Инфекции передающиеся половым путем

Альтернативой З. при его непереносимости или неэффективности могут быть диданозин, ламивудин и залцитабин. В последние годы в клиническую практику внедрены новые лекарственные препараты-ингибиторы протеаз: саквинавир, ритонавир, индинавир (криксиван), нелфинавир, а также ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: невирапин и делвирдин. Сегодня целью лечения является полное подавление репликации вируса, что предотвращает прогрессирование инфекции, снижает возможность мутаций, ответственных за развитие устойчивости вируса к лекарственным препаратам и неэффективность лечения. К началу 1997 года большинство специалистов начали пребегать к более активной тактике лечения: “тройной“ терапии препаратами различных групп (Приложение 4). К недостаткам этих рекомендаций относятся сложность схем лечения (больным приходится принимать ежедневно по 20 таблеток и более), его высокая стоимость (10-12 тыс. долл. США в год), частые побочные эффекты.

Оппортунистические инфекции

В комплексе СПИД наиболее часто встречается пневмоцистная инфекция, которая характеризуется высокой смертностью (5-20%) и высоким уровнем рецидива (без соответствующей профилактики). Лечение: бисептол (сульфаметоксазол и триметоприм), что может вызвать гипербилирубинемию с ядерной желтухой у новорожденных. Но риск инфекции для здоровья беременной значительно превосходит таковой для плода.

При герпетической инфекции рекомендуется ацикловир 0,2 5 раз/сут per os, при ротоглоточном или влагалищном кандидозе-кетоконазол (0,2/сут с контролем функций печени) или флуконазол (0,1/сут). Токсоплазмоз проявляется у беременных гипертермией и симптомами со стороны ЦНС, возможно мертворождение и уродства у плода (мозг, глаза, слух). Рекомендуется проведение серологического скрининга. При сероконверсии или повышении титра антител (острый Т.) необходимо лечение: сульфадиазин (1,0 4 раза per os) или пириметамин изоэтионат (изредка возможна ядерная желтуха) по 25-50 мг/сут 1 раз per os. Цитомегаловирусная инфекция у беременных может проявляться ретинитом, приводящим к слепоте, а также колитом, эзофагитом, пневмонитом, энцефалитом, и требует лечения ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в (за 1 час) в течение 2 недель. Важной оппортунистической инфекцией является и туберкулез, также требующий лечения (изониазид, рифампицин, этамбутол).

ВИЧ инфекция при беременности

1. Влияние на беременность:
   1. У женщин клинической категории А исходы беременности не отличаются от исходов у неинфицированных женщин.
   2. Чем тяжелее заболевание, чем выше его стадия, тем более вероятны осложнения беременности.
       
2. Перинатальная передача ВИЧ:
   1. Вертикальная передача составляет 17-25% и осуществляется: трансплацентарно, в родах, через грудное молоко.
   2. Выявление инфицированных новорожденных до 18 месяцев жизни возможно лишь определением антигена (р24), ПЦР или культуральным методом, т. к. IgG от матери может определяться в крови ребёнка до 15 месяцев после рождения.
       
3. Факторы риска:
   • стадия заболевания (клиническая категория);
   • вирусная нагрузка: количество частиц вируса в единице объёма;
   • иммунный статус: количество СД 4 (+) лимфоцитов;
   • родоразрешение до 34 недель;
   • способ родоразрешения: кесарево сечение снижает риск инфицирования новорождженного до 6-8%;
   • противовирусное лечение снижает риск инфицирования новорожденного до 6-8%.

Ведение беременных

1. Все женщины, планирующие беременность, должны пройти скриннинг на ВИЧ.
2. Обратить внимание на возможные клинические проявления ВИЧ инфекции.
3. Выявить возможные ИППП.
4. Выявление туберкулёза: папула равная или более 5 мм считается положительной пробой.
5. Провести цитологическое исследование шейки матки на наличие злокачественных изменений
6. Наблюдение за иммунологическим статусом каждый триместр: иммуноглобулины, СД 4 и СД 8 лимфоциты
7. Профилактическое лечение зидовудином (азидотимидин):
   • при беременности с 14 недель через рот по 100 мг 5 раз в сутки. Для плода З. безопасен;
   • в родах: внутривенно 2 мг/кг в течение часа, далее 1 мг/кг/час до родоразрешения;
   • новорожденным: 2 мг/кг через 6 часов per os в течение 6 недель.

Родоразрешение консервативное: кесарево сечение для снижения риска перинатальной передачи не рекомендуется

После родов:

• Новорожденный остаётся с матерью
• Кормление грудью не рекомендуется
• До уточнения факта инфицирования новорожденного не проводить вакцинацию живой вакциной
• Выделение культуры вируса, положительные данные ПЦР или наличие антигена являются доказательством ВИЧ инфекции в любом возрасте
• Уровень послеродовых инфекционных осложнений у ВИЧ инфицированных родильниц не превышает таковой у неинфицированных

Риск передачи ВИЧ-инфекции медицинскому персоналу низок: среди 4 тыс. медработников, имевших тесный контакт с ВИЧ инфицированными пациентами (1000 из них с парентеральной инокуляцией) риск внутрибольничной передачи составил 0,1% в год. При парентеральной инокуляции риск заражения оказался менее 1% (4 случая на 1000). Риск для хирурга составляет 1:4500-1:130 000. Для сравнения: риск заражения вирусом гепатита Б после укола иглой составляет 10-35%. Показано, что значительный риск заражения существует при глубоком ранении тканей, при ранении предметом со следами крови инфицированного пациента, при контакте с кровью во время пункции иглой артерии или вены пациента с ВИЧ, при контакте с кровью пациента, умершего от ВИЧ инфекции в последующие 2 месяца. Как и при работе с любыми инфицированными секретами тела рекомендуется ношение перчаток, масок, защитных очков, халатов, частое мытье рук. Отходы маркируются. Возможно обследование медперсонала на ВИЧ инфекцию и проведение профилактики З.

Гинекологические аспекты ВИЧ инфекции

У женщин с ВИЧ инфекцией дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) шейки матки встречается в 5 раз чаще,

а тяжесть дисплазии соответствует степени иммуносупрессии (количеству СД 4 клеток). При выявлении поражений шейки у ВИЧ инфицированных женщин мазок с окраской по Папаниколау является более точным методом диагностики в сравнении с кольпоскопией. У ВИЧ инфицированных чаще наблюдается прогрессирование дисплазии шейки матки и её рецидив после хирургического лечения, что также зависит от степени иммуносупрессии.

Нарушения иммунной защиты на уровне эндометрия приводят к повышению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с ВИЧ инфекцией. У заболевших чаще приходится прибегать к хирургическому методу лечения. В группе женщин с ВЗМТ целесообразен скрининг на ВИЧ. Частым заболеванием (до 24%) при ВИЧ инфицировании является влагалищный кандидоз. У лиц с тяжелой иммуносупрессией он часто является первым симптомом прогрессирования заболевания, его перехода в стадию СПИД.

Контрацепция

Кондом из латекса является надежным методом предупреждения ВИЧ инфицирования, но не беременности. Наиболее эффективные методы контрацепции у ВИЧ инфицированных женщин — стероидные гормоны и стерилизация. ВМС не рекомендуются ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений. Ввиду ненадежности также не рекомендуются к применению прерванное половое сношение и метод периодического воздержания.

ТРИХОМОНИАЗ.

Простейшее T. vaginalis, вызывающее это заболевание, впервые описано в 1836 г. Трихомониаз составляет примерно четверть от всех клинически явных инфекций влагалища, а T. vaginalis может присутствовать у женщин без симптомов вагинита. В целом заболевание встречается с частотой 3-5%. Примерно половина женщин с T. vaginalis не имеет симптомов заболевания, но у 30% из этой половины в течение 6 месяцев появляются симптомы заболевания. Выявление положительной культуры влагалищной трихомонады имеет достоверную связь с количеством половых партнёров и наличием бактериального вагиноза (БВ), но не связана с возрастом, днём менструального цикла, методом контрацепции, приёмом антибиотиков, частотой половых актов.

Симптомами заболевания являются выделения из влагалища серого (46%), белого (36%) или жёлто-зелёного цвета (10%), имеющие гомогенный водянистый (12-34%) или сметанообразный характер, дурной запах и рН более 4,5. Часто при кольпоскопии можно видеть точечные кровоизлияния в слизистую шейки матки, т.н. "клубника" или "укусы блох".

Симптомы заболевания вариабельны и не являются надёжным основанием для постановки диагноза. Чаще всего клинический диагноз может быть подтверждён при микроскопии влажного мазка, приготовленного путём смешивания на предметном стекле капли выделений из влагалища с несколькими каплями физраствора. Поскольку трихомонада может вызывать значительную полиморфоядерную инфильтрацию, которая маскирует её присутствие, необходимо изучать области мазка с небольшим количеством лейкоцитов. В свежих мазках трихомонада обычно хорошо заметна, благодаря очень активным движениям своих жгутиков. Чувствительность метода влажного мазка колеблется от 42% до 92%. У опытного специалиста чувствительность метода составляет 80% в сравнении с культурой, но если выполнять процедуру наспех, то чувствительность не превышает 50%.

Культивирование трихомонад не является сложным, но требуются специальные среды, такие как Дайамонда или Купферберга. Капля выделений (можно использовать осадок мочи, что предпочтительно у мужчин) помещается в питательный бульон, который инкубируется. Ежедневно в течение 5 дней капля среды исследуется под микроскопом до появления подвижных трихомнад. Несмотря на доступность, в клинической практике метод культуры используется редко. Диагностика трихомониаза возможна при микроскопии мазка, окрашенного по Папаниколау (или по Граму), но чувствительность метода невысока: 52-67%.

В последние годы появились новые методы диагностики заболевания: моноклональные антитела, иммуносорбция (ELISA), латекс агглютинация. Однако, недолгое использование в клинике не даёт возможности окончательно высказаться об их надёжности.

Единственным эффективным лечением трихомониаза является применение метронидазола (трихопол, флагил, клион) или производных 5-нитроимидазола: тинидазол(фазижин), орнидазол(тиберал). В данных обширных исследований опубликованных в 1993 году указывается, что приём метронидазола при беременности не приводит к росту врождённых уродств у потомства. Выяснено, что лечение однократной дозой в 2,0 столь же эффективно, как и стандартный 7-дневный курс (250 мг трижды в день). Уровень излеченности при каждом режиме одинаков и составляет 86-97%. Рекомендуется и лечение полового партнёра женщины, больной трихомониазом. Лечение проводится при наличии трихомонад в половых путях даже при отсутствии симптомов. Половая жизнь во время лечения не рекомендуется.

При лечении метронидазолом иногда отмечаются: головная боль, металлический или горький привкус, тошнота и рвота. Перед проведением повторного курса рекомендуется подсчёт лейкоцитов крови. На период лечения и один день после него употребление алкоголя следует исключить. Ввиду низкой эффективности местных форм лечения гель с метронидазолом, использующийся для лечения БВ, применять не следует. При отсутствии после лечения симптомов заболевания повторное исследование на наличие трихомонад не проводится. Все лекарства, повышающие активность микросомальных ферментов печени (фенитоин, фенобарбитал), ускоряют выведение метронидазола.

Не следует назначать метронидазол в первый триместр беременности. Для временного облегчения симптомов в этот период возможно местное применение клотримазола (100 мг во влагалище), хотя уровень излеченности при его применении относительно низок: 48-66%. При сроке беременности более 12 недель рекомендуется лечение метронидазолом в дозе 2,0 однократно.

При неэффективности лечения в стандартных дозах метронидазол назначается по 500 мг дважды в день в течение 7 дней. При неэффективности этой схемы лечения препарат назначается в дозе 2,0 однократно в течение 3-5 дней. При отсутствии эффекта от этой дозы требуется назначение препарата по 500-750 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней. При повторном назначении высоких доз необходимо оценить клеточный состав крови. Дозы свыше 3 г/сутки связаны с высоким риском серьёзных побочных действий препарата: необратимые неврологические изменения. Дополнительное в/в введение препарата не улучшает результаты лечения.

Trichomonas vaginalis, сама по себе, не связана со злокачественными заболеваниями половых органов, бесплодием, абортами или эндометритом. Однако, являясь заболеванием, передающимся половым путём, она указывает на вероятность наличия других подобных заболеваний. Трихомониаз связан с наличием БВ, который сочетается с некоторыми заболеваниями в акушерстве и гинекологии. Однако, связан ли трихомониаз с такими осложнениями беременности, как преждевременное излитие ококлоплодных вод или преждевременные роды остаётся неясным, и сможет ли лечение предотвратить эти осложнения беременности - неизвестно.

Эффективной альтернативы лечению трихомониаза метронидазолом не существует. Однако, в последние годы появились препараты, по эффективности сравнимые с метронидазолом. Тинидазол: а) 0,5 через 15 минут в течение 1 часа (всего 2,0), б) 0,5 дважды в день в течение недели, в) 2,0 однократно два дня (4,0). Орнидазол: а) Однократно 1,5, б) 0,5 дважды в день 5 дней (5,0). Ниморазол: а) 0,5 дважды в день 6 дней, б) Однократно 2,0. В России диспансеризация больных трихомониазом осуществляется на основании приказа МЗ РФ N286 от 07.12.93.

КАНДИДОЗ.

Грибы - являются обычной флорой нижних половых путей женщины. Они присутствуют у 22% женщин без симптомов заболевания, и у 39% с симптомами вульвовагинита. Подсчитано, что 75% женщин в течение жизни будут иметь хотя бы один эпизод грибкового вульвовагинита, а 40-45%- два или более эпизодов. Наиболее часто из половых путей выделяется Candida albicans (81%-95%) и другие виды кандид (Candida globrata). Факторами, предрасполагающими к росту кандид во влагалище, являются глюкозурия, сахарный диабет, беременность, ожирение, лечение антибиотиками, стероидами или иммунодепрессантами. Беременность связана с ростом носительства, повышенной чувствительностью к инфекции и низкой эффективностью лечения. Антибиотики (ампициллин, тетрациклины, цефалоспорины), угнетая нормальную бактериальную флору, способствуют оппортунистической колонизации влагалища грибами. Гормональные контрацептивы с высокими дозами гормонов повышают риск колонизации влагалища грибами, но частота клинических форм инфекции не меняется. Ношение тесно облегающего нижнего белья, повышая температуру и влажность у поверхности тела, способствует развитию грибковых заболеваний.

Половая передача инфекции остаётся под вопросом. Хотя повышение инфицирования полового партнёра (в 4 раза) женщины с грибковой инфекцией и влияние на это частоты половых контактов поддерживают это предположение, но имеются также и веские контраргументы: а) нет прямой связи между грибковой инфекцией и другими ИППП, б) нет различий в частоте заболевания у пациентов с ИППП и без них, в) нет данных о том, что лечение мужчины влияет на течение заболевания у женщины. В настоящее время считается, что лечение полового партнёра женщины с грибковой инфекцией влагалища не является обязательным. Лечение требуется только мужчинам с клиническими проявлениями инфекции: явления баланита с местным зудом и раздражением. Несмотря на широко распространённые мнения, протирание ануса после дефекации в направлении сзади-вперёд, использование гигиенических прокладок, вид ткани, диета, стресс не влияют на частоту грибкового вульвовагинита.

Типичные проявления влагалищного кандидоза: покраснение тканей вульвы и влагалища, шелушение, отёк, экскориации и выступающие над поверхностью эпителия белые или жёлтые, с трудом снимающиеся налёты, отмечены только у 38-60% женщин с положительными результатами культуры C. albicans. Можно подтвердить диагноз, наблюдая мицелий или псевдогифе при прямой микроскопии после обработки препарата 10% КОН, чему часто препятствует наличие клеточного детрита, к тому же метод выявляет не более трети женщин с наличием грибов в половых путях по данным культуры. Несколько лучшие результаты даёт окрашивание препарата по Граму, но около половины женщин с положительной культурой не могут быть выявлены этим методом. Метод культуры выявляет другие виды кандид (C. globrata, C. tropicalis), которые обнаруживаются в 10-23-35% всех случаев грибковой инфекции, труднее поддаются лечению и чаще рецидивируют.

Лечение острых грибковых инфекций приводит к устранению симптомов заболевания и исчезновению грибов из половых путей в 80-90% случаев, но рецидивы инфекции остаются проблемой. Клотримазол имеет одинаковую лечебную эффективность с нистатином, но может применяться более короткими курсами.

Рекомендуемые режимы лечения грибкового вульвовагинита

- Бутоконазол 2% крем 5,0 во влагалище в течение 3 дней
- Клотримазол 1% крем 5,0 во влагалище 7-14 дней
- Клотримазол (или миконазол) 100 мг влагалищные таблетки в течение 7 дней или по 2 таблетки (200 мг) в течение 3 дней
- Клотримазол 500 мг влагалищные таблетки однократно
- Миконазол 2% крем 5,0 во влагалище в течение 7 дней
- Тиоконазол (Вагистат) 6,5% мазь 5,0 во влагалище однократно
- Терконазол (Теразол) 0,4% крем 5,0 во влагалище в течение 7 дней или 0,8% крем в течение 3 дней
- Терконазол 80 мг свечи во влагалище в течение 3 дней
- Кетоконазол через рот 200 мг дважды в день в течение 5 дней или 200 мг три раза в день в течение 3 дней (устранение кишечного резервуара инфекции)
- Флуконазол (дефлюкан) через рот 150 мг однократно или 50 мг 3 дня

Флуконазол не имеет явных преимуществ перед местной терапией при лечении неосложнённых грибковых вульвовагинитов, поэтому рассматривается как препарат резерва для случаев, устойчивых к лечению.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8