от дозы назначаемых препаратов и дозы облучения. Режимом кондиционирования называется назначение миелоаблативных доз и (или) максимально переносимых доз цитостатических препаратов с целью достижения высокого уровня иммуносупрессии и по возможности полной эрадикации кроветворения (нормального и злокачественного клонов) реципиента перед введением ему ГСК костного мозга или периферической крови.

Степень иммуносупрессии определяет не только приживление аллогенного костного мозга, но вероятность реакции отторжения трансплантата после алло-ТГСК. Выбор комбинации различных цитостатиков и лучевой терапии перед ТГСК зависит от источника трансплантируемых клеток (аллогенный, аутологичный), типа и стадии заболевания )заболевания системы крови, солидные опухоли, рецидив, ремиссия).

Наиболее распространенные режимы кондиционирования

• Алло-ТКМ (заболевания системы крови):
    - тотальное облучение тела (ТОТ) + циклофосфан;
    - бусульфан + циклофосфан;
    - бусульфан + циклофосфан + вепезид
    - бусульфан + циклофосфан + АЛГ (антилимфоцитарный глобулин).
• При ауто-ТКМ наиболее распространенными комбинациями являются:
    - циклофосфан + кармустин + вепезид;
    - кармустин + вепезид + цитозар + мелфалан.

Использование сверхвысоких доз цитостатиков и лучевой терапии часто приводит к развитию осложнений со стороны внутренних органов (сердца, печени, легких, почек и др.) как в ближайшие сроки после назначения высокодозной химиолучевой терапии, так и в отдаленном периоде.

Подбор донора костного мозга (периферических стволовых клеток)

Одним из основных факторов, определяющих успешность выполнения алло-ТКМ, является подбор совместимого по HLA- системе донора костного мозга (периферических стволовых клеток) Донором костного мозга может являться полностью совместимый по HLA-системе здоровый человек в возрасте до 50 лет.

В случае отсутствия полностью совместимого донора возможно использование частично совместимого донора. При выборе донора костного мозга не имеют различия по группе крови и половой хромосоме.

Подбор донора периферических стволовых клеток (ПСКК) осуществляется на основании принципов выбора донора костного мозга.

Взятие костного мозга

Забор костного мозга выполняется под общей анестезией (наркозом), хотя возможно использование перидуральной (спинномозговой) анестезией. Костный мозг получают с помощью игл с большим диаметром отверстия путем множественных пункций гребня крыла подвздошной кости с обеих сторон. Объем костного мозга, получаемы в результате этой процедуры, не должен превышать 10-15 мл/кг массы тела донора.

С целью профилактики развития острой реакции “трансплантат против хозяина” (РТПХ) возможно удаление Т-лимфоцитов с помощью моноклональных антител из аллогенного костного мозга перед его введением. Аутлогичный костный мозг может быть очищен от примеси злокачественных клеток с использованием цитостатиков.

Аутологичный костный мозг после взятия, как правило, подвергается криоконсервированию с использованием криопротектора диметилсульфоксида (ДМСО) и программного замораживания. Хранение замороженных клеток осуществляется при -196 гр.С в жидком азоте.

Процедура взятия (эксфузии) костного мозга не вызывает серьезных осложнений у 99% доноров, однако развитие осложнений может быть обусловлено влиянием наркоза или состоянием после быстрой кровопотери.

Инфузия (введение) костного мозга реципиенту при алло-ТКМ или сингенной ТКМ производится внутривенно, капельно, через 24-48 часов после окончания химио- или лучевой терапии. Введение аутологичного костного мозга проводится тем же способом, максимально быстро после его размораживания при температуре +42…+45 гр.С.

Взятие периферических стволовых клеток

До последнего времени основным источником ГСК при трансплантации был костный мозг (аллогенный, аутологичный).
Вместе с тем ТКМ имеет ряд недостатков:

• необходимость наркоза,
• болевой синдром в месте забора костного мозга,
• высокая вероятность контаминации (загрязнения) опухолевыми клетками.
• кроме того, взятие костного мозга часто бывает невозможным у больных после лучевой и интенсивной химиотерапии.

В вязи с этим была предложена ТПСКК, физиологической основой которой явились данные о выходе стволовых клеток из костного мозга в кровь.
ТПСКК имеет ряд преимуществ по сравнению с ТКМ:

• при получении ПСКК нет необходимости в общей анестезии, а следовательно, существует возможность взятия ПСКК амбулаторно,
• восстановление после режима кондиционирования гранулоцитарного, тромбоцитарного и эритроидного ростков происходит быстрее в случае ТПСКК,
• при использовании ауто-ПСКК вероятность примеси злокачественных клеток в трансплантате (при ремиссии заболевания) меньше, по сравнению с аутологичным костным мозгом,
• отсутствие необходимости проведения компонентной терапии.

Мобилизация ПСКК может выполняться с помощью цитостатиков (циклофосфан, ифосфамид и др.). Однако у детей основным средством для мобилизации ПСКК являются рекомбинантные ростовые факторы (нейпоген, граноцит, лейкомакс).
Забор ПСКК проводят обычно на 4, 5, 6-й дни с начала введения колониестимулирующего фактора (КСФ). В это время наблюдается значительное повышение количества лейкоцитов периферической крови (в 4-10 раз) и ГСК.
Криоконсервация ПСКК осуществляется методом, аналогичным замораживанию костного мозга.

Осложнения, связанные с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у детей.

Осложнения раннего период после трансплантации (возникают в течение 100 дней после ТГСК).
1. Осложнения, связанные с назначением режима кондиционирования:

• панцитопения (снижение числа гранулоцитов, тромбоцитов и эритроцитов),
• поражение желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, жидкий стул, язвы во рту и пр.),
• интерстициальный пневмонит (пульмонит) – повреждение легочной ткани при использовании тотального облучения,
• поражение сердечно-сосудистой системы,
• поражение почек и мочеполовой системы,
• кожные поражения и выпадение волос,
• нейротоксичность,
• нарушение водно-электролитного баланса.

2. Осложнения, связанные с инфекциями.
Развитие тяжелых иммунодефицитных состояний после ТГСК приводит к возникновению различных инфекций (бактериальных, вирусных, грибковых), возникающих почти у всех больных на том или ином этапе после ТКМ.
Для профилактики и лечения таких инфекций назначаются соответствующие препараты.

3. Острая реакция “трансплантат против хозяина”.
При алло-ТКМ наиболее грозным осложнением и одной из основных причин смерти остается реакция “трансплантат против хозяина” (о.РТПХ), которая возникает в 30-60% случаев и обычно сопровождается появлением признаков приживления донорского (пересаженного) костного мозга.

При выполнении алло-ТКМ от неродственного совместимого донора костного мозга вероятность развития о.РТПХ возрастает до 80%. Острая РТПХ подразделяется на I, II, III и IV степени в зависимости от интенсивности клинических проявлений.

Существуют данные о взаимосвязи проявлений о.РТПХ с развитием в последующем рецидива злокачественного заболевания, поскольку параллельно о.РТПХ проходит так называемая реакция “трансплантат против лейкоза”.

Таким образом, о.РТПХ I и II степени является желательной, т.к. ее течение либо не требует специального лечения, либо находится под контролем. Это же касается о.РТПХ III и IV степени, но ее появление крайне опасно, так как терапия этого состояния нередко бывает безуспешной (при о.РТПХ III и IV степени смертность достигает 80-100%).

Клиническими проявлениями о.РТПХ являются:

• поражение кожи в виде сыпи, в более тяжелых случаях – разрушение верхнего слоя кожи с образованием волдырей;
• нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе);
• поражение печени (желтуха).

Для профилактики о.РТПХ используются циклоспорин или сочетание его с другими имунодепрссантами (метотрексат, гормоны, антилимфоцитарный глобулин - АТГ, иммуран), а также удаление Т-лимфоцитов из пересаживаемых клеток костного мозга.

Лечение о.РТПХ проводится большими дозами гормонов, возможно применение моноклональных антител.

4. Реакция отторжения (неприживления) донорских гемопоэтических стволовых клеток
Реакция отторжения (неприживления) донорских гемопоэтических стволовых клеток сопровождается развитием панцитопении и аплазии (снижение количества всех клеток крови и костного мозга) и возникает у 1-3% больных после алло-ТГСК.
Вероятность ее значительно возрастет (до 20%) у больных с анемией, после множественных переливаний крови, а также у получивших донорский костный мозг от частично совместимого донора или после удаления Т-лимфоцитов.

Мерами профилактики развития реакции отторжения являются проведение режима кондиционирования в полных дозах, а также назначение иимунодепрессантов в течение длительного периода времени после алло-ТГСК. При подозрении на отторжение трансплантата необходимо применение ростовых факторов (Г-КСФ, ГМ-КСФ, эритропоэтин).

5. Веноокклюзивная болезнь печени (ВОБ).
Тяжелое осложнение, возникающее у 10-60% больных после ТГСК. Заболевание обусловлено повреждением клеток печени высокими дозами цитостатических препаратов. Клинически ВОБ характеризуется желтухой, быстрым увеличением размеров печени, прибавкой веса,

асцитом (скоплением жидкости в животе) и болями в брюшной полости.

При тяжелом течении ВОБ развиваются почечная недостаточность, снижение количества тромбоцитов, энцефалопатия (повреждение головного мозга). Первые признаки ВОБ могут появиться на 10-14 день после ТГСК.

Лечение ВОБ сложное и включает комплекс мероприятий, направленных на подержание вводно-электролитного баланса, мочегонных средств. При развитии почечной недостаточности показан гемодиализ (очищение крови с помощью аппарата искусственной почки).

В качестве мер профилактики развития ВОБ используют гепарин и простагландин Е.

Осложнения позднего периода после трансплантации (возникают позднее 100 дней после ТГСК).

1. Хроническая реакция” трансплантат против хозяина” (хр.РТПХ) наблюдается в 30% и более случаев после алло-ТКМ от HLA-совместимого донора костного мозга и может возникнуть как самостоятельно, так и быть продолжением в течении о.РТПХ.

Клиническими проявлениями хр.РТПХ являются склеротические изменения кожи, депигментация или гиперпигментация кожи, выпадение волос, поражение желудочно-кишечного тракта, легких, печени, суставов, мышц, глаз, атрофия лимфоидных органов.

Хроническая РТПХ подразделяется на ограниченную и распространенную в зависимости от степени вовлечения в процесс кожи и печени. Лечение хр.РТПХ проводится циклоспорином и гормонами. Возможно также сочетание с другими иммунодепрессантами (иммуран).

2. Задержка роста является особенностью течения посттрансплантационного периода у детей. Наиболее часто это осложнение встречается при включении в режим кондиционирования тотального облучения тела (ТОТ) и связано с влиянием больших доз облучения на выработку гормона роста (ГР).

Дефицит (нехватка) ГР наблюдается у 90% детей, подвегшихся облучению головы в момент режима кондиционирования и получавших эту терапию на этапе до ТГСК, а также у 40% детей. получавших облучение только в момент ТГСК.

3. Нарушение функции репродуктивных (воспроизводительных) органов и щитовидной железы. Изменение функции репродуктивных органов связано с непосредственным влиянием высокодозной химиотерапии и лучевой терапии. Менее чем у 10% женщин восстанавливается функция яичников в течение 3-7 лет после ТГСК. Сперматогенез (образование спермы) полностью отсутствует после проведения лучевой терапии, однако в течение длительного периода времени возможно его восстановление.

Нарушение функции щитовидной железы возможно у 40% больных после ТГСК и чаще всего развивается у детей с болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом), получавших облучение шеи.

4. Поражение глаз наиболее часто сопутствует развитию хр. РТПХ. Возникновение катаракты является осложнением высокодозной лучевой терапии и выявляется у 20% больных, имевших в режиме кондиционирования ТОТ.

5. Возникновение второй злокачественной опухоли. У больных после ТГСК увеличен риск возникновения второй опухоли (лимфома, лейкоз, опухоль головного мозга, меланома, рак печени, остеогенная саркома, рак щитовидной железы), что связано с применением химиотерапии, облучения и иммунодепрессантов.
Вероятность развития второй опухоли больше у пациентов, возраст которых был менее 30 лет на момент ТГСК и увеличивается параллельно длительности жизни после ТГСК.

Рецидивы (возврат) основного заболевания являются нередкой причиной смерти после ТГСК.
В связи с этим все большее внимание уделяется использованию иммунотерапии (интерлейкин-2, интерфероны и пр.) после трансплантации, особенно после проведения ауто-ТГСК.

www.pror.ru