"Тakotsubo" кардиомиопатия: случайно не примите за инфаркт миокарда

Яблучанский Н.И.
главный редактор "Medicus Amicus"

Группа японских врачей в 1990 году [1] впервые описала преходящее баллоноподобное расширение средней части верхушки сердца (apical ballooning) с одновременной гиперкинезией базальных сегментов левого желудочка (ЛЖ). Форма расширения напомнила ученым tako-tsubo - глиняный горшок для ловли осьминогов в Японии, что и определило название обнаруженного ими явления. Похожие на tako-tsubo горшки наши бабушки и дедушки совсем недавно широко использовали для сбора и хранения молока.

Для исторической справедливости следует заметить, что еще в 1977 году другая группа японских врачей [2] описала подобный случай обратимой дисфункции ЛЖ, развившейся во время переливания крови, но тогда этому не придали большого значения.

Почти до конца прошлого века все случаи tako-tsubo-подобной дисфункции ЛЖ описывались только японскими авторами. Среди больных преобладали лица женского пола пожилого и старческого возраста без факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС). Дисфункция развивалась на фоне физического и эмоционального стресса и, реже, злоупотребления алкоголем, а также, в отдельных случаях, на фоне пневмоторакса и пароксизмов желудочковой тахикардии или фибрилляции. Пациенты предъявляли жалобы на боль в грудной клетке, на ЭКГ у них отмечались подъем сегмента ST или инверсия зубца Т с удлинением интервала QT и, реже, даже образованием патологического зубца Q. У одной половины пациентов при этом не отмечалось повышения уровня кардиоспецифичных ферментов, а у второй повышение было небольшим и не соответствовало объему вовлеченного в процесс миокарда. Вся симптоматика оказывалась обратимой с полным возвращением ЭКГ- картины и уровня ферментов к исходному состоянию.

Первые наблюдений tako-tsubo-подобной дисфункции ЛЖ в европейской популяции описали Desmet W.J.R. с соавторами в 2003 году [3]. В русскоязычной медицинской среде появился обзор на эту тему год спустя [4].

Tako-tsubo-подобная дисфункция ЛЖ получила название "takotsubo" кардиомиопатии, ампулоподобной кардиомиопатии или амфороподобной кардиомиопатии. Под "takotsubo" кардиомиопатией понимают маскирующийся под инфаркт миокарда клинический синдром, характеризующийся преходящим нарушением функции ЛЖ с болью в груди, электрокардиографическими изменениями и минимальным освобождением миокардиальных ферментов.

Вентрикулография ЛЖ, выполненная в период манифестации синдрома, показывает его баллонирование в области верхушки с базальной гиперкинезией. Такие же результаты дает и эхокардиографическое исследование. Считается, что в 1-1,5% случаев "takotsubo" кардиомиопатия является причиной неправильной постановки диагноза острого инфаркта миокарда [5].

Для "takotsubo" кардиомиопатии характерно отсутствие гемодинамически значимых стенозов эпикардиальных коронарных артерий и каких-либо их изменений в период подъема сегмента ST. Пробы с ацетилхолином и эргоновином индуцируют локальный спазм артерий с подъемом сегмента ST у незначительного числа пациентов.

Морфологические исследования биоптатов миокарда показывают фокальный интерстициальный фиброз с дистрофическими изменениями и цитолизом кардиомиоцитов. Только в некоторых случаях находят фокусы полиморфноядерноклеточной инфильтрации и некроз прилегающих кардиомиоцитов.

Одной из основных гипотез, объясняющих развитие "takotsubo" кардиомиопатии, является острый выброс катехоламинов и/или повышение к ним чувствительности адренорецепторов,

равно как и нарушение симпатической иннервации, верхушки ЛЖ. Имеются указания на связь "takotsubo" кардиомиопатии с S-образным строением межжелудочковой перегородки, малым диаметром выходного тракта и объемом ЛЖ. Гипотеза о возможном значении повышения уровня В-типа натрийуретического пептида в развитии синдрома пока не получила подтверждения. Не нашла подтверждения и гипотеза многососудистого спазма.

Большими критериями для подтверждения "takotsubo" кардиомиопатии считаются преходящее баллоноподобное расширение средней части верхушки с гиперкинезией базальных сегментов левого желудочка (ЛЖ) и инфарктоподобные изменения сегмента ST-T на ЭКГ. К малым относят предшествование ее появлению физического и/или эмоционального стресса, отсутствие или незначительный рост уровня миокардиальных ферментов, а также боль в груди. "Тakotsubo" кардиомиопатия характеризуется благоприятным течением, а зарегистрированные осложнения в виде аритмий и острой сердечной недостаточности наблюдаются крайне редко. Описано по одному случаю разрыва миокарда, образования тромба в верхушке ЛЖ и внезапной смерти. В подавляющем большинстве наблюдений регистрировался всего один эпизод "takotsubo" кардиомиопатии.

Точки над "i" в "takotsubo" кардиомиопатии ставить рано - на сегодня,

в силу малого числа описанных случаев, она изучена еще далеко не полностью. Знать ее, однако, важно, чтобы, по крайней мере, не принять случайно при работе с пациентом за острый инфаркт миокарда.

Литература

1. Satoh H., Tateishi H., Uchida T. et al. "takotsubo"-type cardiomyopathy due to multivessel spasm. In: Kodama K., Haze K. Hom M, eds. Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure [in Japanese]. Tokyo: Kagakuhyouronsya Co, 1990;56-64.
2. Kuramoto K., Matsushita S., Murakami M. Acute reversible myocardial infarction after blood transfusion in the aged. Jpn Heart J. 1977;18:191-201.
3. Desmet W.J.R., Adriaenssens B.F.M., Dens J.A.Y. Apical ballooning of the left ventricle: first series in white patients. Heart 2003;89:1027-31.
4. Дупляков Д.В. Шарообразное расширение верхушки левого желудочка или "takotsubo" кардиомиопатия. Кардиология. 2004;11:97-9.
5. Abe Y, Kondo M, Matsuoka R. Assessment of clinical features in transient left ventricular apical ballooning. J Am Coll Cardiol 2003;41(5):737-42.

Medicus Amicus, №5 2006