Инфекции передающиеся половым путем

Род хламидий составляют три вида. C. psittaci вызывает пситтакоз- заболевание птиц и низших млекопитающих, у человека встречается редко. C. pneumoniae вызывает острые воспалительные заболевания дыхательных путей у человека. C. trachomatis имеет 15 серотипов. Три из них (L1, L2, L3) вызывают венерическую лимфогранулёму (ВЛГ), серотипы А, В, Ва и С являются причиной трахомы, остальные серотипы вызывают воспалительные заболевания половых путей и перинатальные инфекции.

От всех других микроорганизмов хламидии отличаются совершенно особым жизненным циклом, который начинается с инфицирования чувствительных клеток хозяина посредством специфичного для хламидий процесса фагоцитоза. Первая ступень инфекционного процесса- прикрепление метаболически неактивного, но инфекционного элементарного тельца (ЭТ) к клетке хозяина. Обычно это нереснитчатый цилиндрический или кубический эпителий (конъюнктива, уретра, эндоцервикс, эндометрий, маточные трубы). После прикрепления следует фагоцитоз ЭТ им же и индуцируемый. Внутри клетки ЭТ существует в цитоплазматической вакуоли - фагосоме, где хламидии остаются весь цикл роста, а поверхностные антигены микроба ингибируют распад и лизис фагосомы. Возможно, это одна из причин хронизации инфекции. Далее ЭТ преобразуется в сетчатое тельце (СТ), уже метаболически активное и способное к делению. СТ неинфекционно и не может выжить вне клетки. СТ делятся 8-24 часа, конденсируются и превращаются в новые ЭТ. Через 48-72 часа клетка разрушается и ЭТ выделяются во внешнюю среду. Этим начинается новый цикл размножения хламидии, который длится около 48 часов.

Хламидия напоминает вирус тем, что является полностью внутриклеточной бактерией: зависит от питательных веществ и энергии клетки-хозяина, не синтезирует АТФ, являясь энергетическим паразитом. Но, как и все бактерии, содержит ДНК и РНК, размножается делением, имеет твердую оболочку наподобие грамотрицательных бактерий, которая содержит сходный липополисахарид.

Эпидемиология. Путь передачи инфекции в основном половой. Передача более трудна, чем у гонококка. Подсчитано, что риск заражения женщины от инфицированного партнёра составляет около 40-45% при хламидийной, и около 80% при гонококковой инфекции. В 1/2-1/3 случаев хламидии являются причиной негонококкового уретрита у мужчин, и примерно в половине случаев- синдрома Рейтера. Весьма часта смешанная, хламидийно-гонококковая инфекция: при наличии гонореи хламидии обнаружены у 30-50% женщин и 20-40% мужчин. В женских половых путях наиболее часто поражается шейка матки (эндоцервикс). Заболевание не имеет специфических симптомов, многие случаи клинически не проявляются. Слизисто-гнойный цервицит (является аналогом негонококкового уретрита у мужчин) повышает риск ОВЗМТ, является резервуаром половой передачи и неонатальной инфекции.

Многие сексуально активные женщины в течение жизни имели эпизоды хламидийной инфекции. Антитела к хламидиям обнаружены у 20-40% женского населения. Большинство из этих женщин на момент обследования инфекции не имеют. Частота сероконверсии нарастает к 30 годам, далее роста не наблюдается. Из шейки матки хламидии выделяются у 3-5% женщин. Важен характер обследуемого контингента: хламидии выделяются в 15-33% у пациентов клиник венерических болезней, в 29-68% у партнёров мужчин с негонококковым уретритом, в 67-74% при доказанном хламидийном уретрите партнёра, в 28-63% у женщин со слизисто-гнойным цервицитом.

Факторы риска хламидийной инфекции: эндоцервикоз, молодой возраст, низкий социально-экономический статус, количество половых партнёров, прием ОК (с высоким содержанием эстрогена-50мкг). Любые ИППП повышают риск хламидиоза. У беременных факторами риска являются: беременность вне брака, возраст менее 20 лет, другие ИППП, поздняя явка, уретрит у полового партнёра, слизисто-гнойный цервицит, пиурия при отсутствии бактерий в моче.

Клинические проявления. Инфекционные заболевания половых путей женщин, вызванные хламидиями, напоминают проявления гонореи. Но хламидийная инфекция в 5 раз чаще бывает бессимптомной, инфицированные лица сохраняют микроорганизм длительное время, инкубационный период при заражении C. trachomatis (6-14 дней) значительно дольше, чем при заражении N. gonorrhoeae. Поэтому среди населения существует большой резервуар инфекции, повышающий риск восходящей инфекции, угрожающей репродуктивному здоровью женщин.

Эндоцервицит. Шейка матки-часть половых органов, наиболее часто поражаемая хламидиями, которые являются специфическими паразитами цилиндрического (кубического) эпителия, поражая переходную зону и эндоцервикс. Эктоцервициты и вагиниты не связаны с хламидийной инфекцией.

Две трети женщин с хламидийной инфекцией шейки не имеют симптомов заболевания. Пораженная шейка может выглядеть нормальной или отёчной, с гипертрофической эрозией и гнойно-слизистыми выделениями из канала. Часто наблюдается картина "фолликулярного" цервицита. Признаком хламидийного цервицита является наличие при иммерсионной микроскопии 10 и более полиморфоядерных лейкоцитов в поле зрения в мазке шеечной слизи, окрашенной по Граму. Дисплазия эпителия шейки матки чаще встречается у лиц с хламидийной инфекцией.

Острый уретральный синдром характеризуется дизурией, частым мочеиспусканием, пиурией при отсутствии бактериурии (число микроорганизмов менее 100 тыс./мл). Предполагают, что в 25-50% случаев причиной синдрома может быть C. trachomatis. Это наиболее вероятно у женщин, принимающих ОК, при симптомах инфекции у полового партнёра и длительном существовании симптомов заболевания (до 14 дней) и отсутствии анамнеза повторных инфекций мочевыводящих путей. У женщин с острым циститом или бактериурией симптомы длятся около 4 дней и имеется анамнез инфекций мочевыводящих путей. У лиц с указанным синдромом антибактериальная терапия неэффективна.

Эндометрит. У 50% пациентов со слизисто-гнойным цервицитом имеются гистологические признаки эндометрита: плазматические клетки и инфильтрация ПМЯ лейкоцитами, что сопровождается обнаружением C. trachomatis культуральным и гистоиммунологическим методами. У всех пациентов с хламидийным сальпингитом обнаружены гистологические признаки эндометрита. Субклинический, персистирующий хламидийный эндометрит может сохранятся у пациентов, получавших антибактериальную терапию по поводу ОВЗМТ, являясь важным резервуаром хламидийной инфекции, промежуточной ступенью её распространения из шейки и влагалища в маточные трубы. Сопутствующий эндометрит, вероятно, является причиной маточных кровотечений, часто сопровождающих ОВЗМТ.

Острый сальпингит является самым серьёзным осложнением хламидиальной инфекции. При исследовании эпителия шейки матки и маточных труб, при проведении серологических проб связь сальпингита с C. trachomatis выявлена 30-50-67%. В настоящее время считается, что не менее чем у 20-40% пациентов с ОВЗМТ их причиной является хламидийная инфекция. По некоторым данным клинически явные случаи хламидийной инфекции составляют менее 50%, в остальных случаях заболевание протекает атипично, при отсутствии анамнеза, но с морфологическими изменениями, регистрируемыми при лапароскопии (гидросальпинкс).

Синдром Фитц-Хью-Куртиса (1930-1934гг.) - острый перигепатит, приводящий к массивному спаечному процессу между передней поверхностью печени и брюшиной диафрагмы, что вызывает боли в правом верхнем квадранте живота, часто принимаемые за признаки острого холецистита. Синдром считается следствием острого сальпингита гонорейной этиологии. В последние годы опыты на приматах и серологические исследования доказывают этиологическую связь синдрома с хламидийной инфекцией.

Беременность и новорожденные. C. trachomatis выделяется из шейки матки у 5% беременных (2-37%). У 60-70% новорожденных, рожденных этими женщинами, имеются серологические признаки хламидийной инфекции. Примерно у 30% (20-50%) новорожденных в первые 2 недели развивается конъюнктивит, а у 10-20% новорожденных в пределах 3-4 месяцев жизни- пневмония. Кесарево сечение, произведённое при целых плодных оболочках, может предотвратить заражение новорожденного хламидиями. Размеры проблемы инфицирования новорожденных определяются распространённостью хламидийной инфекции в шейке матки.

Конъюнктивит новорожденных, вызываемый хламидиями, был впервые описан в 1910 офтальмологами, которые высказали предположение о наличии специфического инфекционного агента в половых путях матери. Заболевание начинается в первые 5-14 дней после родов, наиболее часто- в первый месяц жизни. В большинстве случаев заболевание даже без лечения разрешается самостоятельно, в первые месяцы жизни. При длительном течении возможно образование паннуса, рубцов конъюнктивы. При раннем лечении К., как правило, заканчивается без последствий. Диагностика основана на окрашивании соскоба конъюнктивы по Гимзе (типичные инклюзионные тельца), культуральном методе, определении антигена хламидий (моноклональные флюоресцирующие антитела, ELISA). Серологическая диагностика не используется ввиду наличия у новорожденного антител к хламидиям, полученных от матери.

Профилактика гонобленореи нитратом серебра и сульфацилом натрия неэффективна в предупреждении хламидийной инфекции. Методом профилактики как гонорейной, так и хламидийной инфекции является применение глазных мазей, содержащих эритромицин или тетрациклин. Другим направлением профилактики заболеваний новорожденных является выявление и лечение беременных, инфицированных хламидиями.

Пневмония. До 1975 г. роль хламидий в этиологии пневмоний новорожденных не признавалась. Почти все случаи регистрируются в первые 8 недель жизни, при этом наличие предыдущего конъюнктивита не является обязательным (встречается в 50%). Заболевание начинается с симптомов со стороны верхних дыхательных путей, часто без повышения температуры тела. Отмечается заложенность носа (без выделений), в половине случаев - выбухание барабанной перепонки. Симптомы со стороны нижних дыхательных путей проявляются в виде тахипноэ, кашля типа "стаккато", возможны приступы апноэ. Характерны крепитирующие хрипы на вдохе, хрипы на выдохе- редкость. На рентгенограмме лёгких регистрируется их расширение (вздутие) и двусторонние симметричные интерстициальные инфильтраты. В анализе крови: количество лейкоцитов в норме, количество эозинофилов-повышено. КОС крови у многих детей указывает на умеренную гипоксию. В плазме крови повышены титры специфических Ig G и Ig M.

Диагноз подтверждается высоким титром Ig M (более 1:32), а также культуральным методом, который является основным. Методы, направленные на определение антигена хламидий, обладают низкой чувствительностью и специфичностью. Лечение: эритромицин per os в дозе 50 мг/кг/сутки, разделённой на 4 приёма, в течение 10-14 дней. Эффективность лечения составляет 80%, возможно проведение повторного курса. Хламидийная инфекция у беременных. Значительное количество исследований, проведённых в 1980-1990 гг., не подтвердили связь хламидийной инфекции эндоцервикса и послеродовых заболеваний. Эндометрит после аборта развивается у 10-35% женщин с хламидийным цервицитом. Учитывая эти данные, следует рассмотреть целесообразность обследования на наличие хламидий в шейке матки женщин, планирующих прерывание беременности, с последующей профилактикой ОВЗМТ тетрациклином во время операции аборта.

Выкидыши и мертворождения: несмотря на отдельные сообщения, большинство исследований отрицают связь этих осложнений беременности с хламидийной инфекцией.

Недонашивание, низкая масса при рождении, преждевременное излитие вод. Сведения о связи этих осложнений беременности с хламидийной инфекцией у беременных противоречивы: несмотря на отдельные сообщения, большинство исследователей в разных странах мира эту связь не подтверждают.

Диагностика. Кроме клинической картины заболевания возможно исследование соскоба клеточного материала эндоцервикса и уретры (слизь и гной необходимо удалить тампоном): окрашивание по Граму с подсчётом полиморфонуклеаров под большим увеличением (более 30 в поле зрения).

Цитологический метод основанный на выявлении специфических внутриклеточных "включений" в клеточном материале соскобов с эпителиальных покровов, окрашенных по Папаниколау, применяется редко, т.к. очень неточен (чувствительность 20%). Его можно рекомендовать только для диагностики инклюзионных конъюнктивитов у новорожденных.

Данные серологического исследования по существу бесполезны: ввиду наличия антител к хламидиям у сексуально активного населения (до 40%) диагностика неконкретна, а положительные данные одного исследования свидетельствуют лишь о перенесенной в прошлом инфекции. Случай "свежей" инфекции подтверждают титры Ig M, или подъём специфического Ig G в 4 раза. Титры специфических антител не дают возможности судить о клинической форме, локализации или течении инфекции. В то же время, отсутствие антител к хламидиям исключает наличие инфекции, а серологические тесты могут применяться как метод скрининга в группах населения с низкой частотой хламидийной инфекции. При положительных тестах необходимо подтверждение наличия инфицирования выявлением специфического антигена, культуральным методом. Возможно и эмпирическое лечение, что, однако, не рекомендуется ввиду широкого распространения C. pneumoniae, серологически не отличимой от C. trachomatis.

Культуральный метод является стандартом. При необходимости транспортировки применяется специальная среда (сукрозосульфат), содержащая антибиотики: гентамицин, ванкомицин, нистатин. Среда с пробой сохраняется охлаждённой (на льду), инокуляцию в среду культивирования следует провести в пределах суток, иначе пробу следует заморозить при 70 С0. Культура клеток (МакКоя) с пробой выдерживается 24-72 часа, затем проводится окрашивание (йодом, по Гимзе, мечеными флуоресцином моноклональные антитела) и микроскопия. Чувствительность метода достигает 70-80%, при повторном пассаже через среду культивирования можно выявить ещё 10-20% случаев инфицирования.

Обнаружение специфического антигена является более быстрым и дешёвым методом диагностики хламидиоза. В настоящее время существуют два доступных метода определения антигена хламидий. Во-первых, прямое окрашивание флуоресцирующими моноклональными антителами элементарных телец в мазках с чувствительностью более 90% и специфичностью около 95% (в сравнении с методом культуры). Во-вторых, метод ELISA с чувствительностью и специфичностью соответственно 90% и 90%. Ложно- положительные результаты обоих методов составляют 2-3%. При обследовании групп населения с низкой частотой хламидийной инфекции (2-3%) положительная прогностическая ценность метода (совпадение результата теста с наличием заболевания), несмотря на высокую Ч. и Сп., составляет около 50%. Иными словами, положительный результат теста оказывается правильным лишь в половине случаев.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет увеличивать число специфических участков ДНК в 100 000 и более раз, делая их доступными для идентификации. Метод является лучшим по точности для диагностики хламидиоза среди групп населения с низким уровнем инфицирования, а его Ч., Сп., Пц приближаются к 100%.

Обследование на наличие инфицирования хламидиями показано всем женщинам, живущим половой жизнью, что, к сожалению, пока недостижимо. Реально в обследовании на хламидиоз половых путей нуждаются женщины с высокой вероятностью инфекции: слизисто-гнойный цервицит, эндометрит, ОВЗМТ, уретрит (или уретрит у полового партнёра). При обследовании групп населения с низкой частотой инфицирования следует использовать культуральный метод или ПЦР. При высокой частоте инфицирования (более 8%) возможно применение методов прямого окрашивания флуоресцирующими антителами или ELISA.

Лечение. Первым шагом профилактики заболевания является осуществление программы скрининга на инфицированность хламидией половых путей женщин, которая является очагом для вертикальной и горизонтальной передачи инфекции, существенно повышает риск нарушения процессов репродукции и заболеваний новорожденного, причём, в первую очередь внимания заслуживают беременные.

Существуют три основных направления в борьбе с инфекцией:
1. Меры, направленные на уменьшение резервуара инфекции: а) широкое использование тетрациклина в лечении гонореи устранит существующую одновременно хламидийную инфекцию, б) Лечение в случае негонококкового уретрита обоих партнёров тетрациклином или эритромицином, в) такой же подход к лечению слизисто-гнойного цервицита.

2. Предупреждение перинатальной инфекции: замена нитрата серебра и сульфацила натрия, применяемыми для профилактики гонобленореи на глазные мази, содержащие эритромицин или тетрациклин, активные в отношении хламидий.

> Следует отметить, что данный подход не устраняет опасности респираторной инфекции у новорожденных, и значительно уступает по эффективности мерам, направленным на устранение инфекции в половых путях женщин.

3. Предупреждение контакта новорожденного с инфекцией в процессе родов: выявление и лечение беременных с инфицированным эндоцервиксом. Обследование всех беременных дорогостоящее мероприятие и при частоте инфицирования в популяции менее 5% более выгодно с (экономической точки зрения) обследование и лечение новорожденных. При частоте инфекции более 6% становится экономически выгодным обследование и лечение беременных. Лечение беременных в 37 недель эритромицином в течение 1 недели снижает уровень инфицирования новорожденного с 50% до 7%. Лечение амоксициллином устраняет инфекцию у 98% беременных, а 95% новорожденных остаются здоровыми. Возможно применение клиндамицина с уровнем эффективности 92,7%.

Рекомендуемый режим лечения вне беременности
* Доксициклин per os 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (контроля излеченности не требуется)
* Азитромицин (суммамед) per os одна доза 1, 0 грамм (контроля излеченности не требуется)

Другие режимы:
* Офлоксацин per os 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней (контроль излеченности через 3 недели).
* Ципрофлоксацин неэффективен.
* Эритромицин per os 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней (контроль излеченности через 3 недели)
* Ампициллин per os 2,0 в сутки в течение 10 дней (контроль излеченности).